《医务管理简报》

xx市第y人民医院

医务管理简报

第2期

（2017年第一季度）

主办：医务科2017年4月

目录

第一章医疗质量管理

1.一季度住院归档病历质控汇总分析

2.一季度住院病历延迟归档汇总分析

3.一季度门诊病历质控汇总分析

4.一季度医技质控汇总分析

5.一季度处方质控汇总分析

6.2017年第一季度“三合理”质控汇总

7.2017年第一季度120急救站质控汇总

第二章2017年一季度临床路径开展情况

第三章2017年一季度日间手术开展情况

第四章2017年一季度不良事件报告汇总分析

第五章2017年一季度手术科室手术开展情况汇总分析第六章2017年第一季度应急办工作

第七章结束语

第一章医疗质量管理

2017年第一季度，医务科组织各质量控制考核小组以《质量考核方案（试行）》为依据，每月对医院各科室住院归档病历、门急诊处方、门诊病历、医技申请及报告单等内容进行全面抽查质控，对“三合理”规范、120急救站进行定期专项检查，现对上述质控内容进行阶段汇总并以数据图表的形式呈献给大家。

一、归档病历质控情况汇总分析

1-3月份，医务科在每月中旬组织病历质控小组成员对上月归档病历按照20%的比例进行随机抽查质控，现将各科室归档病历质控抽查总体情况汇总分析如下：

1.归档病历质控情况汇总

表1.各科室1-3月份归档病历抽查质控情况汇总

2.归档病历抽查质控按照科室分布情况比较

表2.各科室1-3月份归档病历甲级率统计

图2.各科室1-3月份归档病历甲级率汇总

3.归档病历抽查质控按照月份分布情况比较

表3.全院1-3月份归档病历甲级率汇总（按照时间比较）

4.住院病历质控中最为突出的问题共有四点：

（1）电子病历缺少医师审核签名。

（2）患者病情变化或者重要检查结果异常时，病程记录中无分析和处理记录。

（3）归档病历中空缺项明显，集中体现在病历首页、授权委托书、输血知情同意书等。

（4）三级医师查房内容空洞、流于形式、拷贝明显。

二、住院病历延迟归档汇总分析

1.按照科室对比住院病历延迟归档情况

表1.各科室1-3月份住院总人数和病历延迟归档累计天数对比分析

图1.各科室1-3月份住院总人数和病历延迟归档累计天数对比分析图

从上述图表情况看，排除住院人次对延迟归档累计天数的影响，急诊+ICU、外科2组、呼吸内分泌科病历归档及时性较差，骨科、消化心血管科病历归档及时性较好。

2. 按照月份对比全院住院病历延迟归档情况

表2. 全院每月住院总人数和病历延迟归档累计天数对比分析

从上表情况看，排除住院人次对延迟归档累计天数的影响，2017年第一季度归档及时性较2016年第一季度病历归档及时性有明显提高。

三、门诊病历质控情况汇总

表1. 1-3月份抽查各科室门诊不合格病历数汇总

图1. 1-3月份抽查各科室门诊不合格病历数汇总

1-3月份门诊病历质控以专项质控的形式，发现较突出的几点问题：1.输液

患者未记录“药物过敏史”、未记录“糖尿病史”等重要内容；2.患者门诊病历卡基本信息填写不全；3.复诊患者病情转归、进展情况未记录。

四、医技申请单、报告单质控情况汇总

表1. 1-3月份抽查各科室不合格医技申请单汇总

图1. 1-3月份抽查各科室不合格医技申请单汇总

1-3月份是医技申请单从纸质化向电子化过度阶段，总体上电子化医技申请单较前简化了书写流程，避免了字迹不清等问题，但是仍存在病史描述不清，缺少阳性体征，病史描述与实际不符，诊断与检查不一致等问题。

五、处方质控情况汇总

表1. 1-3月份各科室抽查不合格处方数汇总

图1. 1-3月份各科室抽查不合格处方数汇总

1-3月份，不合格处方中突出问题有1.诊断与用药不符；2.无指征应用2联抗菌药物。

六、三合理检查情况汇总

表1.2017年一季度三合理检查情况汇总

图1.2017年一季度各科室三合理检查不规范情况比较

一季度对在院病历抽查三合理规范，重点检查“合理用药”，经汇总分析比较看，外科、急诊病区在合理用药方面问题较突出，需要加强管理，积极改进。

七、2017年第一季度120急救站质控汇总

表1.近2个季度120急救病历质控汇总对比

本季度质控中发现急救病历书写质量较前有明显提高，存在的突出问题有：

1.仪器设备交接登记本季度普遍空缺（已经重新设置并要求规范登记）；

2.急救车监护仪时间与北京时间不一致；

3.工作人员未规范佩戴胸牌。

第二章 2017年一季度临床路径开展情况

一、2017年1-3月份全院临床路径开展情况汇总

全院共计开展40个病种，涉及10个专业，一季度各科室病种实际开展情况如下：

二、1-3月份各科室临床路径完成总例数统计

表1.1-3月份各科室临床路径完成例数统计

图1.1-3月份各科室临床路径完成例数统计

三、临床路径监测指标汇总

表1.一季度各科室临床路径开展情况汇总一览表

科室临床路径疾病

名称

应入径例

数

入径例数完成例数入径率入径完成率

呼吸内分泌内科

自发性气胸 1 1 1 100% 100% 社区获得性肺

炎

113 86 85 76.11% 98.84 支气管哮喘12 2 2 16.67% 100% 慢性阻塞性肺

疾病（COPD）

138 91 87 65.94% 95.60% 支气管扩张症16 9 9 56.25% 100% 急性支气管炎40 27 27 67.50% 100% 2型糖尿病23 15 14 65.22% 93.33%

消化心血管内科胃溃疡合并出

血

13 6 6 46.15% 100% 十二指肠球部

溃疡合并出血

22 11 11 50% 100% 胃十二指肠球

部溃疡

4 2 2 50% 100%