广东省最新病历书写规范共35页
教你如何书写正规病历
单项否决内容
➢ 缺入院记录(实习)医师代写视为缺入院记录 ➢ 未在患者入院24小时内完成入院记录
➢ *缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊 断依据及鉴别诊断)与诊疗计划病程部分：
➢ 未在患者入院8小时内完成首次病程记录 ➢ 患者入院48小时内无上级医师首次查房记录（主治医
现术前要有手术者、麻醉师查看病人的记 录；术前一天病程记录；术前小结；中 等以上的手术要有术前讨论
❖ 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下 由第一助手书写时，应有手术者签名，应
于术后24小时内完成 ❖ 术后需连续记录3天病程记录，此间， 要
有手术者或主治医师查房记录
现在学习的是第18页，共35页
日常病程记录
➢ 病情变化情况(症状\体征变化)
➢ 重要辅助检查结果的记录\分析及临床意义
➢ 上级医师查房意见\会诊意见\各级医师分析讨论意见
➢ 所采取的诊疗措施及效果,出现的不良反应
➢
重要医嘱更改及理由
➢ 向患者及亲属告知的重要事项（病情及预后、治 疗方案交待）
➢ 各种诊疗操作
➢ 中等以上手术无术前讨论记录
➢ 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
现在学习的是第35页，共35页
➢ 原则上不能用诊断或辅助检查结果代替症状
➢ 简明扼要，一般不超过20个字
现在学习的是第4页，共35页
现病史
按症状（或体征）发生的时间顺序书写，围绕 重点并求 得系统，内容包括：
发病情况 主要症状、体征的特点和演变情况； 伴随症状
发病以来的诊治情况
与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
一般情况 与目前疾病直接有关的病史 尚需给予治疗的其他疾病情况
广东省病历书写规范(征求意见稿)
第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。
药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。
度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。
六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名（一张病历不超过3处涂改），并注明修改时间。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。
具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。
广东省病历书写规范
广东省病历书写规范广东省病历书写规范《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项）1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）；2、病案首页出院诊断未填写；3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名；4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征；5、入院记录缺必要的专科或重点检查；6、抢救病历无抢救记录；7、无转出、转入记录；8、缺有创操作记录；9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）；13、缺手术安全核查表；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、有明显涂改；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺麻醉同意书或有效签名；19、缺输血同意书或有效签名；20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。
二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项）1、入院记录主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单；3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）；5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。
三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。
《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。
提高病历书写质量，促进规范化管理医疗纠纷的上升趋势规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用增强了医疗单位在执行过程的可操作性。
病历书写的基本要求病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。
广东省病历书写规范
广东省病历书写规范《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项）1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）；2、病案首页出院诊断未填写；3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名；4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征；5、入院记录缺必要的专科或重点检查；6、抢救病历无抢救记录；7、无转出、转入记录；8、缺有创操作记录；9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）；13、缺手术安全核查表；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、有明显涂改；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺麻醉同意书或有效签名；19、缺输血同意书或有效签名；20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。
二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项）1、入院记录主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单；3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）；5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。
三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。
《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。
?提高病历书写质量，促进规范化管理?医疗纠纷的上升趋势?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据?《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。
病历书写的基本要求?病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。
广东省病历书写规范
14.1医疗机构应将病历书写纳入医学教育体系，通过临床教学提升医学生的病历书写能力。
14.2医学教育中应强调病历书写的重要性，培养医务人员严谨的工作态度和良好的职业素养。
14.3医疗机构应组织病历书写竞赛、研讨会等活动，激发医务人员的学习兴趣，提高病历书写水平。
十五、病历书写与பைடு நூலகம்律法规的遵守
12.7对外宣传和沟通中，医疗机构应注重普及病历知识，提升公众对病历重要性的认识。
十三、病历书写与医疗质量改进
13.1医疗机构应将病历书写与医疗质量改进相结合，通过病历分析发现医疗过程中的问题，推动医疗质量提升。
13.2鼓励医务人员开展病历质量改进项目，定期总结经验，推广有效的改进措施。
13.3医疗机构应利用病历数据开展医疗质量监测，建立医疗质量指标体系，为持续改进提供数据支持。
1.5病历应采用电子病历系统进行记录，确保信息安全、可追溯。
二、病历书写具体要求
2.1病历封面
病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、就诊卡号、病历号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断、手术名称、主管医师、责任护士等信息。
2.2患者基本信息
患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系电话、工作单位、联系人及关系等。
十八、病历书写与国际接轨
18.1医疗机构应关注国际病历书写的发展动态，借鉴先进的管理经验和书写规范。
18.2鼓励医疗机构参与国际交流与合作，引进国际先进的病历书写理念和技术。
18.3医疗机构应按照国际标准，提升病历书写质量，为国际患者提供优质的医疗服务。
十九、病历书写的资源保障
19.1医疗机构应提供必要的资源保障，包括人员、设备、培训等，确保病历书写工作的顺利进行。
广东省病历书写规范(2003年修订)
附件：广东省病历书写规范(2003年修订)第一章病历书写的基本要求 (3)第二章门(急)诊病历 (5)第三章住院志 (6)第一节住院志书写的内容和要求 (6)(一)入院记录的要求及内容： (7)(二)再次或多次入院记录书写内容及要求 (13)(三)24小时内入出院(死亡)记录书写内容及要求 (13)第二节各专科住院志书写的重点 (14)呼吸内科 (14)消化内科 (15)神经内科 (15)心血管内科 (17)血液病科 (17)肾内科 (18)代谢与内分泌科 (19)急性中毒 (20)传染科 (21)基本外科 (22)腹部外科 (23)神经外科 (24)骨科 (25)泌尿外科 (28)心胸外科 (29)妇科 (30)产科 (31)儿科 (32)新生儿科 (34)耳鼻咽喉科 (35)眼科 (37)口腔科 (38)皮肤科 (41)精神科 (42)第四章病程记录及其它记录 (44)一、首次病程记录 (44)示范举例： (45)(二)诊断依据及鉴别诊断： (45)二、日常病程记录 (46)(一)书写的人员： (46)(二)要求： (46)三、上级医师查房记录： (46)四、疑难病例讨论记录 (47)五、交(接)班记录 (47)六、转科记录 (47)七、阶段小结 (47)八、抢救记录 (48)九、会诊记录 (48)十、术前小结 (48)十一、术前讨论记录 (48)十二、麻醉记录 (48)十三、手术记录 (49)十四、手术护理记录(见护理文书部份) (49)十五、术后首次病程记录 (49)十六、手术同意书 (49)十七、特殊检查、治疗同意书 (49)十八、出院记录(小结) (50)十九、死亡记录 (50)二十、死亡病例讨论记录 (50)第五章医嘱和医嘱单 (50)第六章护理文书（略） (51)第七章住院病案首页填写说明 (52)第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
广东省最新病历书写规范
一、病历书写的基本要求
十、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于 最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊 断应包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、 体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写 “诊断”，不能明确的可写“初步诊断”；经过多方检查， 诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院 时的结论性诊断，应与出院小结和住院病历首页相同。 十一、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取 消住院号，可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院 (死亡)记录。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术 室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在 门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计。 十二、辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序排列整齐； 打印病历由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应 当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不 得修改。
一、病历书写的基本要求
五、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。 六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。 修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名， 并保持原记录清楚、可辨。 七、入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、 抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重 要记录应有主治医师或以上医师签名。 八、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，如2010 年3月4日下午5时30分写成2010-3-4 17：30。
病历书写规范
一、病历书写的基本要求
一、病历书写的基本要求
一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 二、 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的 病历应当符合病历保存的要求。 三、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及 手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品 名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使 用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和 国法定计量单位，例如m、cm、mm、μm、l、ml、kg(千克)、 g、mg、μg等。 四、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
广东省病历书写规范
交、接班记录 交班前完成和接班后24小时内完成（扣2分/次） 转出、转入记录 转出前完成和接班后24小时内完成 （无转出、转入记录为乙级病历） 阶 段 小 结 住院时间超过一个月及时记录（无为乙级病历） 死亡讨论记录 患者死亡一周内（无为乙级病历） 疑难、危重病人病情讨论记录 及时记录（未记录或及时记录扣3分）
三、主诉 要求：A、简洁明了，一般不超过20字。 B、完整：症状加部位加时间。 C、能导致第一诊断。 扣分：1.主诉有重要遗漏造成诊断错误 或影响治疗、抢救。（乙级病历） 2.主诉与现病史不符（扣3分） 3.描述有缺陷（扣1分） 4.以诊断代替主诉（扣1分）
四、现病史
要求： 其主要内容包括：起病诱因；发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状； 发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般 情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料。现病史应与主诉一致，能反映主要疾 病的发展变化过程，重点突出、层次清楚、 概念明确。
未按规定时间书写病程记录每次扣2分
首次病程记录 应在8小时内完成（扣5分） 上级医师首次查房记录 应在患者入院48小时内完成（扣3分） 上级医师查房记录 病危患者每天、病重患者2天内、病情稳定 患者5天内必须有上级医师查房记录，疑难 危重病人必须有主任或副主任医师以上人员 的查房记录。（规定时间内无上级医师查房 记录每次扣2分）。 抢救记录 及时完成，特殊情况6小时内补记（无为乙级病历）
交接班记录
内容包括入院日期、交班或接班日期、 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情 况、交班注意事项或交班诊疗计划、医 师签名。（无交接班记录每次扣2分）
转科记录
内容包括入院日期、转出或转入日期、 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情 况、转科目的及注意事项或或转入诊疗 计划、医师签名。应有主治医师或以上 人员审核签名。 （无转科记录为乙级病历）
广东省标准病历书写格式
附件：广东省病历书写规范(2003年修订)目录第一章病历书写的基本要求 (38) 第二章门(急)诊病历 (39) 第三章住院志 (40) 第一节住院志书写的内容和要求 (40) 第二节各专科住院志书写的重点 (44) 呼吸内科 (44) 消化内科 (44) 神经内科 (45) 心血管内科 (45) 血液病科 (45) 肾内科 (46) 代谢与内分泌科 (46) 急性中毒 (46) 传染科 (47) 基本外科 (47) 腹部外科 (48) 神经外科 (48) 骨科 (49) 泌尿外科 (51) 心胸外科 (51) 妇科 (52) 产科 (52) 儿科 (53) 新生儿科 (53) 耳鼻咽喉科 (54) 眼科 (55) 口腔科 (56) 皮肤科 (57) 精神科 (58) 第四章病程记录及其它记录 (59) 第五章医嘱和医嘱单 (62) 第六章护理文书 (62) 第七章住院病案首页填写说明 (62)第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
五、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)书写，译名应以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社1996年)和全国高等医药院校统一教材的名称为准。
药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。
度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cn、(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1(升)、ml(毫升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。
广东省病历书写规范
体
一般项目齐全。
检
要求按系统循序进行书写
各系统检查有序、齐全。
阳性体征及与诊断有关的阴性体征 详细记录。
有专科或重点检查。
辅 助 检 查
• 指入院前所做的与本次疾病相关的 主要检查结果 • 应标明检查日期
• 如在其它医疗机构所做的辅助检查， 应标明其它医疗机构名称。
诊
断
•诊 断：可以明确的 • 初步诊断：尚不能确诊的，要求一 周内确诊 • 修正诊断：必须有上级医师签名并 记录时间 • 补充诊断：经治医师补充、签名并 记录时间
单位、时间
• 度量衡一律采用国家法定计量单位， 如cm（厘米），mg（毫克）, ml （毫升）等
• 各项记录必须有完整日期，按“年、 月、日”方式书写，急诊、抢救要写 时间，时间以24小时表示。 例：2006-07-25-17：30
修改、改错
• 修改时一律用红笔
• 修改者应注明修改日期并签署全名， 各项记录每页修改达五处以上者应 重抄
• 科主任或副主任以上技术职称医师查 房内容：
补充的病史及体征； 诊断依据与鉴别诊断的分析； 诊疗计划及具体意见；
对病情的诊断分析； 对下级医师诊疗计划的更正及新的诊疗 意见； 注意事项及预后判断 教学查房的有关内容(国内外新进展等)
4、疑难病例讨论记录
• 凡入院一周至10天不能确诊、告病危 及疗效不佳者均需有此讨论记录。 • 主持人为科主任或副高以上医师。 • 可本科室或邀请他科或外院人员参加。 • 在“疑难病例讨论记录本”上记录各 位医师发言内容，由经治医师整理后 将其主要意见抄录在病程记录中或另 页书写。
15、麻 醉 记 录
• 另页书写 • 内容包括：