【精品课件】易忽视又常见的慢性肺炎

▪ 支原体肺பைடு நூலகம் ▪ 军团菌肺炎
反复肺炎
一年内2次肺炎，或无论时间，患3次肺炎。
支气管异物常表现为同一部位的慢性化脓 性感染，可伴有肺气肿、肺不张。
对于同一部位慢性化脓性肺感染的儿童， 应除外支气管异物，纤维支气管镜可确诊。
根据我们经验，由于化脓性分泌物和肉芽 组织掩盖，异物不易被发现，高度怀疑异物时， 可多次进行支气管镜检查。
胸部X线片观察到支气管变细、缺如、位 置变异等对诊断有提示性，纤维支气管 镜或CT气道重建能够确诊。
部皮肤或组织脓肿。⑦一岁后口内或皮
肤持续念珠菌感染。⑧需要静点抗生素
以清除感染灶。⑨深部感染如败血症、 脑膜炎、蜂窝织炎≥2个。⑩有先天免疫 缺陷病家族史。
慢性 吸 入
反复吸入口咽分泌物或胃内容物可引起反 复吸入性肺炎。
常见原因为神经功能障碍、胃食道返流、 气管食管瘘。
肺结核
所有慢性肺炎甚至病程超过2周，考虑肺结 核。
肺真菌感染
可发生于免疫大致正常或既往无疾病史者。
肺曲霉菌或念珠菌病、隐球菌病（少见） 可出现大叶浸润。
耐药细菌感染
不动杆菌、克雷伯肺炎杆菌等高度耐药、 表现不重，迁延。
慢性肺炎的鉴别诊断
间质性肺炎如BOOP、 BO 其他疾病在肺部表现，如肿瘤、血管炎、
嗜酸细胞肺炎。
一些不易消散的肺炎
肺隔离症
一种支气管肺前肠畸形，异常体循环 血管供应肺的现象,
由于胚胎发育时主动脉分支和支气管 肺后丛之间的连接未能正常闭塞而持续存 在
结果由主动脉分支供血导致该段肺呼吸 功能难以进行,形成肺隔离症。
充分的抗炎治疗后肺下叶阴影固定不 吸收应考虑到肺隔离症。
胸部X线示肺下叶、尤其是左肺下叶 单房或多房的囊性肿块; (2)囊实性混合 肿块;(3)实性肿块(假瘤型);(4)局部肺野内 增多增粗的血管结构。
获得性免疫缺陷病（AIDS）
儿童易发生慢性化脓性肺炎或支气管 扩张，根据北京儿童医院收治的病例分 析，半数AIDS患儿首诊表现为慢性化脓 性肺炎，这些患儿因输血或母婴传播感 染，对于患慢性化脓性肺炎者，应注意 询问患儿或父母输血史，对于有输血史 者，可进一步检查HIV抗体。
包括：①反复呼吸道感染②重症细菌感染（肺炎、败血 症、脑膜炎）③反复腹泻④发育不良（体重不增）； 较常遇到的症状为：①化脓性中耳炎或化脓性鼻炎② 贫血③慢性肺炎或支气管扩张症④脓皮病⑤淋巴结和 扁桃体发育不良⑥口腔鹅口疮⑦弱致病菌引起的感染 （铜绿假单胞菌、大肠杆菌、白色念珠菌等）⑧卡氏 肺囊虫引起的肺炎⑨严重病毒感染（如巨细胞病毒、 疱疹病毒等）⑩湿疹；
螺旋CT三维重建、MRI或血管造影找 出肺隔离症的供血动脉确诊。
另外，肺未发生或肺未发育常合并感染， 引起反复或慢性肺炎，胸部CT检查可明确 诊断。
支气管发育畸形
支气管狭窄、支气管软化
气管支气管、支气管桥、支气管闭锁
有气管受压的征象如吸气、呼气性喘鸣音、 咳嗽金属声
气管至T4水平支，右主支气管仅供右肺上叶； 左主支气管管径狭窄，于T6水平分为两支，右 侧支斜向右下方走行供右肺中下叶，左侧支供 左肺，分支无异常。诊断为支气管桥。
气道内阻塞和气道外压迫
气道内阻塞和气道外压迫使局部通气不良，造 成持续肺炎。
气道内阻塞常见原因为支气管异物、结核性肉 芽肿和干酪物质阻塞。
气道外压迫常见原因为肿大淋巴结，多见于结 核，偶见于肿瘤。
异物长期滞留于气道，可引起慢性化脓性 肺炎。
若无明确异物吸入史、或异物缺乏刺激性 而不产生初期急性发热，易误诊。
支气管扩张
长期咳嗽、咯痰、肺部固定湿性罗音，杵状指（趾）。 反复或同一部位肺部感染者, 均应疑有支气管扩张， 尤其是同一部位慢性肺部感染者。 杵状指（趾）的存在对支气管扩张有提示性，但病程 短或较局限的支气管扩张可无杵状指（趾），易误诊。 CT检查在肺实变阴影内看到扩张的支气管征象可明确 诊断。
原发性免疫缺陷病
免疫缺陷病最常累及呼吸道，一些免疫 缺陷病患儿易发生真菌或其它条件致病 细菌的感染，这些病原体感染常引起慢 性化脓性肺炎，如曲霉菌、念珠菌、奴 卡菌等感染。如果患儿既往或同时伴有 皮肤、消化道等部位感染，更应高度怀 疑免疫缺陷病，进行免疫功能检测，包 括IgG、IgA、IgM、IgE和T细胞亚类、 IgG亚类、补体水平和吞噬细胞功能等。
有时可出现的症状：①慢性结膜炎②皮疹（红斑）和 脱毛③弥散性牛痘症④化脓性淋巴结炎⑤关节炎⑥吸 收不良综合征⑦肝脾肿大；其他特殊的症状包括：① 共济失调的神经症状②毛细血管扩张③新生儿手足搐 搦症④心脏和大血管畸形⑤下颌发育不良⑥皮肤白化 病⑦血小板减少⑧短肢侏儒症⑨原发内分泌病。
美国的Modell基金会及红十字会列出下 列10种情况应考虑原发免疫缺陷病的可 能：①一年内感染次数≥8次。②一年内 严重窦道感染≥2次。③抗生素治疗≥2月 效不佳。④一年内患肺炎≥2次。⑤婴幼 儿体重不增或生长发育异常。⑥反复深
易误诊的类型 （1）干酪性肺炎 （2）浸润性肺结核：未出现空洞、支气管播散 或出现，认识不足 （3）原发性肺结核出现血播或其他恶化 （4）支气管结核
提示肺结核的线索
（1）呼吸道症状、中毒症状相对发 热较轻。
（2）由肺门或纵隔淋巴结肿大或曾 有刺激性、痉挛性咳嗽。
易误诊为慢性肺炎的原因是淋巴结无 明显肿大，患儿长期发热、肺部浸润。
肺部慢性感染
慢性肺炎
病程超过3个月，称慢性肺炎。 根据我们的临床经验和以上定义，认 为慢性肺炎包含以下表现形式：
为了避免误诊，在临床上，当发热、咳 嗽、咳痰和肺部实变超过1个月，虽然定 义为迁延性肺炎，也应同慢性肺炎一样， 分析其发生的原因。
慢性肺炎的原因
概括起来，机体因素和病原体因素。 应注意非感染性肺炎的鉴别诊断
慢性肺炎原因
机体原因 素
局部支气管或肺发育畸形 气道内阻塞、气道外压迫 支气管扩张
感染 免疫功能缺陷
病原体因
真菌感染 结核菌感染
耐药细菌
混合感染
肺发育畸形
肺实质或肺血管畸形的患儿,易发生慢性 肺感染, 如肺隔离症、肺囊性腺瘤样畸形。
如一个肺叶反复感染或治疗后不能完全吸 收应考虑上述异常, CT 检查有助于诊断。