急性疼痛管理与APS
麻醉科急性疼痛管理小组工作制度及流程
急性疼痛管理小组一、工作制度总则1.术后镇痛是麻醉科的常规工作之一,由麻醉科主任领导麻醉科全体人员共同完成.2.麻醉科一线医师负责术前访视患者,进行宣教并签署知情同意书。
麻醉科二线医师负责根据患者情况决定镇痛方式、PCA药物、镇痛泵参数及镇痛时间,并指导麻醉科一线医生进行镇痛泵配制及调试。
3.原则上镇痛泵应在手术间或PACU 内启动。
麻醉科一线医生及PACU 医护人员应在患者离开手术室前再次核对镇痛泵药物剂量、参数及镇痛泵是否开启。
4.APS小组负责处理镇痛泵相关问题并定期向科室汇报以促进镇痛配方改进。
APS小组施行工作日工作制度,医护人员每日早查房,如实填写麻醉科术后疼痛综合评定表,根据患者疼痛情况及时调整PCA镇痛参数并处理相关并发症,必要时向上级医生汇报APS 成员每天早交班汇报镇痛方式情况。
5.术后镇痛结束后,APS小组负责回收,清点及维护镇痛泵。
6.APS小组负责进行临床疼痛宣教工作7.APS小组应定期整理记录数据, 及时向主任及全科人员通报相关问题, 总结相关经验。
二、人员管理1、人员构成（1）科室主任:小组组长:（2）.成员组成:麻醉医师:麻醉护理:轮转人员:低年资主治医师或高年资住院医师2个月/人,由科室统筹安排。
2、人员职责（1）科室主任:全面负责临床、教学、科研管理,技术指导,APS小组人事安排,制定术后镇痛常规,参与医疗纠纷处理.（2）组长:参与制定术后镇痛常规,负责APS具体工作,人员排班,问题处理,参与医疗纠纷处理,负责更新APS小组相关制度及工作流程。
（3）组员:参与APS具体工作,如早晚查房,问题处理等.3、人员请假及休假制度（1）. 请假制度:遵照科室请假制度执行如因病、事需临时请假.请提前告知APS小组长及科主任,由APS小组长及科主任协调。
（2）.休假制度:遵照科室休假制度执行。
三、工作流程四：镇痛查房流程病房申请加泵流程镇痛不良处理流程呼吸抑制处理流程。
围手术期急性疼痛管理
吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
纯粹的短效μ受体激动剂， 临床效价与芬太尼相似，是阿芬 太尼的15－30倍，终末半衰期 9.5min，血浆浓度为1－2ng，单 次静脉注射12.5－25 μg ，可 用于短时间镇痛，临床多采用持 续输注（0.025－0.15 μg／kg／ min），瑞芬太尼代谢途径是被组 织和血浆中非特异性酯酶迅速水 解。代谢产物经肾排出，清除率 不依赖于肝肾功能。在部分肾功 不全病人的持续输注中，没有发 生蓄积作用，对呼吸有抑制作用， 但停药后3-5分钟恢复自主呼吸
围手术期急性疼痛管理
浙江大学附属第一医院 麻醉科 祝胜美
疼痛的概况
WHO,1971, IASP 1986, “疼痛是组织损伤或 潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验” 消除疼痛是患者的基本人权,也是现代医生 的重要的工作内容 2001年（APSPC） 疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五 大生命体征 (2002年,国际疼痛大会)
吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
人工合成的苯基哌啶类 镇痛药，镇痛效力为吗啡的 80-100倍。特点是起效快， 时效短，副作用小。肌肉注 射15min起效，作用时间1-2h。 一般限于手术室内使用偶尔 可以小剂量（25－50μg）静注， 血浆浓度1－2ng／ml 重复用药后可导致明显 的蓄积和延时效应，快速静 脉注射芬太尼可引起胸壁、 腹壁肌肉僵硬而影响通气
疼痛对人体影响
心动过速 O2消耗 心脏负荷加重 交感神经活动 区域血流 心肌缺血 焦急
外周血管收缩
肺功能抑制
APS
使用先进的镇痛技术的方法与策略。包括IVPCA-EPCAEOA – 鞘内注射阿片类药关注下列要点：
监测等级 角色、义务、对所有医护人员使用这些先进技术的准入。包括病 房护士、外科团队、疼痛住院医师急性疼痛护士、疼痛会诊医师。
规定人员资格，使用先进技术的技能证书与课程、更新和 再确认人员的技能。 设定病人应用该技术的标准
预案、指南与建议
在所有急性疼痛治疗的场所都要有随手可得的合 适的有关建议。这些建议要定期更新。 对疼痛及治疗都要进行评估与记录，包括急性疼 痛的评估与记录、镇痛处方、不同的治疗方法、 疼痛的强度、并同时记录血压脉搏。 镇痛处方药定期修改，做的适时适量，以保证镇 痛的质量。 预案包括疼痛治疗技术、并发症、特殊情况（椎 管穿刺与抗凝、预防与发现感染）。
联络负主要责任的会诊麻醉医师
APS的人员-3
与其他专家良好地合作，提供有效的APS。 这些专家要有相应的工作计划及安排急性 疼痛处理时间。 教学、培训、人员安排及提供临床操作建 议，任何时间都要确保安全操作，即使核 心APS人员不在岗。
APS的人员-4
所有麻醉后照护单位都应经过基本的疼痛 处理培训，能够应用预案，减轻疼痛与并 发症，这对成功处理术后疼痛非常重要。 当出现疼痛处理问题是，要有专家提供有 关疼痛药物的建议。慢性疼痛基础上发生 的急性疼痛尤其困难，经常需要慢性疼痛 处理人员的参与与随访。
所以这些因素增加DVT与PE的危险， Carpenter R,显示应用硬膜外镇痛使DVT下降5 倍，PE下降3倍 (CCF-1997)。
持续疼痛综合症
继发于压迫、感染、炎症的伤害性受体持续敏感化 肌肉、腹膜和骨膜刺激导致反射性肌痉挛 疼痛控制不佳 手术部位的体液与神经改变 上述原因导致急性疼痛的运动障碍，损害修复。
第四十四章 急性疼痛管理1001
第四十四章急性疼痛管理 (1)第一节术后镇痛简介 (1)第二节 APS小组护士工作职责 (2)第四十四章急性疼痛管理第一节术后镇痛简介1. 疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。
国际疼痛大会已明确提出“疼痛是第五生命体征”，因此，疼痛应同脉搏、血压、呼吸、体温四大基本生命体征一样得到重视。
2. 疼痛不单单是一种症状，而被认为是一种疾病，是必须要加以干预和治疗的。
3. 术后疼痛属急性疼痛，急性疼痛的特点为：起病急，病因明确，易于治疗（即易于缓解）4. 随着医学知识的普及，人们对术后早期活动的重要性以及术后疼痛给身体带来的不利影响的认识逐步增强‘更有许多骨科手术病人术后需早期开始功能锻炼以使病人术后达到最好的功能状态。
5. 为了术后的功能锻炼，为了减少术后肺部感染，血栓形成，肠蠕动的恢复等并发症的发生，术后镇痛显得尤为重要。
6. 术后镇痛技术多种多样，其中病人自控镇痛(patient-controlled analgesia，PCA)是较为成熟的方法，PCA是指病人根据自己疼痛程度，通过镇痛泵装置，自行给予一定剂量镇痛药的方式；其优点是给药灵活，血药浓度波动小，不易发生药物过量，最大程度发挥患者的自控镇痛作用。
7. 从94年到现在麻醉科手术室在临床术后镇痛治疗方面已积累了十几年的经验，为进一步提高、规范术后镇痛服务的水平，满足病人需要，我们于几年前成立了术后急性镇痛服务组织(acute pain service，APS)。
8. 急性镇痛服务小组有麻醉医生和手术室护士组成，每日查房2次，及时评判镇痛效果，调整镇痛处方；防治与PCA有关的副作用（包括恶心，呕吐，嗜睡等）；现场解答病人及其家属的相关疑问；指导病人正确使用PCA泵。
第二节 APS小组护士工作职责1. 按时到岗，检查呼机是否处于工作状态，随身携带(8AM～5PM)，及时应答，必要时应赶赴病房，现场解决问题。
2. 于术前1日了解次日手术情况，便于手术当天督促、检查麻醉医师填写“镇痛记录”。
() 内容围术期疼痛管理与快速康复医学— aps
Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010 Aug;29(4):434-40.
ERAS：降低患者并发症发作风险 ERAS可降低并发症发作风险47%！
该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个
优化镇痛，改善功能，早期活动
成人手术后疼痛处理专家共识
围术期疼痛管理与快速康复医学
急性疼痛管理（APS，Acute Pain Service）
Mark Rockett, et al. Anaesthesia & Intensive Care Medicine. 2013 Nov 14 (11): 477–79
术后尽早活动的前提——良好的疼痛控制1
Effective pain relief is a key adjuvant measure to encourage postoperative mobilisation1.
• 治疗术后痛、创伤痛和 分娩痛
• 推广术后镇痛必要性的 教育和疼痛评估方法
• 提高手术病人的舒适度 和满意度
• 降低术后并发症
• 迅速、持续地消除疼痛， 防止转为慢性疼痛
• 控制药物不良反应 • 达到最佳的躯体和心理功
能 • 最大限度地提高生活质量
成人手术后疼痛处理专家共识
APS是一种系统化的运行模式
更全面地重视 微创理念
Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):60规 范化的统筹，以最 小的生理干扰完成 外科手术治疗，从 而加速患者的术后 康复
多模式干预减少手术应激反应
急性疼痛治疗服务ppt课件
• 开始PCA治疗前是否给予负荷量
– 主要取决于病人当时的疼痛情况。
• 通常将预计的负荷剂量
– 分为2-3次，每间隔5-10min给药1次
10
单次给药剂量（Bolus）
• PCA装置系由病人自行控制给药
– 其基本原理是采用小剂量、多次给药
• 目的在于
– 维持一定的血药浓度 – 达到既缓解或消除疼痛，又避免药物作用的波动 – 并减少其副作用的效果
0.125%布比卡因+芬太尼1.0-2.5ug/ml 0.125%布比卡因+吗啡0.05-0.1ug/ml 0.125%罗哌卡因+芬太尼1.0-2.5ug/ml 锁定时间为15-30min
5-6 3-5 5-6
2-5 2-5 2-5
8-15 5-10 8-15
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5. APS质量评价指标
• 设置该保护措施的目的在于
– 防止病人在前一次给药尚未发挥作用或作用高峰时再次给药 – 从而有效避免病人无意或有意的造成药物过量的危险
• 锁定时间
– 与采用的给药途径、药物种类、有无背景输注等因素有关 – 应根据这些条件合理设定
12
最大用药量（maximal dose）
• 最大用药量限制
• PCA装置的另一项避免用药过量的安全保护设置
APS工作流程
③手术间麻醉医师术毕之前选择镇痛 方法和确定镇痛医嘱，通知 APS
⑤在病房护士监测和评估病人镇痛情况 的同时，APS小组每天分3次到每个病 人床旁巡查，再评估治疗效果，及时调 整治疗方案并填写随访记录 ⑥第三天的随访时，根据疼痛治疗情况 与病人的需求，确定是否追加药物或撤 除镇痛泵，登记残余药液量并按规定程 序销毁 ⑦按月汇总工作量，形成治疗质量分析 报告，定期与相关科室沟通和讲评
急性疼痛治疗和APS服务
急性疼痛持续 时间短于1个 月，常与手术 创伤、组织损 伤或某些疾病 状态有关
疼痛
初始状态下 未充分控制
慢性疼痛持续3 个月以上，可 在原发疾病或 组织损伤愈合 后持续存在
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 性质为急性伤害性疼痛
术后慢性疼痛综合症--回顾性调查
Pakin FM and Kehlet H Anesthesiology 2000
急性疼痛治疗
既往 -保守治疗
➢ 片面性、单一性 或肌注或静注或口服
➢ 滞后性 疼痛难忍时才用药
➢ 传统观念 用镇痛药没好处 能忍则忍，能忍痛，是意志坚强的表现（关羽刮骨疗伤
忍受剧痛面不改色历来是令人折服的）。
（医患双方均认为术后出现中-重度疼痛是正常现象，急性 疼痛未能得到良好的控制）
疼痛患者的一般资料
➢总数：733例 ➢男性424例，女性309例 ➢平均年龄54.43±16.75岁； ➢文化程度：文盲，142例、小学200人、
中学285人、大专及以上学历106人。
外科住院病人发生率
➢外科住院总人数为1377人， ➢调查人数为1026， ➢存在疼痛人数为463人， ➢外科病人疼痛发生率45.13% ➢术后患者总例数513例，有379例患者发
传统急性疼痛镇痛方法
病人疼痛难忍 “医生给我打一针止痛针吧！” 医嘱杜冷丁或曲马多50-100 im 2小时后又诉疼痛难忍，再打一针“止痛针”
又过了2小时，病人又叫痛，医生不耐烦地说：“止痛针不能再打了！ 忍着点吧！”
病人无痛权利被剥夺，病人在痛苦中度过！
急性疼痛治疗
现代 –积极治疗
治疗原则
急性疼痛治疗和APS服务
各科疼痛发生率及镇痛措施使用率
100
90
80
70
60 50 40
疼痛 发生率% 镇痛措施使用率%
30
2010Leabharlann 0外科综合病房 骨科
普胸外科 肛肠科外妇科科 耳口鼻腔手咽科外喉外科科科
化疗病房
各科疼痛发生率及镇痛措施使用率
90
80
70
60
50
疼痛 发生率%
疼痛程度
当前疼痛评 百分比 分（例数） （%）
无痛
147
38.78%
住院期间最 百分比 痛程度评分 （%） （例数）
0
0
轻度疼痛 178
46.97%
115
30.34%
中度疼痛 37
9.76%
107
28.23%
重度疼痛 10
2.64%
71
18.73%
剧烈疼痛 6
1.58%
34
8.97%
无法忍受 1
0.26%
40
镇痛措施使用率%
30
20
10
0
胃肠外科病房 综合泌内尿科外病科房
急诊 神心经感内肝内染科胆科科病外病病房科房房
疼痛患者镇痛措施使用情况
➢ 733例使用镇痛措施334例 ➢ 占总数45.56% ➢ 镇痛泵164例（静脉电子泵30例，静脉机械泵
115例，硬膜外电子泵12例； ➢ 399例存在疼痛的患者未使用任何镇痛措施，
占55.44%。
镇痛措施不良反应发生率
➢ 344例患者使用各类止痛措施不良反应统计 ❖消化道反应
▪ 恶心、呕吐------21例 (6.10%) ▪ 便秘----1例(0.29%) ▪ 口干----1例(0.29%)
术后急性疼痛治疗的新进展
术后急性疼痛治疗的新进展作为临床麻醉的重要方面，术后急性疼痛治疗的影响因素有很多。
目前，多模式镇痛已逐渐取代过去的单模式镇痛，其联合应用不同的镇痛方法和镇痛药物，减少患者的不良反应镇痛，镇痛效果明显有了提高。
标签：术后急性疼痛；急性疼痛管理；多模式镇痛术后急性疼痛为患者术后所产生的一种急性伤害性疼痛，若不及时进行有效处理，则对患者的术后康复造成影响，增加住院时间和医疗费用，甚至可能发展成长期的慢性疼痛。
传统的单模式镇痛方式镇痛效果不够理想，多模式镇痛通过不同的给药途径，联合选用各种镇痛药物，使镇痛效果明显得到了提高，目前已逐渐取代单模式镇痛。
1.急性疼痛的影响急性疼痛管理（APS）目的是减少患者的急性疼痛，减轻药物的不良反应，例如恶心、呕吐等；帮助患者康复，并提高患者的生活质量。
急性疼痛，尤其是较为严重的急性疼痛会引起：①心动过速，血压升高，心肌缺血、增加血管阻力和出血等心血管症状；②肺内分流、肺功能减弱，低氧血症、肺炎、促发肺不张、呼吸受限等呼吸症状；③胃酸分泌导致胃肠蠕动减缓，产生应激性溃疡，进而引起肠梗阻；④增加白细胞介素、促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、肾上腺激素的分泌，降低促合成激素的分泌，例如胰岛素等，进而破坏负氮平衡，引起内源高糖血症；⑤导致水和电解质失衡；⑥降低患者免疫力，增加感染率；⑦增加血小板的黏度和深静脉血栓的发生率，产生高凝状态；⑧患者产生抑郁、恐惧、焦虑、失眠等不良心理反应。
2.多模式镇痛的特点单一的镇痛模式易造成镇痛不全，因此要积极采用多模式镇痛。
多模式镇痛利用不同镇痛药物具有不同的作用机制，叠加和协同不同镇痛方法的效应靶位，以减少每种镇痛药物剂量，减少药物的不良反应，提高药物效用，方法合理有效。
多模式镇痛通常依靠局部麻醉、阿片类药物和非甾体消炎药（NSAID），局部麻醉减少介导外周疼痛的发生，阿片类药物对中枢神经系统能够产生作用。
应当采用正确的镇痛模式，因为外伤、炎症、手术等痛刺激会导致神经生理反应以及疼痛感觉异化、痛敏感等系列痛反应，对手术患者内环境造成不良影响，例如增加患者的并发症，不利于康复、使免疫力下降等。
术后镇痛..
组织或团队
• 降低术后并发症
目标
迅速、持续地消 除疼痛，防止转 为慢性疼痛
控制药物不良反 应
达到最佳的躯体 和心理功能
最大限度地提高 生活质量
镇痛管理组织的运作
镇痛计划的制订 麻醉科医师术毕前通知APS， 选择镇痛方法，开出相应医嘱
镇痛措施的执行 PACU护士准备药物、设备， 登记和标准化镇痛技术。
工作中加强观察,及时反馈镇痛治疗过程出现的问 题 全面提高病人的镇痛质量和满意度。
做好宣教工作
术前宣教质量与镇痛效果密切相关,应选择多个时间点对病人进行宣教 强化
术前可让病人了解使用PCA 泵的有利之处、可能出现的问题,如镇痛 药的副反应、镇痛效果及相关费用
相互沟通到位，耐心解答其疑虑 术毕回到病房待病人彻底清醒后重新讲解注意事项 重视对病人及其家属的宣教工作 病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要,对
建立资料汇总分析
建立交接班制度 定时对登记资料进行汇总和总结,分析病人
的疼痛感受,对出现的问题及时改进,使得镇 痛管理更加科学合理。
保障各项管理制度的落实
严格查对制度 严格交接班制度 检查每例病人镇痛泵是否正常输注、药液的剩
余剂量,输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、 渗液、针头脱落等情况,在登记表上准确记录 定时查看导管接头是否固定牢固,有无脱落,导管 有无扭曲或移动而损伤皮肤 严密监测病人,警惕镇痛泵治疗期间病人并发症 的发生。
急性疼痛管理小组对提高患者术后自控镇痛质量的影响
急性疼痛管理小组对提高患者术后自控镇痛质量的影响目的探讨急性疼痛管理小组在术后镇痛管理中对术后镇痛质量及患者满意度的影响。
方法将200例术后自控镇痛患者按就诊先后顺序随机分为两组：对照组100例行常规自控镇痛及随访；干预组100例行常规自控镇痛及急性疼痛管理小组人员给予患者统一、全程镇痛管理，比较两组患者术后镇痛效果、不良反应及患者满意度。
结果干预组的自控镇痛效果明显高于对照组（P＜0.05）；干预组的自控镇痛不良反应明显低于对照组（P＜0.05）；干预组患者满意度显著高于对照组（P＜0.05）。
结论急性疼痛小组可提高自控镇痛效果，减低患者术后镇痛相关不良反应，提高患者术后镇痛满意度。
标签：急性疼痛服务；自控镇痛；术后；不良反应患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）是指患者根据自己的疼痛情况，按需按压镇痛泵的启动键，通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定量的镇痛药物，使患者达到良好的镇痛效果，弥补了以前单一的镇痛方法和忽视每个患者存在的个体差异，并解决了以往难以维持镇痛药的血药浓度稳定等问题[1]。
但由于护理人员知识结构不合理，镇痛方式不全面，镇痛期间观察指导不足，使患者对PCA的认识不到位，自身对镇痛泵的使用不当，出现恶心、呕吐、过度镇静等不良反应[2]。
疼痛管理小组（acute pain service，APS）是通过团队运作，对急性疼痛，尤其是对手术后患者、产妇或其他急性疼痛患者的疼痛治疗进行管理使手术后疼痛的患者得到统一和高效以及全程的有效管理[3]。
有文献报道：参附注射液有增强术后自控镇痛的作用，且能减少术后自控镇痛不良反应，促进术后患者肠功能的恢复[4]，但对使用APS小组对提高PCA的质量及降低相关不良反应未见报道，我院尝试用APS小组管理提高患者术后镇痛的效果和患者满意度，降低不良反应的发生率，现报道如下。
1 对象与方法1.1 研究对象本研究已经本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。
急性疼痛管理与aps
参与查房
第二部分 评估和治疗
What is the “Best Way” to manage Acute Pain?
FIRST, DO NO HARM
Effective Analgesic Modalities
平衡
疼痛评估
镇痛治疗
Patient Safety
镇静反应程度 评估
情景短剧
……
手术、方式、特殊pain management
涵盖疼痛管理学科各环节
➢ 药物管理：吗啡、芬太尼、纳洛酮、羟考酮 ➢手术 & 操作：烧伤换药 ➢ 特殊镇痛方式：椎旁注射、硬膜外腔镇痛 ➢ 特殊病人：阿片药物依赖患者的疼痛治疗、
肾功能衰竭患者镇痛药物选择
调节
对机体的影响
心跳加快 心脏负荷加重
交感神经活动 外周血管收缩
肺功能抑制 呼吸抑制 并发症
免疫抑制
内分泌和代谢紊乱 高凝状态
疼痛
焦虑 睡眠 恐惧 障碍
慢性疼痛
深静脉血栓 消化系统紊乱
择期手术后慢性持续性疼痛的发生率
截肢术 剖胸手术 冠脉搭桥手术 乳腺手术 斜疝修补术 剖宫产
慢性疼痛 30~50% 30~40% 30~50% 20~30% 10% 10%
硬膜外镇痛护理能力认证
得到能力认证的护士可以根据医嘱 – 给予Bolus &↑ rate of infusion – 硬膜外镇痛拔管
硬膜外护理能力认证 – 参与培训项目 – 通过多项选择形式的笔试 – 通过案例分析形式的口试 – 每隔两年重新认证
优点 – 临床护理能力↑ – 高效率（及时、有效）帮助病人
门诊手术的镇痛方案，改善病房护士依从性 审核和持续质量改进
省麻醉质控会议学习报告
医务部、护理部协调成立；
由麻醉科、外科以及病区APS 护士参与全院APS管理小组；
制定并更新医院APS政策流程 与急性疼痛治疗指南，并负 责对相关人员培训与考核。
APS 的对象
手术、创伤
非手术的介入治疗 以及某些情况(如心梗、输尿管结石的绞痛、急性胰腺炎、 镰状细胞疾病等）的病人。
---中国医院协会患者安全目标（2019版）
每一条都与围 术期患者安全 密切相关
PART 04
困难气道危机事件演练
困难气道危机事件演练
困难气道车的准备
困难气道处理是我们面临的最严重的紧急情况，正确的决策，完善的工具，有序的组 织是处理好困难气道病人的关键。
困难气管插管车具体配置 第一层
1、纤维支气管镜 1套 2、光纤硬质镜 1套 3、高频呼吸机 1台
超声引导下神经阻滞
超声引导下神经阻滞
超声引导下神经阻滞
超声引导下神经阻滞
术后阻滞效果优于术前阻滞 严格掌握药液浓度
每20 ml药液加5mg 地塞米松 10 ug 右美
做好跟踪随访
超声引导下神经阻滞
如何做好超声引导下神经阻滞
PART 03 围术期管理质量提升项目
麻醉专业医疗质量控制指标
1、麻醉科医患比 2、各ASA分级麻醉患者比例 3、急诊非择期麻醉占
所有麻醉比例 4、各类麻醉方式比例 5、麻醉后手术取消率 6、麻醉后监测治疗室
（PACU）转出延迟率 7、PACU入室低体温率 8、非计划转入ICU率
9、非计划二次气管插管率 10、麻醉开始后24小时内死亡率 11、麻醉开始后24小时内心跳骤停率 12、术中自体血输注率 13、麻醉期间严重过敏反应发生率 14、椎管内麻醉后严重神经
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humanitarian reasons 人道主义
patient comfort 病人的舒适
Satisfaction 满意度
Outcome 康复
APS
Acute Pain Service 急性疼痛服务 ♫ 多学科合作：主体 -- 护士/麻醉医师
70年代，90年代普遍 美、英、澳、新西兰、加拿大、欧洲
情感
调节
对机体的影响
心跳加快 心脏负荷加重
交感神经活动 外周血管收缩
肺功能抑制 呼吸抑制 并发症
免疫抑制
内分泌和代谢紊乱 高凝状态
疼痛
焦虑 睡眠 恐惧 障碍
慢性疼痛
深静脉血栓 消化系统紊乱
择期手术后慢性持续性疼痛的发生率
截肢术 剖胸手术 冠脉搭桥手术 乳腺手术 斜疝修补术 剖宫产
慢性疼痛 30~50% 30~40% 30~50% 20~30% 10% 10%
疼痛管理的重要性
Undertreatmenห้องสมุดไป่ตู้ of severe acute pain can have a number of harmful physiological and psychological effects (MacIntyre P, 1997)
Unrelieved acute pain complicates recovery, resulting in more complications, longer hospital stays, greater disability and potentially long term pain (Watt-Watson et al.1999)
♫附属医院 92% （加拿大，2009） 优势：
♫疼痛↓↓ ♫并发症（心肺）↓，住院时间↓
APS：多学科合作团队
医疗成员 职责 APS主管 协调院内APS及教学 麻醉医师 术前、术中、术后监护（包括术后镇痛） 病房医师 负责所在病房疼痛处理
协助将镇痛整合到手术操作中 日/夜护士 执行镇痛指南，病房常规监护 急性疼痛处 巡视病区，解决病房问题，患者的问题，教学， 理护士APN 收集数据
Pain Liaison Nurse
co-ordinator of APS bridge between APS & nurses support & education QI & research M-F
Anaesthetics based APS
术后疼痛治疗 Provide acute pain management for many patients
门诊手术的镇痛方案，改善病房护士依从性 审核和持续质量改进
♫ 定期例会
急性疼痛管理小组（APS）
疼痛Consultant
supervisor tough cases
M-F
麻醉科Registar
night & day shift individualized treatment Emergence
Margo McCaffery，1968
由组织损伤或潜在损 伤所引起的不愉快感 觉和情感体验。
IASP 1986
分类
急性疼痛 & 慢性疼痛 伤害感受性疼痛 & 神经病理性疼痛
♫伤害感受器受到有害刺激，传统药物 ♫神经系统损害或功能障碍，
+抗抑郁（惊厥）
急性疼痛
伤害感受性疼痛：继发于伤害性刺激 特征
42
34 30
10
0
术后疼痛
手术效果
完全康复
术中疼痛
Warfield CA, et al. Anesthesiology 1995;83:1090-1094
专业治疗
Inadequate
钟惠仪：84.7%-术后24小时内（香港） 李漓：96.5% - 中、重度72.8%（广东） 张雪珍：44.5%-中度以上，20.6%满意 （广西） 浙江省？
医院管理 制定全院性疼痛管理政策 层
APS：如何实施？
多学科团队，标准方案/指南 患者教育：术前-持续 定义最大限度可接受的疼痛评分&可视化 提升病房护士的作用：关键（科研）
♫ IV单次剂量阿片、设定PCA泵、EA导管给药、减少或 增加PCA或EA药物用量（医嘱范围）
♫ APN定期巡视、指导 外科医师：制定镇痛方案，制定目标以缩短住院时间，
目标
熟悉急性疼痛管理&APS背景信息 ♫ 多模式镇痛 ♫ 国外医院&SRRSH APS运行模式
熟悉急性疼痛管理中的基础知识 ♫疼痛评估 ♫镇静反应程度评估 ♫治疗
定义
Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever the experiencing person say it does.
♫ 产生快，程度剧烈 ♫ 损伤部位感觉敏锐 治疗 ♫ 采用多模式镇痛 ♫ 原发损伤愈合--- 消失 程度剧烈/持续存在可致慢性疼痛（错误观念）
伤害感受性疼痛
转导
传递
感知
调制
伤害性感受器 有害性刺激 神经冲动
外周转导部位 神经冲动 脊髓和大脑
大脑 整合 下行抑制通路
躯体性疼痛 脊髓初级传入活动
慢性严重疼痛 5~10% 10% 5~10% 5~10% 2~4% 4%
Organizational process necessary to achieve a successful fasttrack recovery
患者术前最关心哪些问题
60
患
57
者 50
51
关
心 40
的
问 30 题
% 20
*瑞典俄岗州大学附属医院： 16000/台，以专职镇痛护士为主，2 APN
标准医嘱/方案，3美元/患者
APS：多学科合作团队
在病房 病房护士定期评估，记录；按指南进行疼痛处理
外科医师 预定术后活动和功能恢复的目标，参与镇痛
麻醉医师 个体化镇痛方式、教学、督导APN
APN
定期巡视，为EA、PCA、神经阻滞排除故障， 教学
including those of a complex nature Burns Trauma Acute on chronic pain Drug dependence
核心功能
个体化镇痛 &完整的镇痛疗程
• 母科（治疗原