中国急诊重症肺炎临床实践专家共识
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识图文
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识一、前言新型冠状病毒（COVID-19）疫情在全球范围内迅速蔓延，给公众带来了重大危害。
急诊科作为疫情防控的前沿阵地，承担着重要的服务和保障职责，对于如何尽快、有效地识别和隔离病患、及时开展救治和疗效评估等具有非常重要的意义。
本文旨在并提出中国急诊重症肺炎临床实践专家共识，以期对于各级医院建立科学、规范的急诊和救治机制提供一定的参考和指导。
二、诊疗组织与管理2.1 应对人员调配应根据不同医院的人员、物资等资源配置情况，及时统筹调配优势资源，建立覆盖全国的应急救援体系，确保疫情防控的全面覆盖和病患的快速救治。
2.2 室内环境管理要求医院各科室实施严格的二级预防措施，减少交叉感染和院内感染的风险。
落实好入院患者的体温监测、口罩使用、定点隔离、人员聚集限制等措施，建立快速的救治链，确保患者能够尽快得到及时救治。
三、临床诊断3.1 临床表现其中有些患者将无明显症状，故在接触史、发病地、百叶窗征、双侧肺部浸润等方面，做到全面排查、多元化判断。
建议医生修改疑似病例的预警通报和数据报告标准，将其以普通发热病例进行报告，早期开展流感检测和核酸检测。
3.2 实验室检测实验室检测是疫情防控的重要手段，也是提高诊断准确性的重要环节。
目前，病原学诊断以核酸检测和血清学检测为主。
核酸检测金标准是病毒RNA检测，其敏感性和特异性都非常高，但核酸检测只有在合适的时间以及合理的样本条件下才能达到较高的敏感性。
血清学检测是疾病诊断和抗体检测的重要手段，血清学检测可筛查有抗体的感染者和无症状感染者。
四、急性期治疗4.1 治疗原则对于轻症患者，应根据临床症状适当缓解，尽量避免使用糖皮质激素等治疗影响机体免疫系统的药物；对于重症或危重症患者，应在实验室检测结果印证后，及时采取有效治疗，并严格按照药物使用标准进行使用。
4.2 药物治疗目前还没有特定的抗病毒药物用于治疗新型冠状病毒，但一些药物被认为在病毒进入细胞之前的一些步骤中发挥作用。
中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识2023(完整版)
中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识2023（完整版）我国老年患者（≥65岁）因高龄、合并多种基础病以及宿主免疫受损常发生社区获得性肺炎（CommUnity-acquiredpneumonia,CAP）β老年CAP病情复杂多变,发病急骤，是主要的老年急症之一。
老年CAP发病率高,症状不典型、致病菌复杂、合并症和多器官衰竭发生比例高，常导致较高的病死率和沉重的医疗经济负担。
基于我国尚无老年CAP的急诊相关诊疗规范，中华医学会急诊分会组织国内急诊、呼吸危重症、微生物和临床药学的多学科专家，成立中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗共识（指南共识注册编号：PREPARE-2023CN141）专家组，结合国内、外文献和临床实践，采用德尔菲调查法，经所有参加共识制定的专家对每项推荐进行表决，对有争议的问题进行公开讨论并改进，共同探讨和制定我国老年CAP的急诊诊疗路径（见图1）,以规范老年CAP的急诊诊疗并改善其预后。
1老年CAP的流行病学特点社区获得性肺炎（CommUnity-acquiredpneumonia,CAP）是下呼吸道感染的常见类型之一，全球发病率较高，危害较大。
2023年第7次全国人口普查结果显示，我国人口老龄化形势异常严峻，人口基数大，老龄化后所表现的问题更加严重，≥65岁的人口占13.50%,比上次增加了4.63%,CAP已经成为我国老年人的主要疾病之一，特别在高龄（80岁以上）老年人群中达到峰值[1]o老年CAP发病率呈明显的季节波动特征,多为秋冬季高发,夏季｛氐发；从地域上来看东北、华东地区是老年CAP的高发地区[2]o由于老年人基础疾病多，全身器官功能减退，呼吸免疫系统及防御功能低下，CAP患者有更高的病死率，与年龄呈明显相关性，年龄越大则病死率相应增大，特别是65岁以上患者的病死率明显上升[3]o调查显示我国老年CAP的住院病死率为5.7%,高龄老年CAP住院病死率高达11.9%[4]β此外,超过75%的老年CAP患者合并基础疾病，最常见的前三位是心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病[4]o推荐意见1：老年CAP发病率呈明显的季节波动和地域差异；心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病是老年CAP最常见的合并症；随着年龄和合并症的增加，发病率和病死率均明显升高。
肺部超声主导的体位引流计划在重症肺炎患者中的应用
202015重症肺炎除发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全及肝功能不全等其他系统明显受累的表现［1］。
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识［2］指出，我国重症肺炎患者病死率高达37.4%以上。
在重症肺炎的治疗护理中，目标导向性体位引流、振肺排痰等胸部物理治疗策略可清除气道分泌物、提高呼吸效能，加速患者康复，从而改善患者的临床结局。
传统胸部物理治疗方法是ICU 护士通过肺部听诊、观察痰液性状和阅读胸片、CT 等影像学资料来制订翻身排痰计划。
这种方式常受到护士年资、临床经验以及主观因素的干扰，很难精准地制订重症肺炎患者目标导向性胸部物理治疗策略。
肺部超声检查具有无创、实时、操作简便等特点［3］，可通过图像分析，明确患者现存的气胸、肺间质综合征、肺实变和肺不张、胸腔积液等肺部问题，进而精准地制订体位引流计划［4］。
孙建华等［5］提出，ICU 护士可以通过改良床旁肺部超声评估（beside lung ultrasound examination ，BLUE ）方案，评估肺脏实变、肺不张的位置，动态监测肺脏疾病的变化。
更有研究［6］指出，护士可以将肺部超声作为一种床旁呼吸监测工具，根据超声图像实施目标导向性肺部护理。
因此，本研究旨在探讨肺部超声主导的体位引流计划在重症肺炎患者中的应用效果，为下一步开DOI ：10.3761/j.issn.2096-7446.2020.05.015基金项目：北京协和医院护理科研基金（XHHLKY201903）作者单位：100730北京市中国医学科学院北京协和医院重症医学科（李欣，王小亭，孙建华，赵明曦，张青，李奇，李尊柱，罗红波），心外科（邓海波）；中国医学科学院北京协和医学院护理学院（李若祎）李欣：女，本科，主管护师，护士，E -mail ：2020-05-30收稿肺部超声主导的体位引流计划在重症肺炎患者中的应用李欣王小亭李若祎孙建华赵明曦张青李奇李尊柱罗红波邓海波【摘要】目的探讨根据肺部超声检查而制订的目标导向性体位引流计划在重症肺炎患者中的效果。
2023版《中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识ppt课件
专家讨论
组织相关领域的专家进行深入讨论，对文献进行评 估和分析，提出针对性的诊疗建议。
形成共识
将专家意见进行整理和归纳，形成共识意见 ，经过多次修订和完善后最终定稿。
02
老年社区获得性肺炎的流行病 学
Chapter
定义和诊断标准
定义
老年社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入 院后平均潜伏期内发病的肺炎。
诊断标准
根据患者病史、症状、体征、影像学检查以及实验室检查进行综合诊断。
发病率和死亡率
发病率
老年CAP的发病率较高，且随着年龄的增长而逐渐升高。
死亡率
老年CAP的死亡率也较高，但相较于其他年龄段的人群，其死亡率相对较低。
危险因素和预防措施
危险因素
老年CAP的危险因素包括年龄、性别、吸烟史、慢 性阻塞性肺疾病、心力衰竭、糖尿病等。
优化急诊诊疗流程
针对老年社区获得性肺炎的特殊性，进一步优化急诊诊疗流程，提高诊疗效率。
开展多中心临床研究
通过多中心临床研究，进一步评估和比较不同治疗方案的效果和安全性。
提高共识实施效果和影响力
加强宣传和培训
通过学术会议、专题讲座、病例分享等形式，加强对医护人员的培 训，提高他们对共识内容的理解和掌握。
目的和目标
01
总结老年CAP的流行病学、临 床表现、诊断标准、治疗原则 等方面的最新进展。
02
针对老年CAP患者特点，提出 相应的急诊诊疗建议。
03
提高临床医生对老年CAP的认 识，规范诊疗行为，提高患者 生活质量。
方法和流程
文献回顾
搜集与老年CAP相关的国内外文献，对流行 病学、临床表现、诊断标准、治疗原则等进 行系统回顾和总结。
中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识(2023)要点
中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识(2023)要点我国老年患者(≥65岁)因高龄、合并多种基础病以及宿主免疫受损常发生社区获得性肺炎(CAP) 。
老年CAP 病情复杂多变，发病急骤，是主要的老年急症之一。
老年CAP 发病率高，症状不典型、致病菌复杂、合并症和多器官衰竭发生比例高，常导致较高的病死率和沉重的医疗经济负担。
1 老年CAP 的流行病学特点推荐意见1: 老年CAP 发病率呈明显的季节波动和地域差异；心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病是老年CAP 最常见的合并症；随着年龄和合并症的增加，发病率和病死率均明显升高。
2 老年CAP 发生的危险因素推荐意见2:高龄、基础病、吞咽功能障碍、免疫功能低下、肌少症和居住于养老院是老年CAP 发生的主要危险因素。
推荐意见3:吞咽困难和咳嗽反射障碍导致的隐形误吸是老年吸入性肺炎的主要原因。
3 老年CAP 的致病菌分布推荐意见4:老年CAP 致病菌的分布具备老年患者的固有特点，革兰阴性杆菌和肺炎链球菌仍是主要的致病菌之一，常存在多重耐药菌感染和多种病原体混合感染，要重视病毒和真菌感染。
4 老年CAP 的不典型表现和诊断推荐意见5:部分老年CAP 患者临床症状可以不典型，如出现不明原因的消化道症状、全身症状、精神意识改变、尿失禁、疲劳和跌倒等肺外症状，应及时行胸部影像学检查(肺CT 首选)明确有无肺炎。
推荐意见6:应重视老年患者的体格检查，警惕“隐匿性”呼吸衰竭，呼吸频率和心率增快是老年CAP 患者的重要体征。
推荐意见7: 初始经验性抗菌治疗无效、急诊留观、抢救、EICU 和来自养老院的老年CAP 患者需要进行病原学检查。
5 常用的老年CAP 严重程度评分推荐意见8: 快速评估老年CAP 患者病情严重程度，合理及时的分区处置是急诊CAP 诊治的重点。
CURB-65 评分简单易行，首选适用于急诊门诊，留观和抢救室，PSI评分适用于EICU。
6 老年CAP 初始抗菌药物的经验性使用方案推荐意见9: 急诊医师需要根据老年CAP 患者的自身因素、基础病、病情严重程度、营养免疫状态、器官功能、并发症、抗菌药物的药动学/药效学特点、致病微生物特性和当地微生物流行病学特点等因素，制定合理的经验性抗菌治疗方案。
疑难病例讨论-重症肺炎
多重耐药菌
主要感染危险因素：
老年 免疫功能低下 接受中心静脉插管、机械通气、泌
尿道插管等各种侵入性操作 近期（９０ ｄ 内）接受 ３ 种及以
上抗菌药物治疗； 既往多次或长期住院 既往有 MＤＲＯ 定植或感染史等。
Ⅱ型呼衰： 缺氧并伴有二氧化碳潴留 PaO2 ＜60mmHg PaCO2＞50mmHg
急性呼衰：突发致病因素所致 慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常见 泵衰竭：主要表现为Ⅱ型呼衰
肺衰竭：主要表现为Ⅰ型呼衰
多重耐药菌
多重耐药菌指对通常敏感的常用的3类或3类以 上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也 包括泛耐药。
2月13日
影像学检查
1月31日
1月13日
主要治疗
药名
替加环素 硫酸阿米卡星 头孢哌酮钠舒巴坦钠
硫辛酸注射液
人血白蛋白 兰苏
维生素B1注射液 维生素B12注射液
辅酶I 低分子量肝素钙注射液
胸腺法新
剂量与用法
100mg 静滴 200mg 静滴
1.5g 静滴
作用
抗感染 抗感染 抗感染
0.3g 静滴 10g 静滴
在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分 流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa （60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa （50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）
分类
Ⅰ型呼衰：缺氧，不伴二氧化碳潴留的呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2降低或正常
血清分化簇40配体水平及血管外肺水指数与重症肺炎合并呼吸衰竭患者病情程度和预后的关系
血清分化簇40配体水平及血管外肺水指数与重症肺炎合并呼吸衰竭患者病情程度和预后的关系刘冰，钟琴，袁卫东，薛飞江阴市中医院重症医学科，江苏江阴214400摘要：目的 探讨血清分化簇40配体（CD40L ）水平及血管外肺水指数（EVLWI ）与重症肺炎合并呼吸衰竭患者病情程度和预后的关系。
方法 选择重症肺炎合并呼吸衰竭患者121例，根据急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）分为低危者31例、中危者49例、高危者41例；入组后规范治疗并随访30天，根据生存状态分为死亡者37例、存活者84例。
采集所有研究对象入重症监护室24 h 内外周静脉血，离心留取血清，采用ELISA 法检测血清CD40L ；通过股动脉、肱动脉或腋动脉留置导管，连接PiCCO 监测仪，通过肺热稀释法测量EVLWI 。
比较不同病情程度重症肺炎合并呼吸衰竭患者血清CD40L 水平及EVLWI ，采用Spearman 相关分析法分析重症肺炎合并呼吸衰竭患者血清CD40L 水平、EVLWI 与APACHE Ⅱ评分的关系。
采用多因素Logistic 回归模型分析重症肺炎合并呼吸衰竭患者预后不良的危险因素。
采用受试者工作特征（ROC ）曲线分析血清CD40L 水平、EVLWI 对重症肺炎合并呼吸衰竭患者死亡的预测价值。
结果 重症肺炎合并呼吸衰竭患者低危者、中危者、高危者血清CD40L 水平和EVLWI 依次升高（P 均<0.05）。
Spearman 相关分析显示，重症肺炎合并呼吸衰竭患者血清CD40L 水平及EVLWI 与APACHE Ⅱ评分均呈正相关关系（P 均<0.01）。
多因素Logistic 回归分析显示，年龄增长、肺外并发症≥2个、APACHE Ⅱ评分增加以及血清CD40L 水平和EVLWI 升高为重症肺炎合并呼吸衰竭患者预后不良的独立危险因素（P 均<0.05）。
ROC 曲线分析显示，血清CD40L 水平、EVLWI 单独与联合评估重症肺炎合并呼吸衰竭患者死亡的曲线下面积分别为0.773、0.779、0.880，血清CD40L 水平、EVLWI 联合预测重症肺炎合并呼吸衰竭患者死亡的曲线下面积大于血清CD40L 水平、EVLWI 单独（P 均<0.05）。
新冠病毒感染重症肺炎诊疗专家共识
新冠病毒感染重症肺炎诊疗专家共识（第一版）“保健康、防重症”是新阶段新冠病毒感染救治的工作目标，重症肺炎的成功治疗是降低并发症和病死率的关键。
本共识旨在为临床诊治提供决策依据。
健康界注意到，《专家共识》强调，急诊科分流早期预警评分（T REWS）、改良早期预警评分（MEWS）、快速急诊内科评分（REMS）是预测ICU入住和死亡可参考的关键指标。
《专家共识》在谈到重型患者的治疗时，提及抗病毒治疗分五种：1、奈玛特韦／利托那韦片(Paxlovid)：适用人群为发病5天以内的成人和青少年(12-17岁，体重≥40kg)。
2、阿兹夫定：适用人群为发病5天以内的成人。
用法：5mg阿兹夫定（5片），每天1次，连续服用7天，最多14天。
3、单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≥40kg）患者。
4、静注COVID-19特异性人免疫球蛋白：可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。
5.康复者恢复期血浆：重型COVID-19患者可以从早期输注高滴度恢复期血浆中获益。
可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。
此外，《专家共识》还提到免疫治疗和抗凝治疗的适用对象和用法：1、免疫治疗——糖皮质激素。
对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内（不超过10日）使用糖皮质激素。
2、免疫治疗——白介素-6受体阻滞剂（托珠单抗）。
对于重型、危重型且实验室检测IL-6水平升高者可试用。
3、抗凝治疗。
用于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型、危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。
发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。
临床表现（一）成人临床表现大约80%的新冠病毒感染病例是轻度和自限性的，主要影响上呼吸道，肺受累有限。
早期症状包括疲劳、发热、干咳、肌痛和嗅觉丧失；非典型症状包括寒战、胃肠道不适和神经系统改变。
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识PPT课件
评分系统
评分系统
预测指标和计算方法
风险分层
共五项指标，满足1项得1分 评估死亡风险
①意识障碍
0~1分:低危
②BUN＞7mmol/L
CURB-65评分系统
③呼吸频率≥30次/min
2分:中危 3~5分:高危
④收缩压<90mmHg或舒张压 ≤60mmHg
⑤年龄≥65岁
12
评分系统
评分系统
预测指标和计算方法
HCAP、HAP、迟发型VAP
铜绿假单胞菌、不动杆菌、 肠杆菌属、金黄色葡萄球菌
肺炎链球菌仍是最常见的病原体
有结构性肺病患者
铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺 炎克雷伯杆菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄 球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒
老年人或有基础疾病患者
肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯 杆菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球 菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒
01
09
02
PaO₂/FiO₂≤250mmHg
体温降低 08
03 多肺叶浸润
血小板减少症 07 白细胞减少症 06
04 意识障碍和（或）定向障碍 05 BUN≥20mg/dL
10
病情评估
肺炎评分系统 CURB评分 CPIS评分 PSI评分
脏器功能评分系统 MODS评分 SOFA评分 APACHEⅡ评分
风险分层
共四项指标，满足1项得1分 评估死亡风险
①意识障碍
0分:低危，门诊治疗
CRB-65评分系统
②呼吸频率≥30次/min
③收缩压<90mmHg或舒张压 ≤60mmHg
1分:中危，建议住院 ≥2分:高危，应住院治疗
④年龄≥65岁
40页新冠疫情常态化防控形势下急危重症病人急诊预检分诊与救治专家共识
02
急诊预检分诊
预检分诊流程
初步评估
对到达急诊室的病人进行初步评估，了解病情严重程 度和紧急程度。
分级分流
根据评估结果，将病人分为不同等级，如危急、紧急 、次紧急和非紧急，并按照等级顺序进行救治。
信息录入
将病人的基本信息、病情状况、初步诊断等信息录入 急诊信息系统，为后续救治提供依据。
预检分诊标准
公共场所管理
加强公共场所的清洁消毒，实施体温检测和健 康码查验。
社区防控
落实社区网格化管理，做好居民健康监测和信息报告。
疫情监测与预警
病例监测
加强病例发现、报告和追踪，及时掌握疫情 动态。
预警系统
建立预警指标体系，及时发布疫情风险评估 和预警信息。
数据共享
促进各部门间的数据共享和信息交流，提高 防控效率。
疫情防控的常态化
随着疫苗的研发和接种，全球逐步进 入疫情防控常态化阶段，但新冠病毒 的变异和传播风险仍然存在。
急危重症病人的重要性
急危重症病人的生命安全
急危重症病人需要及时、准确的医疗救治，以保障其生命安全。
疫情防控与医疗救治的双重要求
在疫情防控常态化形势下，如何平衡疫情防控与急危重症病人的医疗救治需求 ，成为亟待解决的问题。
通过政策引导，加强医疗资源的 整合和优化配置，提高救治能力 。
社会参与对救治的影响
公众健康教育
加强公众健康教育，提高公 众对急危重症的认识和自救 互救能力。
社会救援力量
鼓励和支持社会救援力量的 发展，提高社会整体应急救 援能力。
社区参与
加强社区在急危重症病人救 治中的参与度，实现社区与 医院的无缝对接。
THANKS
感谢观看
重症肺炎患者早期行机械通气的列线图预测模型构建及验证
应用研究重症肺炎患者早期行机械通气的列线图预测模型构建及验证刘凯凤，张镇△，张郑平，王振华摘要：目的探索和建立重症肺炎患者是否需要机械通气的临床预测模型。
方法回顾性分析我院收治的重症肺炎患者185例，根据患者24h内是否行机械通气治疗分为机械通气组（123例）和非机械通气组（62例）。
统计2组患者性别、年龄，入院时动脉血氧分压［p（O2）］、动脉血二氧化碳分压［p（CO2）］、肺泡动脉血氧分压差［p（A-a）O2］、氧合指数（OI）等血气分析指标和实验室检查结果的差异。
多因素Logistic回归筛选影响重症肺炎患者需要行机械通气的危险因素，根据筛选后的指标构建预测模型，并绘制列线图。
通过受检者工作特征（ROC）曲线和校准曲线评价模型的预测价值。
结果与非机械通气组相比，机械通气组患者年龄、p（A-a）O2、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、动脉血p（CO2）升高；降钙素原（PCT）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、OI、动脉血p（O2）降低（P＜0.05）。
Logistic回归分析显示，年龄、OI、p（O2）、p（CO2）、p（A-a）O2是患者是否需要机械通气的独立影响因素，上述5个指标构建的列线图模型具有较好的区分度（AUC=0.827，95%CI：0.785~0.898）和精准度，优于传统的p（O2）+ p（CO2）+OI模型和OI模型。
结论基于患者年龄，p（O2）、p（CO2）、OI、p（A-a）O2等参数建立的列线图模型可准确预测重症肺炎患者早期是否需要机械通气。
关键词：肺炎；呼吸，人工；血气分析；Logistic模型；重症肺炎；列线图中图分类号：R459.7，R563.1文献标志码：A DOI：10.11958/20201075Construction and verification of a prediction nomogram for early mechanical ventilation inpatients with severe pneumoniaLIU Kai-feng,ZHANG Zhen△,ZHANG Zheng-ping,WANG Zhen-huaDepartment of Critical Medicine,the people′s Hospital of Qiandongnan Miao and Dong Automomous Prefecture,Kaili556000,China△Corresponding Author E-mail:****************Abstract:Objective To explore and establish a clinical predictive model for patients with severe pneumonia.Methods A total of185patients with severe pneumonia treated in our hospital were retrospectively analyzed.According to whether the patient received mechanical ventilation within24hours,they were divided into mechanical ventilation group(n= 123)and non-mechanical ventilation group(n=62).Data of patient sex,age,blood gas analysis indicators such as arterial partial pressure of oxygen[p(O2)],arterial partial pressure of carbon dioxide[p(CO2)],alveolar-arterial partial pressure of oxygen[p(A-a)O2],oxygenation index(OI),and some laboratory findings at admission were analyzed.Multivariate Logistic regression was used to screen the risk factors affecting the need for mechanical ventilation in patients with severe pneumonia.A predictive model based on these selected indicators was constructed,and a nomogram was plotted.The predictive value of the model was evaluated through the receiver operating characteristic(ROC)curve and calibration curve.Results Compared with the non-mechanical ventilation group,data of age,p(A-a)O2,APACHEⅡscore and p(CO2)were significantly higher in the mechanical ventilation group,while procalcitonin(PCT),central venous oxygen saturation(ScvO2),p(O2)and OI were significantly lower(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that age,p(O2),p(CO2),p(A-a)O2and OI were independent factors affecting whether the patients needed mechanical ventilation.The nomogram model constructed by the above five indicators showed a good discrimination(AUC=0.827,95%CI:0.785-0.898)and accuracy,which was better than the traditional p(O2)+p(CO2)+OI model and OI model.Conclusion The nomogram model established based on age,p(O2),p (CO2),OI and p(A-a)O2can accurately predict whether mechanical ventilation is required in the early stage of severe pneumonia patient.Key words:pneumonia;respiration,artificial;blood gas analysis;Logistic models;severe pneumonia;nomograms 作者单位：贵州省黔东南州苗族侗族自治州人民医院重症医学科（邮编556000）作者简介：刘凯凤（1979），女，本科，副主任医师，主要从事危重症救治方面研究。
中国急诊重症肺炎专家共识
001 肺炎评分系统：CURB-65 &PSI &CPIS
病情评估
002
脏器功能评分系统：MODS评分、SOFA评 分、APACHEⅡ评分
1. 肺部感染严重程度分层评分模式——CURB-65
• 意识障碍、呼吸频率≥30次/min、 低血压、尿毒症 （BUN>7mmol/L）、年龄≥65岁 共5项，每项1分
• 主要标准： • ①气管插管需要机械通气； • ②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物 • 次要标准： • ①呼吸频率≥30次／min； • ②Pa02／Fi02≤250 mm Hg； • ③多肺叶浸润； • ④意识障碍和(或)定向障碍； • ⑤血尿素氮≥20 mg／dL； • ⑥白细胞减少症(WBC<4×109／L)； • ⑦血小板减少症(PLT<100×109／L)； • ⑧体温降低(中心体温<36℃)； • ⑨低血压需要液体复苏。 • 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。
14
14.8%
ห้องสมุดไป่ตู้
12
11.8%
10
8
7.1%
5.8%
6
4
3.8% 3.7% 3.1%
2
0
鲍曼 铜绿假
肺炎克 金葡菌 大肠埃 嗜麦芽窄 阴沟
肺炎
流感嗜
1不动菌 单2 胞菌 3雷伯菌 4
希5氏菌 食6单胞菌 肠7杆菌 链8球菌 血9杆菌
G-菌是肺炎 的主要病原体 占所有病原体 的78.8%。
杨青, 等 《中国感染与化疗杂志》 2016年5期
03
重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要
呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科 室协作才能完成。
重症医学科医院感染控制原则专家共识(2024)
重症医学科医院感染控制原则专家共识(2024)柴文昭;刘晶晶;王小亭;马小军;汤铂;张青;王滨;王晓猛;朱世宏;陈文劲;陈祖君;杨全会;杨荣利;丁欣;赵华;程卫;段军;高景利;刘大为【期刊名称】《协和医学杂志》【年(卷),期】2024(15)3【摘要】重症患者是医院感染的高危人群,且医院感染会显著增加重症患者的死亡率和治疗成本,因此,在治疗原发疾病的过程中,严格防控新发医院感染是重症患者救治的重要组成部分。
重症患者的救治涉及多个环节,需从理论、管理、教育、规范、监督等多个层面发挥合力作用,才能实现医院感染的有效防控,但目前医院感染防控尚缺乏统一的认识和规范。
为此,2024年3月,国内多名重症医学、感染病学及医院感染相关专家共同探讨了重症医学科医院感染控制现状及其问题,并在参考国内外最新循证医学证据的基础上,形成了《重症医学科医院感染控制原则专家共识(2024)》,以期为重症医学科制订医院感染防控策略提供依据。
【总页数】10页(P522-531)【作者】柴文昭;刘晶晶;王小亭;马小军;汤铂;张青;王滨;王晓猛;朱世宏;陈文劲;陈祖君;杨全会;杨荣利;丁欣;赵华;程卫;段军;高景利;刘大为【作者单位】中国医学科学院北京协和医院重症医学科;中国医学科学院北京协和医院感染内科;首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科危重症中心;徐州市中心医院重症医学科;陆军总医院重症医学科;首都医科大学宣武医院神经外科ICU;国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院SICU;国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院肿瘤医院重症医学科;大连理工大学附属中心医院重症医学科;中日友好医院重症医学科;开滦总医院重症医学科【正文语种】中文【中图分类】R-1;R192.3;R459.9【相关文献】1.《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间心血管急危重症患者临床处理原则的专家共识》节选(一):心血管急危重症患者分类管理、临床处理原则及药物治疗2.《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间心血管急危重症患者临床处理原则的专家共识》节选(二):心血管急危重症患者介入治疗策略3.2019冠状病毒肺炎疫情期间军队医院心血管急危重症患者临床管理原则专家共识4.介入手术室医院感染控制和预防临床实践专家共识5.《儿科重症监护输血和贫血专家倡议-控制/防止出血:危重儿童血浆和血小板输注实践的建议和专家共识》解读因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识随着新冠肺炎的全球蔓延，医疗机构在应对疫情中发挥了重要的作用。
急诊科是疫情防控中的关键环节，承担着对呼吸系统疾病患者的急救和诊治任务。
为了提高急诊科医生的诊疗水平，中国急诊重症肺炎临床实践专家们针对新冠肺炎的特点和临床经验，达成了一致的共识。
一、呼吸系统症状的早期识别和筛查在疫情期间，急诊科医生需要密切关注患者的呼吸系统症状，包括咳嗽、胸闷、气促等。
对于有以上症状的患者，要引起高度警惕，及早进行新冠病毒的筛查和诊断。
同时，在接诊过程中要注意佩戴防护装备，避免交叉感染。
二、重点关注高危人群急诊科医生要特别关注居住在高风险地区的人群，如近期有旅居史的患者、密切接触者等。
对于这些患者，要进行病史调查、体格检查，并及时进行新冠病毒的检测。
三、正确使用呼吸支持技术对于重症肺炎患者，急诊科医生需要掌握呼吸支持技术。
在对病情评估后，根据患者的血氧饱和度、呼吸频率等指标，选择合适的呼吸支持方法，包括氧疗、无创呼吸机辅助通气等。
同时，要注意监测患者的病情变化，及时调整呼吸支持参数，确保患者的气道通畅和呼吸功能。
四、综合治疗策略的应用急诊科医生应该熟悉新冠肺炎的综合治疗策略，包括抗病毒治疗、抗炎治疗、免疫调节治疗等。
在治疗过程中，要根据患者的病情和临床表现，个体化地制定治疗方案。
同时，要做好药物的监测和预防并发症的工作，确保治疗的有效性和安全性。
五、加强急诊科与其他科室的协作在疫情防控中，急诊科与其他科室的协作至关重要。
急诊科医生要与内科、感染科、重症医学科等科室加强沟通与合作，共同制定患者的治疗方案，确保患者能够得到全面而及时的治疗。
六、加强自身防护与心理疏导作为一线医务人员，急诊科医生需要加强自身的防护意识，正确佩戴和使用个人防护装备，遵循规范的操作流程。
同时，急诊科医生普遍面对着高强度的工作压力，要关注自身的心理健康，及时寻求心理疏导和支持。
综上所述，中国急诊重症肺炎临床实践专家共识为急诊科医生提供了指导和借鉴，帮助他们在疫情防控中更有效地开展临床工作。
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3分=17%，4分=41.5%，5分=57%
PIRO评分
CURB-65和PSI评 分系统
评分越高，风险越高，机械通气和 ICU住院时间越长
实验室检查
血管紧张素Ⅱ
PCT
D-聚体 CRP
遂宁市中心医院
谢谢您的聆听
遂宁市中心医院急救中心 谢婷
③体征:精神状态改变(+20);心率＞125次/分(+20); 中危:Ⅳ级(91~130分) 呼吸频率＞30次/min(+20);收缩压 <90mmHg(+15);体温<35°或＞40°(+10); ④实验室检查:动脉血pH<7.35(+30);血BUN＞ 30mg/dL(+20);血钠<130mmol/L(+20);血糖＞ 14mmol/L(+10);HCT<30%(+10);PaO₂<60mm Hg(+10); ⑤胸部影像:胸腔积液(+10); 高危:Ⅴ级(＞130分)
注意与非感染性疾病的鉴别 并发症或合并症因素
病原体因素
未能覆盖病原体 出现二重感染 耐药因素
出现并发症，甚至死亡。 未按药代动力学选择药物
特殊病原体感染
预后
PIRO系统 CURB评分系统和 PSI评分系统
CURB评分越高，30天死亡率越高 0分=0.7%，1分=3.2%，2分=13%， PIRO系统能较好的预测监护病 房中CAP的病死率 对APACHEⅡ评分>25分的脓毒 血症患者提供危险分层
②呼吸频率≥30次/min
③收缩压<90mmHg或舒张压 ≥2分:高危，应住院治疗 ≤60mmHg ④年龄≥65岁
评分系统
评分系统 预测指标和计算方法 年龄（女性-10）加所有危险因素得分总和： ①居住在养老院(+10); ②基础疾病:肿瘤(+30);肝病(+20);充血性心衰 (+10);脑血管疾病(+10);肾病(+10); PSI评分系统 风险分层 评估死亡风险 低危:Ⅰ级（<50岁，无基 础疾病）、 Ⅱ级(≤70分) Ⅲ级(71~90分)
分值越高，病 情越严重，≤6 分可以停用抗 菌药物
实验室检查
降钙素原
血、尿、便常规 凝血功能
生化检查
乳酸、肝功能、肾功能、
血糖、电解质
C-反应蛋白
动脉血气分析
PH、PaO₂，BE、
HCO3¯
病原学诊断
痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病 原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原及肺炎链 球菌尿抗原等
重症肺炎的病因
A
社区获得性肺炎（CAP）
医院获得性肺炎（HAP） B
健康护理（医疗）相关 性肺炎（HCAP）
重症 肺炎
D
E
其它
C
呼吸机相关性肺炎（VAP）
重症肺炎
02
诊断
Diagnosis
肺炎
新近出现的咳嗽、咯痰或
原有呼吸道症状加重，出 现脓性痰，伴或不伴胸痛 肺实变体征和（或）湿性
发热
胸部影像学检查显示新 出现片状、斑片状浸润 性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液
血小板减少症
意识障碍和（或）定向障碍
白细胞减少症
06
05
BUN≥20mg/dL
病情评估
肺炎评分系统 CURB评分
脏器功能评分系统 MODS评分 SOFA评分 APACHEⅡ评分
CPIS评分
PSI评分
评分系统
评分系统 预测指标和计算方法
共五项指标，满足1项得1分 ①意识障碍
风险分层
评估死亡风险 0~1分:低危 2分:中危
B
A E
啰音
C
D
外周血白细胞计数（WBC）
>10╳109/L或<4╳109/L， 伴或不伴核左移
重症肺炎
A
气管插管需要机械通气
感染性休克积极液体复苏后仍 需要血管活性药物
B
重症肺炎
低血压需要液体复苏
呼吸频率≥30次/分
09
01 02
PaO₂/FiO₂≤250mmHg
体温降低
08 07
03 04
多肺叶浸润
糖皮质激素、丙种球蛋白
合并感染性休克的SCAP患者：适量短 程小剂量糖皮质激素 不合并感染性休克的 SCAP 患者：不建 议推荐糖皮质激素的使用
肺炎或肺损伤改善预后、抗病毒活性 免疫缺陷患者及病毒感染
对症支持治疗
白蛋白
01
营养支持
早期肠内营养 低热卡、渐进性喂养的非全量喂养 (20~25卡/kg) 肠内营养3~5天不能达到50%目标 量时需开始场外营养
遂宁市中心医院
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识
遂宁市中心医院急救中心 谢婷
目 录
Content
A B C D
概念
诊断 治疗
评估
01
概念
The concept of
重症肺炎（severe pneumonia）
• 是由肺组织炎症发展到一定疾病阶段，恶化 加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命。
用于肺内及肺 外结核的检测
肺炎支原体 肺炎衣原体
影像学检查
治疗 03 Treatment
重症肺炎的治疗
丙种球 蛋白 糖皮质 激素
抗菌药物
使用原则
对症支 持治疗
2000万
抗菌药物使用原则
抗菌药物 使用细则
常规使用
抗菌药物种类选 择的原则
特殊选择
阶梯治疗
抗菌药物种类选择的原则
有结构性肺病患者
铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺 炎克雷伯杆菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄 球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒
CURB-65评分系统
②BUN＞7mmol/L
③呼吸频率≥30次/min
④收缩压<90mmHg或舒张压 ≤60mmHg ⑤年龄≥65岁
3~5分:高危
评分系统
评分系统 预测指标和计算方法
共四项指标，满足1项得1分
①意识障碍
风险分层
评估死亡风险
0分:低危，门诊治疗 1分:中危，建议住院
CRB-65评分系统
评分系统
评分系统 预测指标和计算方法
共七项，最高评分12分，其中X线胸片和肺部浸润影的进展 情况一并评分 ①体温:36~38℃(0分), 38~39℃(1分),>39℃或<36℃(2分), ②血WBC(╳109/L):4~11(0分), 11~17(1分),>17或<4(2分);
风险分层
CPSI评分系统
微生物标
本检测
尿检及血
清学检测
核酸检测
病原学诊断
涂片 肺泡 培养 灌洗 分子生物学
采集 血 送检 培 养
病毒 肺炎支原 分离 体分离
采集 痰标本 送检 要求 实验室处理
微生物标 本检测
真菌的微 生物标本 真菌涂片 及检测
真菌培养
病原学诊断
• 肺炎链球菌尿抗原
尿检
检测
• 军团菌尿抗原检测 • 非典型病原体抗体滴
治疗疗效的评估与处理
初始治疗有效的定义 初始治疗有效的处理 初始治疗失败的定义 初始治疗失败的处理
经治疗后达到临床稳定:
体温≤37.2℃ 心率≤100次/分 呼吸频率≤24次/分 收缩压≥90mmHg 血氧饱和度≥90% 继续原有抗菌药物治疗 患者对初始治疗反应不 良，症状持续无改善， 需要更换抗生素或一度 改善又恶化，病情进展，
尿检及 血清学检查
血清学抗
度 • 呼吸道病毒特异性抗 体滴度
体检测
血清学抗 •
病毒抗原检测 真菌检测
原检测
•
病原学诊断
核酸检测
病毒 PCR
RT-PCR。 流感病毒、禽流感病毒、鼻病毒、 副流感病毒、偏肺病毒、冠状病 毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，
军团菌
结核分枝杆菌 商业诊断产品
已被 WHO 推荐
SCAP
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金 黄色葡萄球菌、军团菌、G¯杆菌
HCAP、HAP、迟发型VAP
铜绿假单胞菌、不动杆菌、 肠杆菌属、金黄色葡萄球菌
老年人或有基础疾病患者
肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯 杆菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球 菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒
青壮年、无基础疾病患者
肺炎链球菌仍是最常见的病原体 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、 流感病毒、腺病毒、军团菌
③分泌物：无痰或者少许(0分),中大量非脓性(1分),中大量脓性 (2分)；
④氧合指数(kPa):＞33(0分),<33(2分);
⑤X胸片浸润影:无(0分),斑片状(1分),融合片状(2分)； ⑥气管吸取物培养或痰培养:无致病菌生长(0分),有致病菌生长 (1分),2次培养到同一种细菌或革兰染色与培养一致(2分);
抗菌药物种类选择的原则
抗菌药物使用细则
治疗疗程
热退及呼吸道症状明显改善后3·5天
抗菌药物使用方法
时间依赖性抗菌药物 浓度依赖性抗菌药物
普通细菌感染：72小时 易至肺组织坏死：≥2周 军团菌：10~21天
血药浓度的监测
监测治疗窗较窄的药物： 氨基糖苷类和万古霉素
抗菌药物
疑有吸入因素：氨苄西林/舒 巴坦、阿莫西林/克拉维酸。 老年基础疾病患者：哌拉西 林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒 巴坦或厄他培南
03
02
非药物治疗
监护 氧疗和辅助呼吸 引流
04
评估
Evaluate
重症肺炎治疗后的评估与预后
治疗评估的内容、时机和频率
临床表现、生命体征、血液生化指标、 微生物学评价、胸部影像学