阑尾临床解剖全知道1

阑尾临床解剖全知道

急性阑尾炎是最常见的外科急腹症。据统计，在一般医院中占急腹症首位，占外科住院病人的10%-15%。阑尾炎之所以常见且多需要手术治疗，与阑尾的解剖特点密切相关。

阑尾的位置和形态

阑尾是盲肠内后壁附着的一个细长盲管，长约5-8cm，直径约0.5-0.8cm，其基底部在盲肠内后侧，回盲瓣下方约2.5cm处，由于腹膜包绕阑尾所形成的阑尾系膜短于阑尾本身，故阑尾形态弯曲，状似蚯蚓，亦名“蚓突”。阑尾基底相对固定，而体及尖部则较游离（有时阑尾体、尖部可部分固定于腹膜后），可指向各个方向。

阑尾的结构、血供及神经

阑尾结构与结肠相似，有粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层及浆膜层。粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织，呈纵行分布（这是感染易于沿粘膜下层扩散的原因）。

阑尾的动脉多起自回结肠动脉的回肠支，在回肠末端之后经阑尾系膜游离缘行向阑尾，沿途发3-5支至阑尾壁供血。阑尾动脉多为一支，与其他动脉无吻合，故为终动脉。阑尾静脉与同名动脉伴行，经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入门静脉。

阑尾的变异与畸形

（一）位置的变异

阑尾比任何其他器官的位置变化都要大，其在腹腔内的位置，取决于盲肠的位置和形态。

盲肠后位包括三种情况：

（1）盲肠后腹膜内位；

（2）盲肠后腹膜外位；

（3）盲肠为腹膜内位，阑尾贴于盲肠后浆膜下。

无论是盲肠前位，还是盲肠后位的阑尾，都以腹膜内位者占绝大多数，腹膜外位者极少，盲肠浆膜下位者罕见。但是，长的阑尾能伸到升结肠之后，接近右肾或十二指肠降部，这时阑尾远端可位于腹膜外。

一般临床所谓“阑尾异位”包括八种情况：

（1）左位阑尾，阑尾在腹正中线左侧任何位置；

（2）高位阑尾，阑尾在脐水平线以上的位置；

（3）低位阑尾，阑尾在髂前上棘水平线以下的盆腔内；

（4）疝内阑尾，阑尾位于腹外疝囊内；

（5）腹膜外阑尾，阑尾在腹膜壁层外位；

（6）壁内阑尾，阑尾位于回盲肠壁内的组织中；

（7）腔内阑尾，阑尾位于盲肠肠腔内；

（8）错位阑尾，阑尾根部在盲肠下极结肠带汇集点以外任一肠袢位置。（二）阑尾发育异常

1. 节段性阑尾，实为多发性阑尾闭锁；

2. 阑尾憩室；

3. 阑尾过长，>20cm；

4. 阑尾过粗，直径>2cm，可达5cm；

5. 短小阑尾，<1cm；

6. 阑尾缺如，极罕见，故手术中未找到阑尾时切不可轻率认定为阑尾缺如。（三）阑尾畸形

1. 阑尾部分重复；

2. 阑尾完全重复；

3. 袢状阑尾；

4. 阑尾盲肠重复。

（四）阑尾异位组织

1. 阑尾子宫内膜异位；

2. 阑尾异位胰腺；

3. 阑尾胃粘膜异位；

4. 阑尾食管粘膜异位。

临床要点

（一）阑尾易于发炎及炎症发展较快的相关解剖因素

1. 阑尾壁内有大量淋巴组织，容易招致血液及肠道的感染因子，诱发炎症反应；

2. 阑尾腔狭窄，引流不畅而容易感染，发炎的阑尾壁肿胀，管腔更狭小，造成阑尾腔梗阻；

3. 阑尾粘膜能吸收水分，容易形成粪石阻塞阑尾腔；

4. 阑尾为盲管，细长的管腔易被寄生虫、食物残渣等异物滞留而堵塞；

5. 阑尾末端游离，活动度大，易造成损伤和招惹周围组织的感染灶；

6. 阑尾本身弯曲多变，胃肠道功能障碍时，可引起阑尾肌的反射性痉挛，促成阑尾扭转、套叠；

7. 阑尾动脉为终动脉，血管痉挛时阑尾血运障碍甚至形成血管内栓塞，易致阑尾坏疽、穿孔。

（二）术中寻找阑尾的途径

对于急性阑尾炎手术，关键的步骤常常在于阑尾的寻找，其方法有：

1. 根据术前查体，以压痛最著点为中心作切口，常取为麦氏切口；

2. 因盲肠三条结肠带均汇于阑尾根，故循结肠带追踪为一较可靠途径；

3. 按阑尾常见部位寻找，即回盲瓣下方约2.5cm处，按“右手法则”（张金哲：右手于旋前位时，以回肠末端为拇指，中、环、小指握拳为盲肠，食指位置为阑尾）寻找食指所代表的阑尾，其体、尖部多见于盲肠前位、回肠前位、盲肠后位、盲肠下位等；

4. 沿回盲肠系膜或回盲皱襞追索；

5. 大网膜移位处；

6. 渗液积脓集中处；

7. 发炎的阑尾为一硬条索状物，术中可以手指探寻这一感觉，这一法则常常为手术医生所首选，但正规来讲，因过多扰动腹膜腔易加重肠粘连，并不提倡将这一手法作为寻找阑尾的首要方法。另一方面，以手探摸时应注意鉴别女性的输卵管，勿将其作为阑尾而误切；

8. 常见的变异部位，如盆位、肝下位；

9. 回盲部无阑尾，可能阑尾位于腹膜后位、盲肠浆膜下壁内甚至盲肠腔内等特殊位置。

（三）术中特殊注意事项

1. 术中禁忌挤压阑尾。阑尾化脓时，细菌栓子可随血流至门静脉和肝内，引起凶险的化脓性门静脉炎和肝脓肿。术中挤压可促进这一情况发生、发展；

2. 提取阑尾应轻巧。阑尾有迷走神经纤维分布，在系膜内行走分布于阑尾壁。术中牵拉阑尾系膜可引起迷走神经反射亢进，神经源性休克，并导致心跳、呼吸聚停。

关于小儿阑尾炎的一些问题

总体印象

年龄越小的小儿，阑尾炎发病机会越小，但阑尾变异的机会、确诊的难度、重症和晚期病变出现的机会越大。当然这不完全是一个直线的对应关系。

新生儿阑尾炎

新生儿阑尾炎很少，有时我们用“极少”一词。原因当然是出生后阑尾从一个锥形管变成真正的管形的过程仍在进行，锥形的管当然是更不易于发生梗阻的。

而一旦发生，除了令父母惊恐而医生百思不得其解的哭闹发热或呕吐拒食之外，它难以表现什么特殊的问题：它不会表示它的哭闹是由于腹痛，当然所谓转移性右下腹痛更无从谈起；它的呕吐加上发热并不能让多数医生判断与胃肠感冒或其他不适无关；最让人头痛的当然是它的肚子，“此时有没有腹膜刺激征存在”常常会是一个让会诊的成人普外医生发疯的疑问。

小婴儿和幼儿阑尾炎

经验是：

1. 继续努力使患儿安静下来；

2. 延长腹部查体时间，索性就把检查者的手固定在患儿腹部，使其在哭闹不安中有一种退而求其次的适应，在适应后开始扪查，多次检查手的适度运动，体会各部扪查时患儿反应的不同，如果反复在同一区域的扪压均引发患儿哭闹与抵抗的明显增强；

3. 大胆的情况下，使用少量镇静剂，患儿入睡后检查，此时如为内科性疾病，常无压痛，而如深压某处时患儿总是出现痛苦表情，甚至哭闹而醒，即为压痛，提示病变所在；

4. 换个时间，再换个时间，再换个时间，反复检查、对比。

而事实是，由于上述检查的困难与不确切，及难以体会和掌握，即使患儿早期因一些消化道症状就诊，也难于早期得到“阑尾炎”的诊断。故而，这个年龄段的阑尾炎常常以全腹膜炎（由于阑尾发育不完善及大网膜功能不足等原因）、右下腹包块（常常发生于逐渐变化的坏疽性穿孔而非梗阻所致张力性穿孔病例，局部脓肿形成，当然也常有大网膜的功劳）、肠梗阻就诊或转诊于外科。

较大年龄儿童