基于鱼刺图的自动扶梯“吃人”事故分析——以荆州“7·26”电梯“吃人”事故为实证
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Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｆｉｓｈｈｏｎｅ ｄｉａｇｒａｍ ，ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｒｅｖｅａｌｓ ｔｈｅ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ｅｓｃａｌａｔｏｒ ｉｎｊ ｕｒｙ ａｃｃｉｄｅｎｔｓ ｆｒｏｍ ｆｏｕｒ ａｓ— ｐｅｃｔｓ ｏｆ ｅｎｖｉｒｏｎｍ ｅｎｔ，ｄｅｖｉｃｅ，ｈｕｍａｎ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍ ｅｎｔ．Ｔｈｅｎ ｔｈｅ ｐａｐｅｒ ｄｅｍ ｏｎｓｔｒａｔｅｓ ｔｈｅ ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ ｏｂ— ｔａｉｎｅｄ ｆｒｏｍ ｆｉｓｈｂｏｎｅ ｄｉａｇｒａｍ ｂｙ ａ ｃａｓｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｔｈｅ“７·２６’’ｅｓｃａｌａｔｏｒ ｄｅａｔｈ ａｃｃｉｄｅｎｔ ｉｎ ａ ｓｈｏｐｐｉｎｇ ｍ ａｌｌ ｉｎ Ｊｉｎｚｈｏｕ，Ｈ ｕｂｅｉ ｐｒｏｖｉｎｃｅ．Ｆｉｎａｌｌｙ，ｔｈｅ ｐａｐｅｒ ｇｉｖｅｓ ｓｏｍｅ ｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓ ｏｎ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｅｓｃａｌａｔｏｒ ｉｎｊ ｕｒｙ ａｃｃｉｄｅｎｔｓ ｆｒｏｍ ｔｈｒｅｅ ａｓｐｅｃｔｓ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｓｏｃｉａｌ ｓａｆｅｔｙ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇ，ｍａｎａｇｅｍ ｅｎｔ ｓｙｓｔｅｍ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ
关 键 词 ：鱼 刺 图 ；自动 扶 梯 ；伤 人 事 故 分 析 ；防 控措 施
中 图分 类 号 ：Ｘ９２８．０２
文献 标 识 码 ：Ａ
ＤＯＩ：１０．１３５７８／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１６７１ １５５６．２０１６．０ｌ＿０２０
Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ｅｓｃａｌａｔｏｒ Ｄｅａｔｈ Ａｃｃｉｄｅｎｔ Ｂａｓｅｄ ｏｎ Ｆｉｓｈｂｏｎｅ Ｄｉａｇｒａｍ
造 、安装 单位 资格 条 件 和工 作 过 程 的监 督 管 理都 能 得 到较好 落 实 ，但对 使 用 和 维保 单位 的监 管 力度 则 相 对较 弱 ，而且 电梯设计 、制 造和安 装单 位 的数量 远 低 于 电梯使 用 、维护 保 养 单位 。然 而在 电梯 事 故 分 布上 ，目前 因 电梯 制造 与安装 质量 导致 的事故 较少 ， 因 电梯使用 和维 护保养 导致 的事 故较 多 。
场 “７·２６”自动 扶 梯 “吃 人 ”事 故 案 例 分 析 ，论 证 了利 用 鱼 刺 图 法 进 行 自动 扶 梯 伤 人 事 故 分 析 所 得 结 论 的 正 确 性 ，最
后 从 加 强 安 全 教 育 、管 理 体 系 建 设 、管 理 制 度 落 实 三 大 方 面 提 出 了防 止 自动 扶 梯 伤 人 事 故 发 生 的 建议 。
ｍ ａｎａｇｅｍ ｅｎｔ ｓｙｓｔｅｍ ｉｍ ｐｌｅｍ ｅｎｔａｔｉｏｎ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｆｉｓｈｂｏｎｅ ｄｉａｇｒａｍ ；ｅｓｃａｌａｔｏｒ；ｉｎｊ ｕｒｙ ａｃｃｉｄｅｎｔ ａｎａｌｙｓｉｓ；ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌ ｍｅａｓｕｒｅ
自动扶梯 作 为建筑 物 内部 层与层 之 问 的重要 交 通设 施 ，已经 在 全 国范 围 内普 及 开来 口］。随着 自动 扶 梯 的普及 ，发生 自动 扶梯倒 转 、咬住人 体或衣 物甚 至人员 意外 坠人 机 器 内部 导致 伤 亡 的事 故 越 来 越 多 。为遏制 自动扶 梯 安 全 事 故 的发 生 ，国 内外 专 家 从 不 同角度 对 其进 行 了深入 的研究 ，如 吴 尽 对 自 动扶梯 安全保 护装 置安 装 、保 养进 行 了研 究 ；赵建 ［＝３］ 提 出了基 于乘法 法则 的 自动 扶梯 可 靠 性 分 析 ；叶佳 娜 ¨４］从 人 机 工程 学 角 度 出发 ，开 展 了 自动 扶梯 安 全 人机 工程 学 研 究 。以 往 的 研 究 主 要 侧 重 于 电梯 设 计 、制 造 与安装 质量 ，国家 主 管部 门依 据《特 种 设 备 安全 法 》、《特种 设备 安 全 监 察 条例 》对 电梯 设 计 、制
第 ２３卷 第 １期
２ ０１ ６仨
１月 ຫໍສະໝຸດ Baidu
安 全 与 环 境 工 程
Ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ Ｅｎｖｉｒｏｎｍ ｅｎｔａｌ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ
文 章 编 号 ：１６７１－１５５６（２０１６）０ｌ一０１０６—０６
ＶｏｌＩ ２３ ＮＯ．１ Ｊａｎ． ２０１ ６
基 于鱼刺 图的 自动扶梯“吃人’’事故分析
以荆州“７·２６”电梯“吃人＂事故为 实证
张大军
（中交第二航 务 工程 局 第五 工程分公 司，湖北 武 汉 ４３００１４）
摘 要 ：利用 鱼 刺 图法 ，从 环境 、设 备 、人 员 、管 理 四 大 方 面 揭 示 出 自动扶 梯 伤 人 事 故 的 原 因 ，并 通 过 湖 北 荆 州 某 商
湖北荆 州某 商场 “７·２６”自动扶 梯 “吃人 ”事 故 在概 率上非 常罕 见 ，死 者及 目击 者 在 事故 前 后 的行 为 ，反映 出大众 的安 全意识 和应 急意识 相 当低下 、电 梯使 用单位 的安 全 管 理 和应 急 管 理体 系缺 失 ，凸显 出在 电梯 使 用 和 维 保 过 程 建 立 健 全 自动 扶 梯 事 故 预 防与应 急管理 机 制 的重 要 性 。 因此 ，本 文 基 于 鱼刺
— Ａ Ｃａｓｅ Ｓｔｕｄｙ ｏｎ ｔｈｅ “７ ·２６” Ｅｓｃａｌａｔｏｒ Ａ ｃｃｉｄｅｎｔ
ＺＨＡＮＧ Ｄａｊｕｎ （Ｎｏ．５ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ Ｃｏｍｐａｎｙ Ｌｔｄ．，ＣＣＣＣ Ｓｅｃｏｎｄ Ｈ ａｒｂｏｒ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ Ｃｏｍ ｐａｎｙ Ｌｔｄ．，
Ｗ ｕｈａｎ ４３００１４。Ｃｈｉｎａ）
收 稿 日期 ：２Ｏ１ ５－１０一ｌ６ 修 回 日期 ：２Ｏ１ ５ １ ２ ０７ 作 者 简 介 ：张 大军 （１９８５ ），男 ，工 程 师 ，主要 从 事 工 程 施 工 安 全管 理方 面 的工 作 。Ｅ－ｍａｄ：ｄａｊｕｎ５５０２１＠ １６ｇ．ｃｏｒｎ
第 １期
关 键 词 ：鱼 刺 图 ；自动 扶 梯 ；伤 人 事 故 分 析 ；防 控措 施
中 图分 类 号 ：Ｘ９２８．０２
文献 标 识 码 ：Ａ
ＤＯＩ：１０．１３５７８／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１６７１ １５５６．２０１６．０ｌ＿０２０
Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ｅｓｃａｌａｔｏｒ Ｄｅａｔｈ Ａｃｃｉｄｅｎｔ Ｂａｓｅｄ ｏｎ Ｆｉｓｈｂｏｎｅ Ｄｉａｇｒａｍ
造 、安装 单位 资格 条 件 和工 作 过 程 的监 督 管 理都 能 得 到较好 落 实 ，但对 使 用 和 维保 单位 的监 管 力度 则 相 对较 弱 ，而且 电梯设计 、制 造和安 装单 位 的数量 远 低 于 电梯使 用 、维护 保 养 单位 。然 而在 电梯 事 故 分 布上 ，目前 因 电梯 制造 与安装 质量 导致 的事故 较少 ， 因 电梯使用 和维 护保养 导致 的事 故较 多 。
场 “７·２６”自动 扶 梯 “吃 人 ”事 故 案 例 分 析 ，论 证 了利 用 鱼 刺 图 法 进 行 自动 扶 梯 伤 人 事 故 分 析 所 得 结 论 的 正 确 性 ，最
后 从 加 强 安 全 教 育 、管 理 体 系 建 设 、管 理 制 度 落 实 三 大 方 面 提 出 了防 止 自动 扶 梯 伤 人 事 故 发 生 的 建议 。
ｍ ａｎａｇｅｍ ｅｎｔ ｓｙｓｔｅｍ ｉｍ ｐｌｅｍ ｅｎｔａｔｉｏｎ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｆｉｓｈｂｏｎｅ ｄｉａｇｒａｍ ；ｅｓｃａｌａｔｏｒ；ｉｎｊ ｕｒｙ ａｃｃｉｄｅｎｔ ａｎａｌｙｓｉｓ；ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌ ｍｅａｓｕｒｅ
自动扶梯 作 为建筑 物 内部 层与层 之 问 的重要 交 通设 施 ，已经 在 全 国范 围 内普 及 开来 口］。随着 自动 扶 梯 的普及 ，发生 自动 扶梯倒 转 、咬住人 体或衣 物甚 至人员 意外 坠人 机 器 内部 导致 伤 亡 的事 故 越 来 越 多 。为遏制 自动扶 梯 安 全 事 故 的发 生 ，国 内外 专 家 从 不 同角度 对 其进 行 了深入 的研究 ，如 吴 尽 对 自 动扶梯 安全保 护装 置安 装 、保 养进 行 了研 究 ；赵建 ［＝３］ 提 出了基 于乘法 法则 的 自动 扶梯 可 靠 性 分 析 ；叶佳 娜 ¨４］从 人 机 工程 学 角 度 出发 ，开 展 了 自动 扶梯 安 全 人机 工程 学 研 究 。以 往 的 研 究 主 要 侧 重 于 电梯 设 计 、制 造 与安装 质量 ，国家 主 管部 门依 据《特 种 设 备 安全 法 》、《特种 设备 安 全 监 察 条例 》对 电梯 设 计 、制
第 ２３卷 第 １期
２ ０１ ６仨
１月 ຫໍສະໝຸດ Baidu
安 全 与 环 境 工 程
Ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ Ｅｎｖｉｒｏｎｍ ｅｎｔａｌ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ
文 章 编 号 ：１６７１－１５５６（２０１６）０ｌ一０１０６—０６
ＶｏｌＩ ２３ ＮＯ．１ Ｊａｎ． ２０１ ６
基 于鱼刺 图的 自动扶梯“吃人’’事故分析
以荆州“７·２６”电梯“吃人＂事故为 实证
张大军
（中交第二航 务 工程 局 第五 工程分公 司，湖北 武 汉 ４３００１４）
摘 要 ：利用 鱼 刺 图法 ，从 环境 、设 备 、人 员 、管 理 四 大 方 面 揭 示 出 自动扶 梯 伤 人 事 故 的 原 因 ，并 通 过 湖 北 荆 州 某 商
湖北荆 州某 商场 “７·２６”自动扶 梯 “吃人 ”事 故 在概 率上非 常罕 见 ，死 者及 目击 者 在 事故 前 后 的行 为 ，反映 出大众 的安 全意识 和应 急意识 相 当低下 、电 梯使 用单位 的安 全 管 理 和应 急 管 理体 系缺 失 ，凸显 出在 电梯 使 用 和 维 保 过 程 建 立 健 全 自动 扶 梯 事 故 预 防与应 急管理 机 制 的重 要 性 。 因此 ，本 文 基 于 鱼刺
— Ａ Ｃａｓｅ Ｓｔｕｄｙ ｏｎ ｔｈｅ “７ ·２６” Ｅｓｃａｌａｔｏｒ Ａ ｃｃｉｄｅｎｔ
ＺＨＡＮＧ Ｄａｊｕｎ （Ｎｏ．５ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ Ｃｏｍｐａｎｙ Ｌｔｄ．，ＣＣＣＣ Ｓｅｃｏｎｄ Ｈ ａｒｂｏｒ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ Ｃｏｍ ｐａｎｙ Ｌｔｄ．，
Ｗ ｕｈａｎ ４３００１４。Ｃｈｉｎａ）
收 稿 日期 ：２Ｏ１ ５－１０一ｌ６ 修 回 日期 ：２Ｏ１ ５ １ ２ ０７ 作 者 简 介 ：张 大军 （１９８５ ），男 ，工 程 师 ，主要 从 事 工 程 施 工 安 全管 理方 面 的工 作 。Ｅ－ｍａｄ：ｄａｊｕｎ５５０２１＠ １６ｇ．ｃｏｒｎ
第 １期