修改神经内科常见护理诊断
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护理诊断
相关因素
预期目标
1、脑组织灌注异常
1、颅内出血
2、脑缺血/脑梗塞
3、颅内压升高
4、代谢异常
5、脑水肿
6、血管痉挛（局部缺血）
7、动脉瘤破裂
1、病人脑组织灌注良好，表现为GCS评分>13,无新的神经系统障碍。
2、清理呼吸道无效
1、活动减少
2、意识障碍
3、气管插管
4、痰多
5、痰液粘稠
6、体弱无力、疲劳
（3）室上性心动过速
1、病人维持满意的心排血量，表现为外周动脉搏动有力，生命体征平稳，皮肤温暖无潮湿：神清，各种反应正常。
2、病人维持足够的心排出量，表现为心率＜100次/min。双肺呼吸音清，尿量＞30ml/h,神清。
3、病人维持正常的心输出量，表现为心律平稳，心率60次/min-100次/min,血压稳定，能满足代谢需要。
（6）痰多
（7）糖尿病昏迷
（8）中枢神经系统失调
(9)窒息、误吸
（10）哮喘持续状态
（11）重症肌无力
（12）用药过量
1、病人主诉症状减轻，表现为呼吸平稳，呼吸时未动用辅助肌群，血气正常。
9、低效性呼吸型态
1、部分或全部肺萎缩
2、疼痛
3、焦虑
4、缺氧
1、病人保持有效的呼吸方式，表现为呼吸频率12次/min,-20次/min,双肺呼吸音清且双肺呼吸音对称。
36、有受伤的危险：深静脉血栓/肺栓塞
1、抗纤维蛋白溶解治疗的并发症（氨基乙酸AMICAR)
1、病人出现治疗后并发症的危险性降至最低。
37、有受伤的危险：组织灌注异常/夹层形成
1、所有能增加动脉管壁压力的因素：
（1）高血压
（2）主动脉缩短
2、血管壁缺陷
（1）马凡综合征
（2）血管壁中层囊性病变
1、通过早期发现，及时预防病人发生动脉瘤破裂或动脉瘤增大等并发症的危险性降低。
与长期卧床，活动减少，血流缓慢，下肢静脉炎有关
1、患者无深静脉血栓发生
26、便秘
1、与长期卧床、肠蠕动减少有关。
1、患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘或便秘时得到及时解决。
27、体温过高
1、与病毒感染、体温中枢受损有关。
1、体温能得到有效控制，力求降至正常范围。
28、癫痫发作
1、缺氧
2、情绪激动
3、熬夜，吸烟，喝酒
33、有受伤的危险：癫痫发作
1、颅内出血
2、脑梗塞
3、肿瘤
1、通过预防癫痫发作和发作时采取适当措施，病人癫痫发作时未发生意外。
34、有受伤的危险：再出血
1、自身调节的改变：血压升高
1、病人再出血的危险降低，表现为血压保持在一可接受的水平，神经系统的情况未定
35、有受伤的危险：局部缺血
1、血管痉挛
1、病人未出现血管管痉挛的不良反应，表现为病情稳定，无头痛及其他神经系统损伤。
4、活动无耐力
1、过分限制活动，与身体状况或治疗有关
2、全身虚弱无力
3、心输出量减少
4、恐惧/焦虑
1、病人主诉有信心完成逐渐提高的活动量。
2、病人能按要求进行各项活动，并无不适主诉。
3、病人愿意从事日常的家庭活动和自理活动。
5、躯体移动障碍
1、长期卧床
2、与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。
1、病人能完成室内锻炼，进行适当的自我护理，保持良好的躯体移动功能。
1、健康状况的改变
2、害怕排斥或感染
3、陌生的环境
4、对疾病过分紧张。
5、过多的实验室检查
6、医务人员关心病人的程度较前提高
7、呼吸困难加重
8、疾病的突然发作
9、反复检查的繁琐过程
9、恐惧死亡
1、病人焦虑和恐惧感减轻，表现为配合治疗，表情平静。
2、病人表现较平静，对医护人员充满信任。
3、病人能讲述恐惧和关心的内容。
18、尿路感染
1、留置导尿
2、大便污染尿道
3、长期碱性尿
4、尿液淤积
1、病人没有发生尿道感染，表现为尿液清凉，白细胞正常，无尿痛，寒战、高热，胁腹痛。
19、头痛
1、颅内压增高
2、感染
3、脑膜刺激症
4、颅内外血管舒缩功能障碍有关。
1、病人主诉疼痛减轻或能够忍受疼痛。
2、头痛发作次数减少或程度减轻。
20、焦虑/恐惧
4、病人主诉焦虑减轻，学会积极的应对措施。
21、皮肤完整性受损
1、长期卧床
2、高龄
3、不能活动
4、营养差
5股突处摩擦，受压
5、局部循环差
6、局部感知异常
7、大小便失禁
8、环境潮湿
9、高热、低热
10、患有慢性病
1病人保持皮肤完整性
2、病人能够得到恰当的伤口处理，所受压力减轻，发生褥疮的危险得到控制，褥疮面缩小。
1、丧失独立性
2、无能力保持以前的生活方式
3、脊髓损伤后继发瘫痪
1、病人自诉对目前的自我形象较满意。
2、病人能讲出出现功能障碍时的感受。
3、病人能掌握并运用正确的应对机制。
24误吸
1、吞咽反射减弱、障碍
2、胃反流
3、进食不当
4、管道位置不好
1、患者及家属掌握预防误吸的方法，保持呼吸道通畅
25、深静脉血栓形成
8、胃肠功能紊乱
9、代谢率增加或其他状况需增加摄入（如脓毒血症、烧伤、或化疗等）
10、由于心理因素拒绝进食。
11、食欲下降
12、贫困
13、组织水肿
14、摄入和消化食物的能力降低
15、基础代谢率降低
1、病人获得足够的营养摄入，表现为消耗热量1255kj/d体重保持稳定。
2、病人营养状况改善，表现为体重逐渐增加，体力增强。
3、病人能摄入足够的热量，表现为体重增加或维持在入院时的水平。
16、体液过多：腹水
1、门静脉高压
2、低蛋白血症
3、血清胶体渗透压低
4、醛固酮水平失衡
1、病人腹水形成/聚集减少，表现为腹围缩小。
17、保持健康的能力改变
1、嗜酒
2、缺乏经济支持
3、应对无效
4、感受/认识障碍
5、无力做出理智的判断
1、病人能够完成制定的治疗计划，愿意戒酒。
1、病人能讲出出现功能障碍时的感受。
2、病人能掌握并运用正确的应对机制。
3、病人开始适应机体的变化，表现为开始计划出院，对学习发生兴趣，会用不同沟通方式进行交流。
8、不能维持自主呼吸
1、代谢紊乱
2、呼吸肌疲乏无力
3、急性呼吸衰竭
（1）肺炎
（2）慢性阻塞性肺部疾病。
（3）、呼吸窘迫综合佂
（4)肺栓塞
(5)气道阻塞
22、体液成分异常----电解质紊乱
1、液体在细胞内外的转移
2、利尿
1、病人维持正常的电解质水平，表现为Na+135mmol/L--145mmol/L..K+4mmol/L.-5mmol/L.CL-98mmol/L.--115mmol/L.Ca2+2.2mmol/L.--2.7mmol/L.
23、自我形象紊乱
3、长时间使用导管
4、
1、通过连续评估和早期预防，病人发生感染的危险性降至最低。
2、病人不发生感染，表现为体温正常、穿刺部位无红肿热、痛，及分泌物。
1、肺动脉高压引起的右心衰竭。
2、继发于右心衰的左心衰竭
3、药物副作用
4、动脉瘤ห้องสมุดไป่ตู้裂
5、心律失常：
（1）异位心律（缺血、电解质紊乱、机械兴奋）
（2）心动过缓，传到阻滞
2、病人表现为呼吸平稳，皮肤颜色正常，呼吸频率/方式无异常。
10、气体交换障碍
1、栓子阻塞肺血管床引起肺组织灌注不足。
2、肺泡死腔增多
3、肺萎陷引起生理性分流增多。
1、病人保持良好的气体交换状态，表现为动脉血气正常，神志正常，精神状态良好或未进一步恶化。
11、语言交流障碍
1、气管切开
2、失语
3、大脑语言中枢功能受损有关。
41、有废用综合征的危险
1、与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。
1、患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。
42、有误吸的危险
1、与吞咽障碍有关。
1、患者能描述引起误吸的原因并积极应对，不发生误吸
4、不规律的饮食习惯
5、感冒发烧
1、病人掌握有关癫痫的处理措施且无并发症
29、排尿异常
1、留置导尿
2、尿失禁
3、尿潴留
1、患者排尿顺畅，保持会阴清洁干燥
30、腹泻
1、食物受细菌污染
2、营养液浓度太高，温度过低
3、胃肠功能紊乱
1、患者大便正常
31、有体液过多的危险
1、抗利尿激素分泌异常综合征
1、病人能够维持良好的体液平衡，表现为血钠正常，渗透压正常，尿比重＞1.005.
38、有出血的危险
1、抗凝/溶栓治疗
1、通过连续评估和早期预防，病人出血的危险性降至最低
39、有皮肤完整性受损的危险
1、肢体偏瘫
2、大小便失禁
3、昏迷
4、卧床
5、血容量减少导致皮肤局部缺血
6、营养状况差
1、病人保持皮肤完整无损
40、有感染的危险
1、气管切开处的伤口
2、、营养状况差，容易感染
2、中心静脉导管的插入
2、患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。
6、知识缺乏
1、缺乏有关疾病的知识，经验
2、对引起疾病的原因‘诊断性检查和治疗不了解
1、病人/家属能讲出疾病，治疗及预后的有关知识。
7、自我形象紊乱
1、脊髓损伤后继发瘫痪
2、语言交流障碍
3、吞咽困难
4、生活方式改变
5、气管造口
14、体液不足
1、外周血管内体液不足
2、利尿
3、血液丢失/凝血因子异常
1、病人维持充足的循环血量，能够满足机体代谢的需要，表现为充盈压正常，血压平稳，尿量30ml/h.
15、营养失调：低于机体需要量
1、饮食习惯不好
2、饮酒过量
3、吞咽困难
4、肝脏代谢功能减退
5、胆汁分泌不足
6、恶心、呕吐、厌食
7、长期禁食
32、有体液不足的危险
1、神经源性糖尿病
2、继发于高渗物质的应用，高热，大量出汗、呕吐的脱水。
3、尿崩症
4、高渗溶液的使用，如甘露醇或高蛋白营养管喂。
1、病人能够维持足够的体液量，表现为血钠正常，渗透压正常，尿比重＜1.025
2、病人维持良好的体液平衡，表现为皮肤弹性好，尿比重在1.005-1.025之间。
7、不合作
8、意识模糊
9、气管切开
10、气管造口术后留置气管套管
11、喉头水肿
1、病人无痰鸣音，痰液能得到及时的清理，保持呼吸道通畅，血气正常。
2、病人保持呼吸道通畅，表现为呼吸平稳，双肺呼吸音清，皮肤黏膜颜色正常。
3、意识障碍
1、血管痉挛/局部缺血
2、出血或再出血
3、脑水肿
4、脑积水
1、病人意识清楚，精神状态良好，GCS＞13
1、病人学会使用其他交流方式。
2、患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。
12、吞咽障碍
1、与意识障碍或延髓麻痹有关。
1、患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞咽功能恢复正常。
13、心输出量减少
1、低心排综合佂
1、病人保持充足的心排血量以维持主要器官的灌注，表现为脉搏搏动有力，尿量＞30ml/h,血压平稳，皮肤干爽，温暖。
相关因素
预期目标
1、脑组织灌注异常
1、颅内出血
2、脑缺血/脑梗塞
3、颅内压升高
4、代谢异常
5、脑水肿
6、血管痉挛（局部缺血）
7、动脉瘤破裂
1、病人脑组织灌注良好，表现为GCS评分>13,无新的神经系统障碍。
2、清理呼吸道无效
1、活动减少
2、意识障碍
3、气管插管
4、痰多
5、痰液粘稠
6、体弱无力、疲劳
（3）室上性心动过速
1、病人维持满意的心排血量，表现为外周动脉搏动有力，生命体征平稳，皮肤温暖无潮湿：神清，各种反应正常。
2、病人维持足够的心排出量，表现为心率＜100次/min。双肺呼吸音清，尿量＞30ml/h,神清。
3、病人维持正常的心输出量，表现为心律平稳，心率60次/min-100次/min,血压稳定，能满足代谢需要。
（6）痰多
（7）糖尿病昏迷
（8）中枢神经系统失调
(9)窒息、误吸
（10）哮喘持续状态
（11）重症肌无力
（12）用药过量
1、病人主诉症状减轻，表现为呼吸平稳，呼吸时未动用辅助肌群，血气正常。
9、低效性呼吸型态
1、部分或全部肺萎缩
2、疼痛
3、焦虑
4、缺氧
1、病人保持有效的呼吸方式，表现为呼吸频率12次/min,-20次/min,双肺呼吸音清且双肺呼吸音对称。
36、有受伤的危险：深静脉血栓/肺栓塞
1、抗纤维蛋白溶解治疗的并发症（氨基乙酸AMICAR)
1、病人出现治疗后并发症的危险性降至最低。
37、有受伤的危险：组织灌注异常/夹层形成
1、所有能增加动脉管壁压力的因素：
（1）高血压
（2）主动脉缩短
2、血管壁缺陷
（1）马凡综合征
（2）血管壁中层囊性病变
1、通过早期发现，及时预防病人发生动脉瘤破裂或动脉瘤增大等并发症的危险性降低。
与长期卧床，活动减少，血流缓慢，下肢静脉炎有关
1、患者无深静脉血栓发生
26、便秘
1、与长期卧床、肠蠕动减少有关。
1、患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘或便秘时得到及时解决。
27、体温过高
1、与病毒感染、体温中枢受损有关。
1、体温能得到有效控制，力求降至正常范围。
28、癫痫发作
1、缺氧
2、情绪激动
3、熬夜，吸烟，喝酒
33、有受伤的危险：癫痫发作
1、颅内出血
2、脑梗塞
3、肿瘤
1、通过预防癫痫发作和发作时采取适当措施，病人癫痫发作时未发生意外。
34、有受伤的危险：再出血
1、自身调节的改变：血压升高
1、病人再出血的危险降低，表现为血压保持在一可接受的水平，神经系统的情况未定
35、有受伤的危险：局部缺血
1、血管痉挛
1、病人未出现血管管痉挛的不良反应，表现为病情稳定，无头痛及其他神经系统损伤。
4、活动无耐力
1、过分限制活动，与身体状况或治疗有关
2、全身虚弱无力
3、心输出量减少
4、恐惧/焦虑
1、病人主诉有信心完成逐渐提高的活动量。
2、病人能按要求进行各项活动，并无不适主诉。
3、病人愿意从事日常的家庭活动和自理活动。
5、躯体移动障碍
1、长期卧床
2、与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。
1、病人能完成室内锻炼，进行适当的自我护理，保持良好的躯体移动功能。
1、健康状况的改变
2、害怕排斥或感染
3、陌生的环境
4、对疾病过分紧张。
5、过多的实验室检查
6、医务人员关心病人的程度较前提高
7、呼吸困难加重
8、疾病的突然发作
9、反复检查的繁琐过程
9、恐惧死亡
1、病人焦虑和恐惧感减轻，表现为配合治疗，表情平静。
2、病人表现较平静，对医护人员充满信任。
3、病人能讲述恐惧和关心的内容。
18、尿路感染
1、留置导尿
2、大便污染尿道
3、长期碱性尿
4、尿液淤积
1、病人没有发生尿道感染，表现为尿液清凉，白细胞正常，无尿痛，寒战、高热，胁腹痛。
19、头痛
1、颅内压增高
2、感染
3、脑膜刺激症
4、颅内外血管舒缩功能障碍有关。
1、病人主诉疼痛减轻或能够忍受疼痛。
2、头痛发作次数减少或程度减轻。
20、焦虑/恐惧
4、病人主诉焦虑减轻，学会积极的应对措施。
21、皮肤完整性受损
1、长期卧床
2、高龄
3、不能活动
4、营养差
5股突处摩擦，受压
5、局部循环差
6、局部感知异常
7、大小便失禁
8、环境潮湿
9、高热、低热
10、患有慢性病
1病人保持皮肤完整性
2、病人能够得到恰当的伤口处理，所受压力减轻，发生褥疮的危险得到控制，褥疮面缩小。
1、丧失独立性
2、无能力保持以前的生活方式
3、脊髓损伤后继发瘫痪
1、病人自诉对目前的自我形象较满意。
2、病人能讲出出现功能障碍时的感受。
3、病人能掌握并运用正确的应对机制。
24误吸
1、吞咽反射减弱、障碍
2、胃反流
3、进食不当
4、管道位置不好
1、患者及家属掌握预防误吸的方法，保持呼吸道通畅
25、深静脉血栓形成
8、胃肠功能紊乱
9、代谢率增加或其他状况需增加摄入（如脓毒血症、烧伤、或化疗等）
10、由于心理因素拒绝进食。
11、食欲下降
12、贫困
13、组织水肿
14、摄入和消化食物的能力降低
15、基础代谢率降低
1、病人获得足够的营养摄入，表现为消耗热量1255kj/d体重保持稳定。
2、病人营养状况改善，表现为体重逐渐增加，体力增强。
3、病人能摄入足够的热量，表现为体重增加或维持在入院时的水平。
16、体液过多：腹水
1、门静脉高压
2、低蛋白血症
3、血清胶体渗透压低
4、醛固酮水平失衡
1、病人腹水形成/聚集减少，表现为腹围缩小。
17、保持健康的能力改变
1、嗜酒
2、缺乏经济支持
3、应对无效
4、感受/认识障碍
5、无力做出理智的判断
1、病人能够完成制定的治疗计划，愿意戒酒。
1、病人能讲出出现功能障碍时的感受。
2、病人能掌握并运用正确的应对机制。
3、病人开始适应机体的变化，表现为开始计划出院，对学习发生兴趣，会用不同沟通方式进行交流。
8、不能维持自主呼吸
1、代谢紊乱
2、呼吸肌疲乏无力
3、急性呼吸衰竭
（1）肺炎
（2）慢性阻塞性肺部疾病。
（3）、呼吸窘迫综合佂
（4)肺栓塞
(5)气道阻塞
22、体液成分异常----电解质紊乱
1、液体在细胞内外的转移
2、利尿
1、病人维持正常的电解质水平，表现为Na+135mmol/L--145mmol/L..K+4mmol/L.-5mmol/L.CL-98mmol/L.--115mmol/L.Ca2+2.2mmol/L.--2.7mmol/L.
23、自我形象紊乱
3、长时间使用导管
4、
1、通过连续评估和早期预防，病人发生感染的危险性降至最低。
2、病人不发生感染，表现为体温正常、穿刺部位无红肿热、痛，及分泌物。
1、肺动脉高压引起的右心衰竭。
2、继发于右心衰的左心衰竭
3、药物副作用
4、动脉瘤ห้องสมุดไป่ตู้裂
5、心律失常：
（1）异位心律（缺血、电解质紊乱、机械兴奋）
（2）心动过缓，传到阻滞
2、病人表现为呼吸平稳，皮肤颜色正常，呼吸频率/方式无异常。
10、气体交换障碍
1、栓子阻塞肺血管床引起肺组织灌注不足。
2、肺泡死腔增多
3、肺萎陷引起生理性分流增多。
1、病人保持良好的气体交换状态，表现为动脉血气正常，神志正常，精神状态良好或未进一步恶化。
11、语言交流障碍
1、气管切开
2、失语
3、大脑语言中枢功能受损有关。
41、有废用综合征的危险
1、与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。
1、患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。
42、有误吸的危险
1、与吞咽障碍有关。
1、患者能描述引起误吸的原因并积极应对，不发生误吸
4、不规律的饮食习惯
5、感冒发烧
1、病人掌握有关癫痫的处理措施且无并发症
29、排尿异常
1、留置导尿
2、尿失禁
3、尿潴留
1、患者排尿顺畅，保持会阴清洁干燥
30、腹泻
1、食物受细菌污染
2、营养液浓度太高，温度过低
3、胃肠功能紊乱
1、患者大便正常
31、有体液过多的危险
1、抗利尿激素分泌异常综合征
1、病人能够维持良好的体液平衡，表现为血钠正常，渗透压正常，尿比重＞1.005.
38、有出血的危险
1、抗凝/溶栓治疗
1、通过连续评估和早期预防，病人出血的危险性降至最低
39、有皮肤完整性受损的危险
1、肢体偏瘫
2、大小便失禁
3、昏迷
4、卧床
5、血容量减少导致皮肤局部缺血
6、营养状况差
1、病人保持皮肤完整无损
40、有感染的危险
1、气管切开处的伤口
2、、营养状况差，容易感染
2、中心静脉导管的插入
2、患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。
6、知识缺乏
1、缺乏有关疾病的知识，经验
2、对引起疾病的原因‘诊断性检查和治疗不了解
1、病人/家属能讲出疾病，治疗及预后的有关知识。
7、自我形象紊乱
1、脊髓损伤后继发瘫痪
2、语言交流障碍
3、吞咽困难
4、生活方式改变
5、气管造口
14、体液不足
1、外周血管内体液不足
2、利尿
3、血液丢失/凝血因子异常
1、病人维持充足的循环血量，能够满足机体代谢的需要，表现为充盈压正常，血压平稳，尿量30ml/h.
15、营养失调：低于机体需要量
1、饮食习惯不好
2、饮酒过量
3、吞咽困难
4、肝脏代谢功能减退
5、胆汁分泌不足
6、恶心、呕吐、厌食
7、长期禁食
32、有体液不足的危险
1、神经源性糖尿病
2、继发于高渗物质的应用，高热，大量出汗、呕吐的脱水。
3、尿崩症
4、高渗溶液的使用，如甘露醇或高蛋白营养管喂。
1、病人能够维持足够的体液量，表现为血钠正常，渗透压正常，尿比重＜1.025
2、病人维持良好的体液平衡，表现为皮肤弹性好，尿比重在1.005-1.025之间。
7、不合作
8、意识模糊
9、气管切开
10、气管造口术后留置气管套管
11、喉头水肿
1、病人无痰鸣音，痰液能得到及时的清理，保持呼吸道通畅，血气正常。
2、病人保持呼吸道通畅，表现为呼吸平稳，双肺呼吸音清，皮肤黏膜颜色正常。
3、意识障碍
1、血管痉挛/局部缺血
2、出血或再出血
3、脑水肿
4、脑积水
1、病人意识清楚，精神状态良好，GCS＞13
1、病人学会使用其他交流方式。
2、患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。
12、吞咽障碍
1、与意识障碍或延髓麻痹有关。
1、患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞咽功能恢复正常。
13、心输出量减少
1、低心排综合佂
1、病人保持充足的心排血量以维持主要器官的灌注，表现为脉搏搏动有力，尿量＞30ml/h,血压平稳，皮肤干爽，温暖。