65岁以上老年人健康体检表
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
老年人健康管理服务项目健康体检表
□
心 脏 心率
次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐
□
杂音：1 无 2 有
□
腹 部 压痛：1 无 2 有
□
包块：1 无 2 有
□
查
肝大：1 无 2 有
□
体
脾大：1 无 2 有
□
移动性浊音：1 无 2 有
□
下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
□
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失
6 其他
□/□/□/□/□
1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭
6 心前区疼痛 7 其他
□/□/□/□/□
1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他
□/□/□
1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他
□/□/□
住院治疗 情况
□
其他
血常规* 尿常规* 空腹血糖*
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL
□
肛门指诊 1 未及异常 2 触痛 3 包块
4 前列腺异常 5 其他
□
乳 腺 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI ）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
2-体检表填写简要说明(仅供参考)
体检表
√姓名：xxx
危险因素控制：
1.生活方式：
选择吸烟、饮酒，对应要指导戒烟、限酒；
运动：选择偶尔、不锻炼的要指导锻炼
饮食习惯选择荤食为主、嗜油、嗜盐、嗜糖，对应要指导饮食
体质指数24-＜28评价为超重，≥28评价为肥胖，要对应指导饮食、锻炼，应制定超重肥胖者的减重目标值，是指“根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值”，填写时，不是减少 x公斤，而是减到 xx 公斤，不是理想体重而是与居民协商可以实现的体重；
男≥90cm（2.7尺）女≥85cm（2.6尺）评价为中心型肥
3.每年1次体检表对应辅助化验报告要按体检表项目顺序
黏贴，最好单独贴在化验黏贴单上。
4.心电图机出报告时间、性别要调整好，心电单上要签居民名字性别年龄。
5.腹部B超需要出正规带截图的报告单。
65岁以上老年人健康体检表
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
健康
评价
1体检无异常2有异常
异常1异常2
异常3异常4
平均支开始吸烟年龄岁Fra bibliotek戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
健康体检表
姓名：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
65岁老年人健康体检表
乙型肝炎表面抗 1阴性 原* 肝功能*
血清谷丙转氨酶 辅 助 检 查 白蛋白 结合胆红素 肾功能* 血脂* 血清肌酐 血钾浓度 总胆固醇
血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇 胸部X线片* B超* 宫颈涂片* 其他* 平和质 气虚质 中 医 体 质 辨 识 * 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 现 存 主 要 健 康 问 题 肾脏疾病 心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 神经系统疾病 其他系统疾病 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 6其他 2基本是 3基本是 4基本是 5基本是 6基本是 7基本是 8基本是 9基本是 10基本是 1正常 1正常 1正常 2异常 2异常 2异常
1听见 2听不清或者无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常 2异常 1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 1正常 2黄染 3充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 呼吸音：1正常 2异常 罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 6心前区疼痛 7其他 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 1未发现 2 有 1未发现 2 有 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
入/出院日期 住 院 治 疗 情 况 住院史
原因
医疗机构名称
病案号
建/撤床日期 家庭病床史
原因
医疗机构名称
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其 它6分钟步行距离米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶） 以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg （片） 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次 药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
健康体检表(范本)【范本模板】
健康体检表姓名: 编号：□□-□□□□□□注:1.未标注符号的项目为所有人群必填（查)项目；2。
＊为有条件的地区可选择开展项目；3。
＊△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. *＊如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目:1。
编号共8位，前两位为居委会(行政村）编码,中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2。
症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3。
一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数（BMI）的数值.认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查.情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述.耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况.外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
老年群体身体状况检测表(附评分)
老年群体身体状况检测表(附评分)
背景
老年人的身体状况对于他们的健康和生活质量至关重要。
为了评估老年群体的身体健康状况，我们设计了以下身体状况检测表。
该检测表旨在提供一个简单的评估工具，帮助医生和护理人员了解老年人的整体健康状况和存在的风险因素。
身体状况检测表
评分说明
- 分数越高表示老年人的身体状况越好。
- 每个项目的评分范围为0-5，其中0表示最差，5表示最好。
- 医生或护理人员可以根据老年人的具体情况，对每个项目进行评分，然后求总分以评估其身体状况。
注意事项
- 该检测表仅供参考，不能作为诊断或治疗依据。
- 评分结果仅为身体状况的一个指标，不完整反映老年人的整体健康状况。
- 建议在使用该检测表进行评估之前，医生或护理人员应与老年人进行详细的访谈和身体检查，以获取更准确的信息。
---
以上是老年群体身体状况检测表(附评分)的文档内容。
该检测表旨在提供一个简单的评估工具，帮助医生和护理人员了解老年人的身体状况和存在的风险因素。
请根据具体情况使用该检测表，并将评分结果视为参考。
65岁以上老年人健康体检表1
正常□存在问题□
肾功
正常□存在问题□
心电图
心脏供血不足：□无□有心律不齐：□无□有其他：
腹部B超
肝脏：□正常□异常□胆囊：□正常□异常胰脏：□正常□异常
脾脏：□正常□异常□肾脏：□正常□异常其他：
中医体质辨识
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
1.平和质□2.阳虚质□3.阴虚质□4.气虚质□5.特禀质□
6.痰湿质□7.湿热质□8.气郁质□9.血瘀质□其他：
18.
健
康
评ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
价
□体检无异常□有异常
1.2.3.4.
5..6.
异常4
健康指导意见
1
低盐、低脂、低糖饮食
2
锻炼身体、控制体重
3
4
起凤镇村卫生室联系人：电话：
国家基本公共卫生服务项目
年度
65周岁以上老年人健康查体信息反馈表
姓名：性别：年龄：
体检日期：
责任医生：
一般状况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸
次/分钟
血压
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
视力
左眼右眼
肺
正常□存在问题□
心脏
正常□存在问题□
腹部
正常□存在问题□
辅助检查
空腹血糖
____________mmol/L（正常3.89-6.11）
65岁以上老年人健康体检表
65岁以上老年人健康体检表表265岁以上老年人健康体检表姓名: 性别: 年龄: 联系方式:详细地址:体检日期年月日身份证号内容检查项目既往病史脉率次/分钟呼吸频率次/分钟左侧 / mmHg 血压右侧 / mmHg 一身高 cm 体重kg 般腰围 cm 体质指数状臀围 cm 腰臀围比值况认知功能初筛: 1正常2异常 ?情感状态初筛: 1正常 2异常 ?医师签名口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 ?口腔齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) ?咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 ?听力 1听见 2听不清或无法听见 ?运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ?皮肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 ?巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 ? 查淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝4其他 ?桶状胸:1否 2是 ?肺呼吸音:1正常 2异常 ?体罗音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 ?心率次/分钟心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 ? 心脏杂音:1无 2有 ?压痛:1无 2有 ?包块:1无 2有 ?肝大:1无 2有 ? 腹部脾大:1无 2有 ?移动性浊音:1无 2有 ?下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 ? 查足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 ?体医师签名空腹血糖 _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 血常规其他____________________________________尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 尿常规其他____________________________________ 实验肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 室检肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L 查乙型肝炎 1阴性 2阳性 ? 表面抗原医师签名胸部X线片医师签名: 辅助心电图检医师签名: 查B 超医师签名:检查结果:检查医学指导: 提示主检医师签名:。
65岁及以上老年人健康体检实施方案、通知单、体检表
XX院65岁以上老年人免费健康体检实施方案为进一步完善我镇卫生服务功能，更好的满足我镇65 岁以上居民日益增长的健康要求，提高我镇老年人健康水平，根据《陕西省农村基本公共卫生服务规范（老年人健康管理服务规范）》，结合我镇居民现状，对我镇65岁以上老年人免费健康体检工作特制定如下方案：一、指导思想和工作原则坚持以科学发展观为指导，围绕推进农民健康工程，落实基本公共卫生服务项目和“健康服务进万家”工作，贯彻预防为主的工作方针，有效预防疾病，控减疾病风险，提高群众健康保健水平。
65岁以上老年人免费健康体检工作必须坚持以下三条原则：（一）是与宣传工作相结合。
要边宣传、边体检，进一步增强广大群众对农民健康工程、“健康服务进万家”活动、基本公共卫生服务项目的认同意识。
（二）是与农村卫生服务相结合。
要通过健康体检，建立、完善居民健康档案。
（三）是与疾病筛查工作相结合。
做到边体检、边筛查、边诊治，引导广大群众树立“有病早治、无病要防”的健康理念，不断提高广大群众的健康水平。
二、体检对象2013年年满65周岁的居民。
三、免费体检项目：身高、体重、血压、心肺听诊、B超、心电图、血脂血糖、血常规。
四、工作步骤全镇65岁及以上老年人每年一次免费健康体检，健康体检场地安排在北极镇各村卫生室，村医负责通知本村的应体检的老年人，我院由办公室抽调一名人员带队负责健康体检、统计。
并成立领导小组，抽调精干人员，组建体检班子，统一到各村下发通知，并在相关会议上对健康体检工作提出具体要求。
各村要利用广播、板报、标语、告知书等多种形式进行广泛宣传。
要做好65岁以上老年人的登记造册工作,并根据体检工作量采购试剂，校正医疗设备，制定工作流程，组织好人员培训。
各村所要按照制定的工作计划和流程，集中力量，精心组织，既要维持正常的工作秩序，又要保证体检工作的正常开展，切实搞好健康体检。
五、保障措施第一，强化组织领导。
各有关单位要重视老年人健康体检工作，建立组织，落实人员，分工明确，责任到人，制定详细周密的工作方案，村委会负责将应体检对象集中组织到指定地点、时间参加体检，体检单位对参加体检人员组织业务培训，严格按照流程和规范操作，保证体检质量，确保健康体检工作安全有序开展。
老年人体检表填写规范及录入
用法
用量
用药时间
服药依从性 1规律 2间断 3不服药
西药填写化学名称，中药填写药品名“；称 规或 律中 ”为药按汤医剂嘱名服称药
“间断”为未按医嘱服
药，频次或数量不足
；
“不服药”即为医生开
了处方，但患者未使
接种日期
接种用机构 此药。
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
老年人中医药健康管理服务记录表
注意： 已确诊 的高血 压、糖 尿病和 重精患 者需填 写在其 他系统 一栏
康
血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 .
问
1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
题
眼部疾病
5其他
.
□/□/□ □/□/□
神最经系近统1疾年病内的1未发现 2有
.
□
其住他系院统治疾疗病 情况1未发现 2有
阴道*
妇科
宫颈*
宫体*
附件*
1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常
.□
□/□/□/□
.
□
.
□
.
□
.
□
.
□
□ □ □ □ □
□
其 他*
（下接续表） 唐河县疾病预防控制中心
1满 民意建立2基健本康满档 意 案3时 说不 不清作楚为免4不费太检 满意 查项5不满意 目 ，做了中医体质辨识的老年人须填
mmHg 。一般大于 60 mmHg ，称为□ 脉
老年人生活自 理能力自我评
老年群体身体状况检测表(附评分)
老年群体身体状况检测表(附评分)老年群体身体状况检测表（附评分）为了更好地关注和评估老年人的身体状况，我们特制定此检测表。
本表通过评估老年人的基本生活能力、生理功能、心理健康等方面，对其身体状况进行综合评价。
评分越高，代表身体状况越好。
一、基本信息1. 姓名：_______2. 年龄：_______3. 性别：_______4. 联系方式：_______5. 居住地址：_______二、生活能力评估1. 饮食：- 自主进食：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 营养状况：良好（）一般（）差（）2. 个人卫生：- 自主清洁：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 卫生状况：良好（）一般（）差（）3. 穿着：- 自主穿脱：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 穿着状况：整齐（）一般（）凌乱（）4. 居住环境：- 自主打理：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 环境状况：整洁（）一般（）脏乱（）三、生理功能评估1. 运动功能：- 自主行走：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 行走状况：稳健（）缓慢（）跌倒（）2. 感官功能：- 视力：良好（）一般（）模糊（）- 听力：良好（）一般（）较差（）3. 排泄功能：- 自主控制：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 排泄状况：正常（）一般（）异常（）四、心理健康评估1. 情绪状态：- 愉悦（）一般（）焦虑（）- 抑郁（）严重（）2. 社交能力：- 与家人沟通：良好（）一般（）较差（）- 与朋友互动：良好（）一般（）较少（）3. 认知功能：- 记忆力：良好（）一般（）较差（）- 注意力：良好（）一般（）较差（）- 判断力：良好（）一般（）较差（）五、综合评分根据以上评估结果，对老年群体的身体状况进行综合评分。
评分标准如下：- 90-100分：身体状况优秀- 80-89分：身体状况良好- 70-79分：身体状况一般- 60-69分：身体状况较差- 60分以下：身体状况极差综合评分：_______分注：本评估表仅供参考，具体健康状况以专业医生诊断为准。
老年人健康体检表
1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□□□□
下次体检时间
体检医生签名
心脏
心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐□
杂音：1无2有□
肺部
桶状胸：1否2是□
呼吸音：1正常2异常□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□
腹部
压痛：1无2有□
包块：1无2有□
肝大：1无2有□
脾大：1无2有□
移动性浊音：1无2有□
辅助检查
血常规
血红蛋白g/L白细胞g/L血小板g/L
其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
65岁以上老年人健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24其他□/□/□/□/□
一般情况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧/mmHg
右侧/ mmHg
身高㎝
体重㎏
腰围㎝
脏器功能
口腔
口唇：齿
听力
1听见2听不清或无法听见□
运动能力
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□
查体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
其他
肝功能
血清谷草转氨酶U/L血清谷丙转氨酶U/L
总胆红素umol/L
肾功能
血清肌酐umol/L血尿素氮mmol/L
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
评分
0
1
■
3
10
(5)活动：站立、室内
独立完成
借助较小的
借助较大的外
卧床不起，
行走、上下楼梯、户外
所有活动
外力或辅助
力才能完成站
活动完全雷
活动
装置能完成
立、行走，不
要帮助
站立、行走、
能上下楼梯
上下楼梯等
心脏
心率次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐 口
杂音：1无2有口
腹部
压痛：1无2言□
包块：1无2有□
肝大：1无2有口
脾大：1无2有口
移动性浊音：1无2有口
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触尺左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 口
肛门指诊*
1未仪异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
体温
°C
豉卒
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态 自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意_
老年人生活自 理能力自我评佶
*
1可自理（0〜3分）2轻度依赖（4〜8分）
3中度依赖（9〜18分）4不能自理（P19分）
健康体检表
姓名：编号□□□・□□□□□
体检日期年月日
责任医生
内容
检査项目
症 状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸圉碓10多饮 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
状 况
6心前区疼痛7其他□/□/□/□/口
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/口
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他匚口 口
神经系统疾病
1未发现2有□
其他系统疾病
1未发现2有口
住院洽疗 情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构若称
病案号
/
/
家庭 病床史
逹/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药 情况
药物名称
用法
用昼
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2345来自6非免疫 规划预防
接种史
君称
接种日期
接种机构
1
2
3
康价 健评
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面利断评分汇总后，0〜3分者 为可自理；4〜8分者为轻度依赖；9〜18分者为中度依赖；珂9分者为不能自理。
mmol/L或mg/dL
心、电图*
1正常2异常口
尿徹長白蛋白*
mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性口
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎 表面抗原水
1阴性2阳性口
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U儿
白蛋白g/L总胆红素pmol/L
结台胆红素pmol/L
肾功能*
血清肌酹pmol/L血尿素氮mm<)l/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血 脂*
总胆固醇mmol/L甘油=酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清简密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部、线片*
1正常2异常口
B超*
1正常2异常口
宫颈涂片*
1正常2异常口
其他*
中医体质 辨识*
平和质
1是2基本是口
气虚质
1是2倾向是□
阳虚质
1是2倾向是□
阴虚质
1是2倾向是□
痰湿质
1是2倾向是口
听力
1听见2听不清或无法听见口
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口
査 体
眼底*
1正常2异常□
皮，肤
1正常2潮红3苍白4发组5黄染6色素沉着7其—
他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他口
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他口
肺
桶状胸：1否2是二
呼吸音：1正常2异常口
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他口
能完成部分梳
洗活动
完全零要帮
助
评分
0
1
3
7
(3)穿衣：穿衣裤、袜 于、鞋于等活动
独立完成
需要协助，在
适当的时间内
完成部分穿衣
完全需要帮
助
评分
0
0
3
5
(4)如厕:小便、大便
不需协
偶尔失禁，但
经常失禁，在
完全失禁，
等活动及自控
助，可自 控
墓本上能如 厕或使用便 具
很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具
完全雲要帮
乳腺十
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常 2异常□
阴道
1未见异常 2异常口
宫颈
1未见异常 2异常口
宫体
1未见异常 2异常□
附件
1未见异常 2异常口
其他*
辅 助 检
査
血常规*
血红蛋白g/L白细胞X10VL血小板X
"儿
其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿、潜
其他
空腹血糖*
老年人 认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态榆査，总分
老年人 情感状态*
1粗筛阴性口
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检査，总分
生 活 方 式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/口
吸烟情况
湿热质
1是2倾向是口
血瘀质
1是2倾向是□
气郁质
1是2倾向是口
特秉质
1是2倾向是口
现存主要 傩康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3胞出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发
6 其他□/□/□/□/口
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6 其他□/□/□/□/口
，L'脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重津5充血性心力界
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟口
日吸烟昱
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天口
日饮酒長
平均两
是否戒酒
1未戒酒2巳戒酒，戒酒年龄：岁口
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒1是2否□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/口
职业病危害因素 接触史
1无2有（工种从业时间 年）
评估事顶、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依翰
中度依赖
不能自理
判断
评分
(1)进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动
独立完成
需要协助，如 切碎、搅拌食 物等
完全零要帮
助
评分
0
0
5
(2)梳洗：梳头、洗脸、
刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独b地洗 头、梳头、洗 脸、刷牙、剃 须等；洗澡雷 要协助
在协助下和适 当的时间内，
毒物种类粉尘防护措施1无2有二
放射物质防护措施1无2有一
物理因素防护措施1无2有一
化学物质防护措施1无2有一
其他防护措施1无2有口
脏 器 功 能
口 腔
口居1红润2苍白3发组4轶裂5疱疹口
齿列1正常2缺齿-+-3精齿—H4义齿（假牙）T—□
咽部1无充血2充;血3淋已滤泡増生口
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）