外科护理病历范文[最新]

外科护理病历范文[最新]

外科护理病历

丁某，男性，18岁，高三学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高

(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。生活习惯与自理程度:无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估:病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。身体评估:T:36.8? P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg)，发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。

实验室检查:血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L;尿常规:RBC满视野/HP，蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能:BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。

心电图:正常。

胸片:正常。

入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。

治疗过程:入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万

U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达

2500ML/d，查尿常规:BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:

C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能:BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。

【护理诊断和护理目标】

(一)恐惧

与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。 1 诊断依据

(1)主观资料:紧张，担心疾病的愈后。 (2)客观资料:肉眼血尿。

2 预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。

(二)排尿异常

与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。 1诊断依据

(1)主观资料:病人主诉腰背部酸胀。 (2)客观资料:尿检红细胞满视野。 2 预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。 (三) 体液过多

与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。 1诊断依据

(1)主观资料;主诉尿量减少。

(2)客观资料:眼睑及双下肢浮肿。 2 预期目标病人周内水肿消退。

(四)头痛

与水钠潴留，肾素水平升高有关。

1诊断依据

(1)主观资料:病人主诉头痛，视力模糊。 (2)客观资料: 血压160/100mmHg 2 预期目标病人天血压控制在正常范围。 (五)疼痛

咽痛，与炎症反应，感染有关。

1 诊断依据

(1)主观资料:病人主诉咽痛2周。

(2)客观资料:咽拭子培养溶血性链球菌。

2 预期目标病人天内咽部炎症消失。

【护理计划表】

护理诊断护理措施理论依据效果评估恐惧 1. 鼓励病人说出恐惧的原因和了解病人心理压力消除消除顾虑，正确认

心里感受; 识疾病，积极配合

2. 向病人介绍病房环境，主管医陌生感，尽快适应医院治疗

生和护士; 环境

3. 向病人讲解病情和诱发因素使分泌物从远端移向大

及治疗方法预防措施，急性期一气道随咳痰排出，维持

定要彻底治愈; 气道通畅

4. 观察病人的人情绪反应

排尿异常 1 卧床休息及时解决病人的心理问1周后恐惧消除

2 密切观察生命体征题休息良好

3 保持室内空气清新，注意保暖减少活动，避免血尿加体温，脉搏正常

4 鼓励病人多饮水重

5 遵医嘱应用抗生素预防可能出现的病情变

6 观察病人尿液的颜色，性状，化泌尿通畅

量的变化感冒可能秀发疾病加重 1周后尿检接近正

促进排泄，避免出血引常

起血块堵塞尿道

预防泌尿感染

及时掌握病情的发展

气体交换1 观察动脉血气的改变了解通气/血流改变程入院后动脉血气受损 2 持续低流量吸氧度，避免合并症分析能维持在正

3 卧床休息改善吸氧，改善呼吸常范围

4 协助翻身，观察体位改变对呼减少耗能维持气道通畅

吸的影响有利于通气/血流改善，缺氧纠正

5 协助清除痰液维持气道通畅，增加换

6 深呼吸，有效咳嗽气量

体液过多 1指导病人进食低盐饮食(2~3g/ 减少钠的摄入 1周后水肿消退

2限制进水量减少水肿

3 准确记录出入量了解水肿消退和发展的

4遵医嘱应用利尿剂情况

头痛 1 卧床休息由于水钠潴留，肾素分5天血压平稳

2 监测血压变化，每1/4H并记录泌增加导致血压升高

3 予低盐饮食若血压下降过快，会出无体位性低血压

4 遵医嘱应用降压药，并注意观现头晕，眼花，耳鸣，

察药物疗效的副作用心慌等症状

咽痛 1按医嘱应用有效抗生素，并注消炎，预防感染加重 3天后咽痛好转