广东省病历书写规范

《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：•为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。

•提高病历书写质量，促进规范化管理•医疗纠纷的上升趋势•规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范•规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据•《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容•对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用•增强了医疗单位在执行过程的可操作性。

病历书写的基本要求•病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。

•病历书写使用中文和医学术语。

•通用的外文缩写。

如：SLE。

•无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

•西医疾病诊断及手术名称要依照国际疾病分类（ICD-10）和全国高等院校统一教材书写，译名以《英汉医学词汇》为准。

•中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医病证分类与代码》等有关标准、规范执行。

•药名一律中文、英文或拉丁文书写不能用代替性符号或缩写一种药名不能中英文混写。

•度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位，中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。

•病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

•书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨（同色）双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

•使用规范汉字。

句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

•病历应按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

•修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚可辨。

•入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救记录、申请会诊记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治或以上医师签名。

•正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。

•入院不足24小时出院（包括死亡者），已经发生费用的不能取消住院号。

可不写入院记录，应详细书写24小时内入出院（死亡）记录。

•病人未办理入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。

门（急）诊病历•接诊医师在患者就诊时及时完成•记录简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚•严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告•药物过敏史必须填写在病历封面门诊病历•封面：一般项目（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址等）•首诊日期：年、月、日•就诊科别•主诉、病史、体检（一般情况T、P、R、BP，阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征、辅助检查结果）•诊断或初步诊断•处理意见：1、记录使用的药品名称及使用方法2、实验室检查和辅助检查项目3、会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院等应在病历上记录。

4、记录传染病、疫情报告时间、记录假单给假时间复诊病历•日期：年月日•上次诊治后的病情变化和治疗反应•体检；重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征•补充的实验室或其他特殊检查•诊断无变更可不再写诊断，否则要再次明确诊断或写修正诊断•处理、签全名急诊病历书写要求•书写细则按一般门诊病历要求•就诊时间：年、月、日、时、分•急诊观察室的患者，每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名•急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见•病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名住院志（住院记录）•入院记录•再次或多次入院记录•24小时内入出院记录•24小时内入院死亡记录入院记录、再次或多次入院记录•可用表格式病历记录•实习医生、临床工作不满三年的医生不能书写表格病历。

专科情况•应根据专科需要记录专科特殊情况。

•包括（呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液病科、肾内科、代谢与内分泌内科等）。

疾病诊断•体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，写“入院诊断”。

•如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，内容应与出院小结和住院病历首页相同。

•因怀疑诊断住院，出院时仍未确诊，可用怀疑诊断作出院诊断。

如：脑瘤？24小时内入出院（死亡）记录•姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名、死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。

•24小时内入出院（死亡）患者可免写首次病情记录和出院小结。

死亡病例要进行死亡病例讨论。

•可用表格式病历记录病程记录•首次病程记录在入院后8小时内完成•首次病程记录的内容（不变）包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

诊断依包括：中医辨病辩证依据，西医诊断依据，鉴别诊断包括：中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

•住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名•医嘱告病危的患者，应根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应具体到小时、分钟•病危患者的病情记录，每天应有一次主治医师签名•医嘱告病危的患者，至少每天一次病情记录•医嘱告病重的患者，至少2天一次病情记录•病情稳定的患者，至少3天一次病情记录•慢性病的患者，至少5天一次病情记录上级医师查房记录•主治医师首次查房的记录应当于患者入院48小时内完成•以后主治查房时间视病情而定，至少每5天一次•疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上医师的查房记录•上级医师查房记录需要有查房医师（或陪同查房的同级别医师）审核签名疑难病例讨论记录、抢救记录•疑难病例讨论由科主任或副主任医师以上任职的医生主持•抢救记录由参加抢救的经治医生在抢救结束后6小时据实补记•要有参与抢救的主治医师或以上人员审核签名转科记录、交（接）班记录、阶段小结•转科记录要有主治医师或以上医师签名。

•病人转入不同专科应写转科记录。

•阶段小结由经治医生每月所作的病情及诊疗情况的总结。

•交（接）班记录和转科记录可代替阶段小结。

术前小结和术前讨论•病人住院期间在实施手术前，均应作术前小结•内容：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项等•病情较重或手术难度较大的病例，在上级医生主持下进行术前讨论手术记录、术后首次病程记录•手术记录24小时内完成，我院现行是班内完成，要有手术者签名。

•术后首次病程记录是参加手术的医生在患者术后及时完成的病程记录。

手术同意书、特殊检查、治疗同意书•手术同意书及特殊检查、治疗同意书的语言表述中要强调患者（或家属）已知情理解，并愿意承担手术风险。

•特殊检查、治疗的含义：①有创性，②费用高，③体质特殊，病情危重的患者，④临床实验性检查和治疗。

•细化知情同意书的签名制度。

如：手术、麻醉、输血、请假外出、尸检、冰冻切片，贵重药、自费药等等。

出院记录、死亡记录•出院记录、死亡记录要有主治以上医生审核签名•死亡记录中家属是否同意尸解情况应作记录•死亡病例讨论记录要有主治或以上医师审核签名医嘱和医嘱单•同一患者，同一时间的数条医嘱，采用封头、封尾签名，余项用直线连接•长期医嘱的有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效•临时医嘱的有效时间24小时以内•手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废。

线下标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”•长嘱超过三张应及时整理病案首页部分•除了自然空项外必须做到有项必填•诊断名称应确切、分清主次、顺序排列•主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在后。

•诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断（如：急性前壁心肌梗死，心律失常，心功能Ⅲ级）。

主要诊断选择的一般规律•本科疾病在前，他科疾病在后•原发疾病在前，继发疾病在后•急性疾病在前，慢性疾病在后•损伤与中毒性疾病在前，非此类疾病在后•传染性疾病在前，非传染性疾病在后•危及病人生命的疾病在前，不严重的疾病在后•病因疾病在前，明确的疾病在前，症状体征在后•后遗症在前，原手术或病史在后•医疗费用多，治疗时间长的疾病在前，反之在后•凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称，并在首页的栏目中填写。

•每一次抢救都要有抢救记录，无“抢救记录”者不计算抢救次数。

•手术、操作名称的填写：在住院期间进行的有手术收费项目的手术、诊断和治疗性操作名称。

抢救成功次数标准•急危重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功记算。

•经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。

•如病人有数次抢救，最后一次失败而死亡，则前几次抢救记成功，最后一次为失败。

•慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救记算。

住院病案评分标准•将有关法律、法规及卫生行政部门对病历明确规定需要的内容和项目作为单项否决项目•18项漏、缺填项目单项否决病案，不予评分乙级病案1. 病案首页3项未填写（自然缺项除外）2. 传染病漏报3. 入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征4. 缺必要的专科或重点检查5. 抢救病人无抢救记录6. 无转出、转入记录7. 缺死亡病例讨论记录8. 择期手术缺术前小结9. 病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录10. 缺出院（死亡）记录11. 缺与主要诊断相关的辅助检查报告单12. 缺整页病历记录造成病历记录不完整13. 缺主要项目造成病历不完整。

如；入院记录等14. 缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名15. 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名丙级病案16. 主要诊断漏诊17. 缺手术记录18. 缺麻醉记录病历书写中常见存在问题1.夜诊、急诊手术病人的手术、麻醉同意书、手术、麻醉记录单缺漏。

2.入院记录、首次病程记录的体格检查错字、漏字。

如诊断：房室传导阻滞的病人，体检描述为：心律齐。

3.死亡病例讨论内容过多地使用模版，记录内容千篇一律，上级医师的发言尤其简单“同意其他医生的意见，死亡诊断为：******”。

4.住院病人姓名、年龄、打印有误，医生漏签名。

5.无与主要诊断有关的检查报告单，如：X光报告单。

6.检查报告书用其他病人报告书的反面打印7.首页漏填手术、操作名称。

8.院内感染漏填。

9.损伤、中毒的外部原因漏填。