第二十九章 尿石症病人的护理

• 山区、沙漠、热带和亚热带地区发病率较高。
8
病因及发病机制
④饮食和营养:饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要 影响。饮食中摄入动物蛋白、精制糖，可增加上尿路结 石形成的危险，容易形成肾结石
⑤水分排出:水分排出过多（如大量出汗）。 ⑥疾病（甲状旁腺功能亢进、痛风）：甲状旁腺功能亢进
使尿钙增加；痛风病人、使用抗结核和抗肿瘤的药物使 尿酸增加。 ⑦长期卧床：骨质脱钙
33
经皮肾镜碎石术示意图
输尿管镜碎石术示意图
经尿道膀胱镜取石术
常见护理诊断
36
常见护理诊断
1.急性疼痛：与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛 有关。
2.知识缺乏：缺乏预防尿石症的知识。 3.潜在并发症：感染、“石街”形成。
37
护理措施
38
护理措施
一、非手术治疗病人的护理： 1.病情观察：观察尿液有无结石排出 2.防治感染：尿白细胞增多者，口服抗生素；T高、血白细
30
体外冲击波碎石（ESWL）：在X线、B超定位下，将冲击波 聚焦作用于结石使之粉碎，然后随尿流排出。
31
32
【处理原则】
三、手术治疗： 1.内镜取石或碎石术： ①输尿管镜取石或碎石术； ②经皮肾镜取石或碎石术； ③腹腔镜输尿管取石。 2.开放手术：（输尿管切开取石术；肾盂切开取石术；肾
实质切开取石术；肾部分切除术；肾切除术）。
25
【处理原则】
①水化疗法：大量饮水是防治各种尿路结石简单有效的方 法。每日饮水量2500ml—4000ml，保持每日尿量在 2000ml以上。
促进较小结石自行排出； 降低成石物质的尿饱和度 以阻止结石继续生长； 减少尿路感染的机会。
26
【处理原则】
②食物疗法： 含钙结石：低钙、低蛋白（蛋白≤1g∕kg.d） 、低钠（氯化钠
16
护理评估
17
【护理评估】
1.健康史 ✓了解病人的年龄、职业、饮食饮水习惯及有无特殊嗜好
等。 ✓既往史：有无结石史、有无代谢和遗传性疾病，有无泌
尿系感染、梗阻性疾病，有无甲状旁腺功能亢进、痛风、 长期卧床病史。 ✓发病情况、止痛药的使用情况。
18
【护理评估】
2.身体状况 （1）症状：主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛。 ➢疼痛：
• 肾盂内大结石及肾盏结石可出现上腹部和腰部钝痛 • 较小的结石在活动时引起输尿管梗阻时，平滑肌强烈
痉挛，出现肾绞痛。
19
肾绞痛特点：
• 性质：突发、阵发性刀割样绞痛 • 部位：腰部或上腹 • 放射：沿输尿管向下腹，外阴，
大腿内放射 • 伴随症状：坐卧不安、恶心、呕
吐，面色苍白，出冷汗
20
【护理评估】
1.流行病学因素 ①性别和年龄:男女为3 : 1，女性易患感染性结石。男性老
年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发 产生膀胱结石。 ②职业:高温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办公 室工作人员等发病率较高。
7
病因及发病机制
③地理环境和气候:在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿 石症为最常见的疾病，而在北方只占10%~15%。
石病人中最常见。
草酸钙结石
• 上尿路结石以草酸钙结石多见，下尿路结石以磷酸镁铵 结石多见。
14
【病理生理】
• 尿路结石在肾和膀胱内形成，绝 大多①数上输狭窄尿：管肾和盂输尿尿道管结连接石处是在结 石排②出中过狭窄程：中输停尿管留跨该过处髂血所管致处。
③ 下狭窄：输尿管膀胱壁内
• 输尿管结石常停留或嵌顿于3个 生理狭窄处，以输尿管下1／3处 多见。
40
护理措施
二、体外冲击波碎石病人的护理： 1.术前护理： （1）术前准备： 术前3天禁食产气食物，前一天口服缓泻剂，术晨禁饮
水； 教会病人练习手术配合体位、固定体位，以确保碎石定
位的准确性； 术晨行泌尿系统X线平片复查，了解结石是否移位或排
出，复查后用平车接送病人，免结石因活动再次移位。
41
护理措施
3
学习目标
1.掌握尿石症病人的护理措施。 2.熟悉尿石症病人的症状、体征、辅助检查、治疗原则。 3.了解尿石症病人的病因和病理生理。 4.熟练掌握尿石症病人的护理评估方法，列出常见的护理
诊断，能对尿石症病人石病人的护理
• 上尿路结石包括肾和输尿管结石。
6
病因及发病机制
第二十九章 尿石症病人的护理
ONTENTS
1 上尿路结石病人的护理 2 下尿路结石病人的护理
• 尿石症是泌尿系统的常见病，在泌尿外科住院病人中占居首位。 • 其中肾和输尿管结石称为上尿路结石（多见），膀胱和尿道结石
称为下尿路结石。 • 特点：男性多发约3:1、南方多发、夏季多发。 • 好发于25-40岁。 • 复发率高。
➢血尿：病人活动或肾绞痛后，出现血尿，以镜下血尿多 见。
➢膀胱刺激征：当结石合并感染或结石位于输尿管膀胱壁 段时出现，
➢其他症状：继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、 发热等全身症状。双侧上尿路完全性梗阻时可导致无尿， 出现尿毒症。
（2）体征：肾结石病人肾区可有叩击痛。结石引起严重 肾积水时，可触及到增大的肾脏。
45
护理措施
③发热：遵医嘱应用抗生素，高热者采用降温措施； ④ “石街”形成：是ESWL常见且较严重的并发症之一。 ➢原因：ESWL后过多结石积聚于输尿管与尿道内没有及时
排出，可引起“石街”； ➢表现：病人有腰痛或不适，可继发感染和脏器受损等， ➢处理：较大的结石进行ESWL之前留置双J管以预防“石街”
29
【处理原则】
3.体外冲击波碎石（ESWL）：在X线或超声定位下，将冲击波聚集 后作用于结石使之粉碎，随后经尿液排出体外。
➢适应症：肾和输尿管结石的首选方法（直径小于2cm)，必要时可 重复治疗，但间隔时间不少于7日
➢禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管 疾病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下 段结石、过度肥胖等。
43
护理措施
④患侧卧位：巨大肾结石碎石后， 为预防大量碎石短时间内积聚于 输尿管发生堵塞，引起“石街”和 继发感染，严重者引起肾功能改 变，因此，碎石后采用患侧在下 的侧卧位以利于结石随尿液缓慢 排出。
44
护理措施
（3）病情观察： 严密观察和记录碎石后排尿及排石情况； 用纱布过滤尿液，收集结石碎渣做成分分析； 定时行腹部平片检查，以观察结石排出情况。 （4）并发症的观察和护理： ①血尿：暂时性肉眼血尿，无需处理； ②疼痛：遵医嘱解痉止痛处理；
9
病因及发病机制
2.尿液因素： ①尿液中形成结石的物质增加:长期卧床、甲状旁腺功能
亢进者尿钙增加;痛风病人尿酸排出增多等。 ②尿pH 改变:
• PH增加（碱性）—磷酸盐结石 • PH降低（酸性）—尿酸、胱氨酸结石 ③尿液浓缩：盐类和有机物质的浓度增高。 ④尿中抑制晶体形成的物质不足
10
病因及发病机制
形成；无感染的石街继续ESWL；对有感染迹象者，给与 抗生素治疗，待感染控制后，用输尿管镜取石或碎石。
46
护理措施
三、内镜碎石术的护理： 1.术前护理： （1）术前准备： ①掌握凝血功能情况：如近期服用阿司匹林、华法林等抗
凝药者应停药，待凝血功能正常再行碎石术； ②进行体位训练：术中病人取截石位或俯卧位，俯卧位时
42
护理措施
（2）采取有效运动和体位：若病人无全身反应及明显疼 痛者，可多进行跳跃活动，经常变换体位，并叩击腰背 部加速排石。
①头高脚低卧位：结石位于中肾盏、肾盂、输尿管上段者； ②头低卧位：肾下盏结石； ③健侧卧位：肾结石碎石后一般取健侧卧位， 同时叩击患侧肾区，利于碎石由肾盏排入肾 盂、输尿管；
胞计数增多时，予以输液和应用敏感的抗生素。 3.肾绞痛的护理：卧床休息，局部热敷，指导病人做深呼
吸、放松以减轻疼痛；遵医嘱予以解痉止痛药物，病情 较重予输液治疗。
39
护理措施
4.促进排石：鼓励病人大量喝水， 病情允许情况下，适当做一些 跳跃运动或经常改变体位，促 进结石排出。
5.心理护理：讲解疾病防治知识， 增强病人治疗信心。
23
【护理评估】
逆行肾盂造影：适用其他方法不能确诊时； 肾图：可判断泌尿系梗阻程度及双侧肾功能。 （3）输尿管肾镜检查：适用于其他方法不能确诊或同时
进行治疗时。 4.心理-社会状况： • 了解病人和家属对结石造成的危害、治疗方法、康复知
识、并发症的认知程度和心理承受能力； • 了解家庭经济承受能力。
质地
硬
磷酸钙结石 易碎
尿酸结石 胱氨酸结石 黄嘌呤
硬
坚
坚实
表面
粗糙
粗糙
光滑
光滑蜡样 光滑
形状
桑葚样
鹿角形
颗粒样
不规则
圆形
颜色
棕褐色
灰白、黄色
黄色
淡黄色
棕黄
平片 9易0显%影以上尿多石层含现象钙，95不% 显影尿石X不线显可影显影不显影
12
13
尿路结石成分及特性
•
草酸钙结石：此类结石由大量的小沙石粘聚而成，在结
24
【处理原则】
一、病因治疗 ：如为甲状旁腺功能亢进（甲状旁腺瘤）引 起，可切除腺瘤；如因尿路梗阻引起者，可解除梗阻。
二、保守治疗： 结石＜0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无感 染、纯尿酸或胱氨酸结石的病人。直径＜0.4cm 、表面光 滑的结石，多能自行排出。
1.饮食疗法：调整饮食结构可显著降低结石复发率。
（2）健康教育及心理护理: 向患者讲明该手术方式简单、 安全、有效，可重复治疗，解除病人恐惧心理，争取其 主动配合，术中不能随意移动体位，术后暂时性肉眼血 尿。
2.术后护理： （1）休息和饮食：术后卧床休息6h；若无不良反应可正
常进食，鼓励病人多饮水（每日2500-3000ml）以增加尿 量，促进结石的排出。
因病人呼吸循环受到影响，可能引起不适，故术前指导 病人作俯卧位练习，从俯卧位30分钟开始，逐渐延长至 2h，以提高病人术中体位的耐受性；
47
护理措施
③术前1日备皮、配血，术前晚行肠道清洁。 （2）心理护理：向病人及家属介绍各种内镜碎石术的方
法与优点，术中的配合要求及注意事项，消除病人的顾 虑。
48
≤5g ∕d）饮食的同时，重点限制摄入含草酸多的食物，如菠菜、 甜菜、茶、巧克力、草莓、麦麸和各种坚果等； 尿酸结石：低嘌呤饮食，忌食动物内脏，限食各种肉类和鱼 虾类等富含嘌呤的高蛋白食物； 胱氨酸结石：限食含蛋氨酸的食物，如蛋、奶、肉、花生和 小麦等。
27
【处理原则】
2.药物治疗： ①解痉止痛：主要治疗肾绞痛 ②防治感染：根据尿细菌培养药敏试验选用有效抗生素。 ③调节尿pH：增高结石的溶解度。
21
【护理评估】
3.辅助检查： （1）实验室检查： ➢尿常规检查：可有镜下血尿，有时可见较多的白细胞或
结晶。 ➢血液检查：测定肾功能、血钙、磷、肌酐等。
22
【护理评估】
（2）影像学检查： X线检查：确定结石的存在及特点。泌尿系平片可发现
95%以上的结石；但结石过小、钙化程度不高、纯尿酸结 石及基质结石常不显示。 B超检查：能发现平片不能显示的小结石和透X线结石， 还能显示肾结构改变和肾积水等； 排泄性尿路造影：是诊断的最重要手段。可显示结石所 致的尿路形态和肾功能改变，有无引起结石的局部因素；
• 口服枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液，有利于尿酸结石 和胱氨酸结石的溶解和消失；
• 口服氯化铵使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生 长。
28
【处理原则】
④中西医结合治疗 ⑤调节代谢： 别嘌醇可降低血、尿的尿酸含量，可治疗尿酸结石； 卡托普利有预防胱氨酸结石形成的作用； α-硫丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸有溶石作用。
3.泌尿系局部因素： ①尿液瘀滞：由于机械性因素导致的尿路梗阻、尿动力学
改变、肾下垂等引起，促使结石形成； ②尿路感染：细菌、坏死组织、脓块均可成为结石的核心，
尤其与磷酸镁铵及磷酸钙结石形成有关； ③尿路异物：长期留置尿管、小线头均可促进尿液中基质
和晶体黏附。
11
尿路结石成分及特性
特 点类型 草酸钙结石
护理措施
2.术后护理： （1）病情观察：生命体征，尿液颜色和性状等。
• 术后早期，肾造瘘管引流液一般为血性，如1-3日转清，不需处 理。
• 如术后短时间内造瘘管引出大量鲜红色血性液体，报告医师 处理。按医嘱应用止血药，夹闭造瘘管1-3h，增加肾盂内压 力，起到压迫止血的目的。出血停止，生命体征平稳重新开 放肾造瘘管。
15
【病理生理】
（1）梗阻：尿路结石在各个部位均可 引起梗阻，并在梗阻以上引起积水（肾 盂梗阻 输尿管梗阻 下尿路梗阻） （2）感染:最常见的细菌是大肠杆菌。 （3）损伤:结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡。 （4）恶变:粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌。 • 结石、梗阻、感染三者之间互为因果。