慢性病患者健康管理服务规范(高血压、糖尿病)简版

（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面 的随访。
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空 腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
服务内容
服务内容
（三）分类干预
（1）对血压或血糖控制满意，无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随 访时间。
考核方法
每半年对各单位慢性病患者档案进行抽查（线上、 线下），查看档案信息和随访记录的完整性，并采 用电话质控（每单位不少于10份）的方式，对慢性 病患者健康管理的质量和真实性进行核实。
考核指标设定
规范管理率=抽查按要求进行健康管理的人数/抽查 人数×100％。
血压、血糖控制率=抽查管理人群中最近一次随访血 压或血糖达标人数/抽查人数×100％（若失访则判断 为控制未达标）
（4）对所有高血压、糖尿病患者进行针对性的健康教 育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
服务内容
（四）健康体检
对原发性高血压和2型糖尿病患者，每年进行1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。具体内容参 照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（2）对第一次出现血压或空腹血糖控制不满意，或药物 不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要 时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压或降糖 药物，2 周内随访。
服务内容
（三）分类干预
（3）对连续两次出现血压或空腹血糖控制不满意，或 药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
考核指标要求
高血压患者新发现病例率≥5‰ 2型糖尿病患者新发现病例率≥2‰ 高血压/ 2型糖尿病患者规范管理率达60% 高血压/2型糖尿病患者血压/血糖控制率
达50%
判断标准
失访判断： 3次电话未接通，判定为失访。
判断标准
最后1次随访记录表（可多选，3项及以上空项、漏项或错 项，或血压值高血压、糖尿病
服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中原 发性高血压和2型糖尿病患者。
服务内容
（一）筛查
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一 次到医院、社区卫生服务中心（站）就诊时为 其测量血压。
非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。 建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗 方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性 高血压患者纳入高血压患者健康管理。
服务内容
（一）筛查
建议高危人群（血压高值、超重肥胖、高盐饮 食、高血压家族史、长期过量饮酒、年龄大于 55岁）每半年至少测量1次血压，并接受医务人 员的生活方式指导。
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对 性的健康教育， 建议其每年至少测量1次空腹血 糖，并接受医务人员的健康指导。
服务内容
随访日期
症状
血压
生活方式指导
服药依从性
此次随访分类
用药情况
医生签名
判断标准
2020年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任一 种情况均视为不规范）： ①有 ②有，未测量血压 /血糖 ③有，现存主要健康问题未填写 ④有，健康评价错误 ⑤有，危险因素控制不正确 ⑥2020年没有体检
判断标准
不真实性判断： 1、否认患有高血压或糖尿病， 2、不承认体检和随访， 3、常年不在本辖区居住，且有体检表和随访表（规 范要求每年至少4次面对面随访）。