新型农村合作医疗管理办法实施细则

衡阳县新型农村合作医疗管理办法实施细则

（2006 年11 月 5 日经县人民政府批准修订）

第一章总则

第一条为了全面推进我县新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度建设，规范合作医疗办事程序，保障合作医疗制度有序运行，根据《衡阳县新型农村合作医疗管理办法（试行）》（以下简称办法），制定本细则。

第二条本细则是合作医疗运行中操作、管理和监督的依据，管理机构、定点医疗机构、参加合作医疗人员（以下简称参合人员）等单位和个人都必须遵守。

第三条在合作医疗运行年度中，县新型农村合作医疗管理局（以下简称合管局）可根据全县合作医疗运行过程中的实际情况和问题，及时提出补充、修改建议，报省、市合作医疗管理机构同意，经县新型农村合作医疗协调领导小组批准后执行。

第二章定点医疗机构

第四条合作医疗的医疗机构实行定点和动态管理制度。

第五条定点医疗机构的确定：

（一）确定定点医疗机构，应当遵循方便农民就诊、技术功能合理、机构属性平等的原则。

（二）定点医疗机构应当具有有效的《医疗执业许可证》，有相关的专项医疗技术许可证和专项业务许可证（合格证），有健全的规章制度和规范的业务管理程序，有良好的服务能力、服务质量、服务态度和社会声誉，能严格执行合作医疗的相关政策、制度和规定。

（三）县合管局应对定点医疗机构相关资质、申报方式、时限提出要求，组织专家对申请的医疗机构进行现场综合评估，根据专家评估意见，确定合作医疗定点医疗机构，并发文授牌。

第六条定点医疗机构的主要职责：

（一）宣传合作医疗的政策和规定；

（二）为参合人员提供优质的医疗服务；

（三）执行合作医疗政策和规定，控制医疗费用；

（四）及时调查、统计、上报与合作医疗有关的信息资料；按月公示参合病人费用补偿情况；

（五）完成合作医疗管理机构交办的其他任务。

第七条定点医疗机构与县合管局签定协议，缴纳医疗服务质量保证金（简称质保金），县内定点医疗机构质保金按上年度补偿额的5 ％一次交清。年终对定点医疗机构进行考核，根据考核结果，结算质保金。

第八条定点医疗机构的基本要求：

（一）建立合作医疗管理机构，明确专人负责，设立兑付窗口和宣传橱窗；

（二）有完整真实的医疗文书资料，给参合病人提供疾病诊断证明书、出院小结、费用总清单、缴费收据及补偿等资料，并加盖公章；

（三）严格掌握入院、出院标准，严禁挂名住院；

（四）实行住院费用一日一清单和双联处方制（一联交药房取药、一联贴清单备查）；

（五）严格执行《基本用药目录》和《基本检查、诊疗项目》规定，自负项目必须经得

病人同意并签字，自负费用占总费用比例，一般卫生院、一级医疗机构、县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构分别控制在5％、8 ％、15 ％、25 ％、30 ％以内；

（六）参合人员出院带药巩固治疗的，其带药量为急性病不得超过 3 天，慢性病不得超

过7 天，确因病情需要，经县合管局同意后，方可适当增加带药量；

（七）严格执行财务管理制度，实行收支两条线，使用省财政厅监制的医药费收据，严格执行物价收费标准；

（八）在《合作医疗证》上规范打印补偿记录；

（九）加强规范化建设和管理，改善服务态度、就医环境，为参合人员提供高效、低耗、便捷、安全的医疗服务；

（十）建立健全合作医疗管理网络系统，实现该系统与合作医疗信息管理系统接口，并确定专人负责，确保参合病人住院费用明细在24 小时内录入合作医疗信息管理系统。

第九条县合管局应经常对定点医疗机构进行检查和监督，对管理规范，严格执行合作医疗政策的定点医疗机构进行表彰和奖励；对滥用药、滥检查、乱收费、弄虚作假等违规行为进行查处。

第三章就诊与转诊

第十条就诊规定：

（一）参合人员原则上应在县内定点医疗机构就诊；

（二）在外务工经商、就学、探亲访友的参合人员，因病情紧急、危重（包括分娩）必须

住院或抢救的，可先在当地合法医疗机构住院治疗，但必须在3 个工作日内向县合管局报告；

（三）确因县内定点医疗机构条件限制，特殊病种门诊病人需到县外定点医疗机构就诊，必须经县合管局同意。

第十一条根据病情需要，实行逐级转诊制度。到县外医疗机构住院的，由就诊医疗机构办理转诊手续，报县合管局批准；急诊者可先转院，但必须在3 个工作日内补办手续；定点医疗机构无力治愈的疑难病症，由定点医疗机构出具转诊证明，经县合管局批准，可转到非定点医疗机构住院。

第四章医疗费用补偿

第十二条补偿范围：

（一）住院费用；

（二）患有下列特殊病种的门诊费用：恶性肿瘤晚期，脑血管意外长期卧床不起，尿毒症透析治疗，慢

性白血病，肝硬化晚期，风湿性心脏病，肺源性心脏病，系统性红斑狼疮，糖尿病，再生障碍性贫血，精神分裂症，帕金森氏症，器官或组织移植术后服用抗排异药物，享受免费药物治疗的肺结核，狂犬疫苗接种等慢性重症疾病；

（三）计划内生育的住院分娩费用。

以上补偿费用，必须符合合作医疗规定的《基本用药目录》和《基本检查、诊疗项目》范围。第十三条补偿标准：

（一）住院费用。各级定点医疗机构起付线分别为：一般卫生院50 元，中心卫生院60

元，县妇幼保健院150 元，县级医疗机构200 元（0-7 岁儿童100 元），地市级医疗机构600 元，省级医疗机构800 元。

各级定点医疗机构住院费用补偿比例分别为：一般卫生院65 ％，中心卫生院60 ％，县级医疗机构50 ％（其中县妇幼保健院60 ％），市级医疗机构35 ％，省级医疗机构30 ％。每人每年住院费用最高补偿限额为20000 元。

未经县合管局审批同意，在非定点医疗机构住院的，起付线为1000 元，补偿比例为25 ％。

（二）特殊病种门诊费用。定点医疗机构的门诊费用按照30 ％的标准实行限额补偿。

（三）计划内生育的住院分娩费用。平产每人按230 元的标准定额补偿。难产、剖宫产

按住院标准执行。

（四）住院补偿兑付计算方法：（住院总费用-自负医药费用-所住医疗机构起付线）X所住医疗机构补偿比例= 实际所得补偿金额。

第十四条兑付、结算程序：

（一）在实行“垫付制”的定点医疗机构住院的费用补偿，直接在就诊医疗机构兑付。兑付时必须持有参合相关证明资料，即《医疗证》、身份证（或户口簿）、村（居）委会出具的参合证明（住院分娩人员还需提供《生育证》、《出生证》），住院缴费收据。

（二）在未实行“垫付制”的医疗机构住院的费用补偿，到县合管局兑付，但必须持有参合相关证明资料、疾病诊断证明、出院小结、住院费用日清单（包括处方）和总清单、缴费收据、县合管局出具的介绍信、转诊证明书。

（三）特殊病种门诊费用补偿，到县合管局兑付（其中享受免费药物治疗的肺结核门诊费

用，待免费治疗期结束后在县疾病预防控制中心兑付；狂犬疫苗接种的门诊费用，全程接种后到县疾病预防控制中心或定点乡镇卫生院兑付）。须持有参合相关证明资料、疾病诊断证明、门诊病历、检查报告单、处方、缴费收据（狂犬疫苗接种还需提供《狂犬疫苗接种质量信誉卡》）。

（四）2007 年度不再新设立家庭账户，2006 年的家庭账户余额用于支付连续参合病人的医药费用自负部分。

（五）定点医疗机构定期到县合管局进行结算。结算必须带参合病人身份证明资料复印件、疾病诊断证明、出院小结、住院费用日清单（包括处方）和总清单、缴费收据、患者签名

的费用补偿表、补偿汇总表、汇总统计表、公示表、家庭台账，并加盖定点医疗机构公章。

第十五条住院费用补偿应在出院后1 个月内完成，逾期不予办理。跨年度发生的住院费用，按运行年