广东省病历书写规范

《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明

《广东省病历书写规范》产生的背景：

•为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。

•提高病历书写质量，促进规范化管理

•医疗纠纷的上升趋势

•规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范

•规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据

•《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容

•对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用

•增强了医疗单位在执行过程的可操作性。

病历书写的基本要求

•病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。

•病历书写使用中文和医学术语。

•通用的外文缩写。如：SLE。

•无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

•西医疾病诊断及手术名称要依照国际疾病分类（ICD-10）和全国高等院校统一教材书写，译名以《英汉医学词汇》为准。

•中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医病证分类与代码》等有关标准、规范执行。

•药名一律中文、英文或拉丁文书写不能用代替性符号或缩写一种药名不能中英文混写。

•度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位，中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。

•病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

•书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨（同色）双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

•使用规范汉字。句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

•病历应按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

•修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚可辨。

•入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救记录、申请会诊记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治或以上医师签名。

•正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。

•入院不足24小时出院（包括死亡者），已经发生费用的不能取消住院号。可不写入院记录，应详细书写24小时内入出院（死亡）记录。

•病人未办理入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。

门（急）诊病历

•接诊医师在患者就诊时及时完成

•记录简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚

•严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告

•药物过敏史必须填写在病历封面

门诊病历

•封面：一般项目（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址等）

•首诊日期：年、月、日

•就诊科别

•主诉、病史、体检（一般情况T、P、R、BP，阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征、辅助检查结果）

•诊断或初步诊断

•处理意见：

1、记录使用的药品名称及使用方法

2、实验室检查和辅助检查项目

3、会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院等应在病历上记录。

4、记录传染病、疫情报告时间、记录假单给假时间

复诊病历

•日期：年月日

•上次诊治后的病情变化和治疗反应

•体检；重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征

•补充的实验室或其他特殊检查

•诊断无变更可不再写诊断，否则要再次明确诊断或写修正诊断

•处理、签全名

急诊病历书写要求

•书写细则按一般门诊病历要求

•就诊时间：年、月、日、时、分

•急诊观察室的患者，每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名•急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见

•病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名

住院志（住院记录）

•入院记录

•再次或多次入院记录

•24小时内入出院记录

•24小时内入院死亡记录

入院记录、再次或多次入院记录

•可用表格式病历记录

•实习医生、临床工作不满三年的医生不能书写表格病历。

专科情况

•应根据专科需要记录专科特殊情况。

•包括（呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液病科、肾内科、代谢与内分泌内科等）。

疾病诊断

•体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，写“入院诊断”。

•如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，内容应与出院小结和住院病历首页相同。

•因怀疑诊断住院，出院时仍未确诊，可用怀疑诊断作出院诊断。如：脑瘤？

24小时内入出院（死亡）记录

•姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名、死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。

•24小时内入出院（死亡）患者可免写首次病情记录和出院小结。死亡病例要进行死亡病例讨论。

•可用表格式病历记录

病程记录

•首次病程记录在入院后8小时内完成

•首次病程记录的内容（不变）包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依包括：中医辨病辩证依据，西医诊断依据，鉴别诊断包括：中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

•住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名

•医嘱告病危的患者，应根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应具体到小时、分钟

•病危患者的病情记录，每天应有一次主治医师签名