外科护理病历范文[最新]
外科护理病例总结范文
病例摘要：患者，男性，60岁，因“右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天”入院。
入院诊断为急性胆囊炎。
经过一周的外科治疗和护理，患者病情得到明显好转，现进行病例总结。
一、病例概述患者于入院前3天出现右上腹疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无发热、黄疸等症状。
就诊于当地医院，诊断为急性胆囊炎，给予抗感染、补液等治疗，症状未见明显缓解。
遂转入我院治疗。
二、护理评估1. 生命体征：体温37.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
2. 病情：右上腹疼痛，呈持续性，向右肩部放射，恶心、呕吐，食欲不振。
3. 心理状态：患者因疼痛、担忧而焦虑，睡眠质量差。
4. 生活自理能力：生活部分自理。
三、护理措施1. 病情观察：密切监测患者生命体征、疼痛程度、黄疸情况等，每日记录病情变化。
2. 药物护理：遵医嘱给予抗感染、解痉止痛等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。
3. 饮食护理：给予低脂、易消化、富含维生素的饮食，少量多餐，避免油腻、辛辣食物。
4. 疼痛护理：给予患者舒适的体位，遵医嘱给予解痉止痛药物，指导患者进行呼吸、放松训练，减轻疼痛。
5. 心理护理：与患者进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
6. 生活护理：协助患者完成日常生活，如洗漱、穿衣、如厕等，保持病房环境整洁。
四、护理效果经过一周的治疗和护理，患者右上腹疼痛明显减轻，恶心、呕吐症状消失，体温恢复正常，黄疸指数下降。
患者对治疗效果满意，生活自理能力得到提高。
五、护理体会1. 严密观察病情，及时调整治疗方案，确保患者安全。
2. 加强疼痛管理，提高患者生活质量。
3. 注重心理护理，缓解患者焦虑情绪。
4. 提高护理技能，确保护理质量。
5. 加强与患者的沟通，提高患者满意度。
总结：本次病例中，患者急性胆囊炎症状明显，经过外科治疗和护理，病情得到明显好转。
护理过程中，我们严格执行各项护理措施，密切观察病情变化，关注患者心理需求，确保了患者的安全与舒适。
外科护理病历范文
外科护理病历林某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，工程师。
主诉，右腹痛、发热3天。
现病史，患者3天前开始出现右腹痛，疼痛部位位于右下腹，伴有发热，最高体温达到39.5℃，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
患者未予以特殊处理，症状逐渐加重，遂来我院就诊。
既往史，患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无手术史、输血史，无重大外伤史。
个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。
家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，入院时患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温度略高，心率90次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg。
腹部平坦，右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
肝、脾未及，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白升高。
血生化，白蛋白降低，C-反应蛋白升高。
腹部CT，右下腹盆腔积液，盲肠周围软组织密度增高，考虑急性阑尾炎。
诊断，急性阑尾炎。
治疗方案，患者予以禁食、抗感染、止痛、抗炎治疗，经过2天的抗感染治疗后，患者症状明显好转，体温正常，腹痛减轻。
考虑手术治疗，患者家属同意，予以腹腔镜阑尾切除术。
术后给予抗感染、止痛、抗炎治疗。
观察与护理，术后密切观察患者生命体征变化和病情变化，定时监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察术后伤口愈合情况，避免并发症的发生。
出院指导，术后患者需遵医嘱继续抗感染、止痛、抗炎治疗，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁，避免感染，定期复查，遵医嘱进食，避免油腻食物，多食新鲜蔬菜水果，避免便秘。
随访计划，出院后1周复查，观察伤口愈合情况，3个月后复查腹部彩超，观察术后情况。
以上为患者李XX的病历记录，术后患者症状明显好转，伤口愈合良好，术后未出现明显并发症，家属对我院的护理工作表示满意，患者出院后遵医嘱继续治疗。
外科完整病历范文（完整）[2]
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外科完整病历范文（完整）[2]普外科大病历姓名：恰xx 住址：福贡县上帕镇xxx村性别：女工作单位：无年龄：43岁入院日期：20xx年10月21日11:20婚否：已婚病史采集日期：20xx年10月21日11:10籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：20xx年10月21日14:50民族：傈僳族病情叙述者：患者本人主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。
为进一步诊治收住我科。
自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。
个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。
家族史：父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹，均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
护理病历范文模板(20篇)
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
护士实习病历外科怎么写
护士实习病历外科怎么写一病情介绍1.基本情况患者：----—-性别：女年龄：64岁入院时间：20xx年x月日，8时19分入住普外科入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组婚姻状况：已婚职业：无既往史：既往高血压xx年，最高200/110mmHg.间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。
个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。
月经史：14岁4-5天/30天54岁，否认痛经及经量增多史。
家族史：否认家族遗传史心理社会状况：与家人关系亲密融洽，与邻里关系和睦，无宗教信仰入院原因及简要病史患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，不伴恶心、呕吐、呕血，无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，给与局部按摩后可好转，给与中药对症治疗后无明显好转。
就诊于我院门诊查胃镜显示：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂，血常规示：Hgb67g/L，为求进一步诊治收入我科，患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。
二查体情况转入时查体：体温：36.5°C脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg 一般查体：发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。
无肝掌及蜘蛛痣。
头颅外形正常，双侧结膜苍白、双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀。
颈静脉无怒张，气管居中。
胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。
移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。
化验及辅助检查：1）血常规：WBC：6.36×10a/L.Hgb：67g/L.P1t：350×10a/L.2）血生化：ALT：6.7IU/L.AST：14.9IU/L.ALB：42.2g/L.T-BTL：6.07umol/L.BUN：5.7mnol/L.3）肿瘤标记物：CA199、CA153、CA125、AFP、CEA回报正常。
外科完整病历范文
外科完整病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，外科住院号，123456789。
主诉，右侧腹痛2天。
现病史，患者自述2天前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
无发热、腹泻、便血、黑便等症状。
未就诊或治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史。
否认过敏史。
有吸烟史20年，无酗酒史。
个人史，职业为建筑工人，工作性质为重体力劳动。
饮食习惯不规律，偏好辛辣食物。
睡眠情况良好，无夜尿、多尿等症状。
家族史，父母健在，否认家族遗传性疾病。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及皮疹。
生命体征，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部，腹壁柔软，未见明显肿胀，压痛明显，未见腹肌紧张，肝、脾未及及，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L。
C反应蛋白，阳性。
肝功能、肾功能及电解质正常。
影像学检查，腹部B超，右侧腹部见一直径约5cm的囊性结节，内部无明显回声。
诊断，右侧腹痛，待排除肠系膜淋巴结炎可能。
治疗方案，予以禁食、静脉输液，给予抗生素治疗及止痛治疗。
安排腹部CT检查，待明确诊断后给予相应治疗。
观察记录，患者给予禁食、静脉输液及抗生素治疗后，疼痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
腹部CT检查显示右侧腹部囊性结节，符合肠系膜淋巴结炎。
给予手术治疗，术后恢复良好，出院。
出院医嘱，1.避免辛辣刺激食物，多食新鲜蔬菜水果，保持良好的饮食习惯。
2.避免剧烈运动，适当休息。
3.定期复查，遵医嘱进一步治疗。
4.保持心情舒畅，避免情绪波动。
5.避免吸烟，限制饮酒。
6.注意个人卫生，避免感染。
以上病历为真实病例，经患者本人同意并授权。
外科护理病例
外科护理病例（一）患者女性，30岁，反复呼吸困难1年余，再发加重1周。
患者于1年余前出现劳力性呼吸困难，病程中伴有心悸，体力逐渐下降，在休息状态下即可出现憋气，夜间不能平卧，伴肢体浮肿，住院行强心利尿治疗，出院后患者规律服药，未再出现憋气、浮肿等；遂在2009.9自行停药。
停药后患者未觉不适。
1周前患者在受凉后再次出现咳嗽及憋气，夜间不能平卧；查体：T 38.5℃ P 146次/分 R 22次/分 BP 110/62mmHg，双中下肺部有湿罗音，肝、脾肋下未及，伴肢体浮肿、纳差；检查资料：心脏彩超提示风湿性心脏病联合瓣膜病；二尖瓣中重度狭窄并轻度关闭不全，主动脉瓣、三尖瓣轻度关闭不全，，左房扩大，左心耳附壁血栓。
心电图提示快室率房颤。
入院调整心功能两周后，在全麻低温体外循环下行“二尖瓣置换术”，现术后第6天，持续行强心利尿、抗感染治疗，目前生命体征稳定，伤口干燥，下床活动，每日口服华法林3mg.1、主要的护理诊断/问题：2、主要的护理措施：（二）患儿男，2岁2月；体检发现心脏杂音1年余。
患儿于出生3个月时因感冒就诊，体检时发现心脏杂音，行心脏彩超示：先天性心脏病：室间隔缺损。
患儿自幼易感冒，无发绀，活动可，无心慌气促，无发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难，无腹痛腹泻。
入院第三天在全麻低温体外循环下行“室间隔缺损修补术”，术后心前区无杂音，心功能1级，伤口1级愈合。
1、主要的护理诊断/问题：2、主要的护理措施：（三）患者男性，63岁，咳嗽、咳痰、痰中带血20余天。
患者于20天前无明显诱因出现持续咳嗽、咳痰、痰中带血，无低热及盗汗，无明显的呼吸困难，无心慌、气促，胸片示：左肺中央型肺癌伴左上肺感染。
胸部CT示：1.左侧中央型肺癌并阻塞性肺炎。
行纤支镜及病检示：左上叶支气管鳞状细胞癌。
体格检查：T 36℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 150/80mmHg，浅表淋巴结未触及肿大，左上肺呼吸音消失，余肺呼吸音粗，左下肺可闻及干啰音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
外科护理病历范文
外科护理病历范文患者信息：姓名：李性别：女年龄：55岁入院日期：2024年1月1日诊断：左肺中叶肺腺癌主诉：患者自述因咳嗽咳痰，咳痰带血，体重下降，乏力等症状，于2个月前前往社区医院就诊。
胸部CT检查发现左肺中叶可疑恶性肿瘤。
患者经行肺纤维支气管镜活检，病理结果为肺腺癌。
入院体检：患者一般情况可，精神状态良好。
皮肤黏膜无黄染，呼吸平稳，四肢温暖，无浮肿。
心率为80次/分钟，血压为130/80mmHg。
呼吸音正常，无明显干湿罗音。
肺部听诊：左肺中下区可闻及湿性啰音。
辅助检查：1.胸部影像学检查：胸部X线显示左肺中叶密度增加，边界模糊。
胸部CT显示左肺中叶低密度影，密度不均，可见斑点状高密度影。
2.血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，血小板计数260×10^9/L。
3.肝功能及肾功能正常。
4. 甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）检测：AFP5.6 ng/mL（正常范围＜9.3 ng/mL），CEA 8.4 ng/mL（正常范围＜5.0 ng/mL）。
诊断：左肺中叶肺腺癌（未转移）。
治疗方案：1.放疗：计划行左肺中叶肿瘤放疗，总剂量为6000cGy，每日200cGy，连续治疗30次。
2.化疗：方案为奥沙利铂+卡铂，每3周为一个周期，共6个周期。
护理计划：1.呼吸护理：a.观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，及时发现异常呼吸情况。
b.维持呼吸道通畅，嘱患者适当咳嗽，并配合进行气管抽吸。
c.加强患者的营养支持，保证充足的热量和蛋白质摄入，预防体力消耗过大。
2.食管护理：a.观察患者的饮食摄入情况，及时纠正饮食不足，避免营养不良。
b.提供适合患者的饮食，如软食、半流质饮食，避免食物进入气管导致误吸。
c.监测患者的体重变化，及时调整饮食方案。
3.心理护理：a.倾听患者的痛苦和不安，积极与患者沟通，提供心理支持。
b.教育患者及家属了解病情，提醒患者合理处理自己的情绪。
外科护理病历模板
云南省XX医院昆明医科大学第X附属医院外科护理病历病人入院基本资料一、一般资料姓名陈明性别男年龄 46 床号 12 住院号200902321职业工人民族汉籍贯云南宣威婚姻已婚文化程度初中地址云南省宣威市海岱镇电话133548652417 二、主观资料1．入院原因(简要病史)2天前无明显诱因后出现右下腹疼痛，阵发性钝痛，程度中等，无它处放射，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无里急后重。
自行口服抗炎药物，效果不明显。
疼痛逐渐加重，伴发热。
自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。
2．既往史(医疗诊断+时间+是否治愈)2016年确诊高血压，长期服用氨氯地平5mg.qd,血压控制较好3．家庭史: 父母兄妹健在，无遗传病、传染病史4．过敏史(药物、食物) 无5．宗教信仰无6．烟酒嗜好烟10支/天7．月经婚育史已婚，育有一儿一女三、客观资料T 37.9 P 98 R 12 Bp 139/84 H 167cm W 62kg四、对疾病的认识术前评估：1、情绪： 正常□镇静□激动□焦虑□恐惧□悲哀2、对疾病认识： 不了解□部分了解□完全了解3.其它（包括阳性化验结果）血常规wbc 15.42×109/L↑,中性粒细胞百分比91.3%↑,中性粒细胞计数14.08×109/L↑,降钙素原0.13ng/mL↑,腹部平坦，右下腹压痛，无腹肌紧张未触及腹部包块，肠鸣音正常，次数5次/天护理诊断／问题项目单评价：S=稳定I=进步w=恶化U=不变R=解决护理记录单病人出院计划单姓名：陈明科别：普外病室： 2 住院号：200907132出院教育：1．药物：药物的名称、剂量、时间、用法、注意事项：甲硝唑0.195g每八小时枸橼酸莫沙必利0.5g每天一次注意：服药期间禁止饮酒，按时服药2．营养：膳食：患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物。
少食多餐，多饮水，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。
饮食种类及量应循序渐进限制：忌烟酒、忌辛辣等刺激性食物3．活动与休息：应尽量下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。
胃肠外科护理个案病例范文
胃肠外科护理个案病例范文一、病例介绍。
1. 患者基本信息。
老张，男，55岁，是个特别爱喝酒吃辣的大叔，就像他自己说的“无酒无辣，吃饭不香”。
因为腹痛难忍被家人紧急送到了我们胃肠外科。
2. 症状表现。
老张捂着肚子，满脸痛苦，说肚子已经疼了好几天了，而且还恶心、呕吐，吃啥吐啥，感觉整个人都被掏空了。
他的肚子看起来鼓鼓的，就像个小气球似的。
3. 既往病史与诊断。
老张这身体啊，以前就有点小毛病。
他有多年的胃溃疡病史，但是一直也没太当回事儿，药也是想起来就吃，想不起来就算了。
这次经过一系列检查，被诊断为胃穿孔，这可把他和家人都吓坏了。
二、治疗过程。
1. 手术情况。
老张被紧急推进了手术室，做了胃穿孔修补术。
手术过程还算顺利，就像一场在肚子里的“抢修工程”，医生们就像超级工匠一样，把穿孔的地方补好了。
2. 术后恢复。
术后老张被送回了病房，这时候他可虚弱了，就像个泄了气的皮球。
他身上插着各种管子，有胃管、尿管，看起来就像个“管道大侠”。
三、护理措施。
# （一）术后初期护理。
1. 生命体征监测。
我们护士就像老张的守护小天使一样，时刻盯着他的生命体征。
每隔一会儿就要量量血压、测测心跳、看看呼吸，就盼着这些数值都稳稳当当的。
刚开始的时候，老张的血压有点低，心跳也有点快，可把我们紧张坏了。
不过好在经过我们的精心照料，慢慢地这些数值都恢复正常了，这就像看着一棵差点枯萎的小树苗又重新茁壮成长起来一样。
2. 管道护理。
那些管子可重要了，就像老张身体里的“秘密通道”。
胃管要保持通畅，不能让它堵了或者脱出来。
我们每天都要检查胃管的固定情况，还得看看引流液的颜色、量和性质。
老张看着胃管就皱眉头，老是想把它拔掉，我们就像哄小孩一样跟他说：“大叔，这个管子可是你的‘健康小助手’，现在可不能拔呀。
”尿管也是一样，要保持清洁，防止感染，每天都要给他的尿道口消毒。
3. 伤口护理。
老张肚子上的伤口就像一个刚刚经历过战斗的“战场”，我们得小心翼翼地护理。
西医外科护理病例范文住院病历书写的范文
西医外科护理病例范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐3天。
现病史，患者于3天前开始出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体，频繁呕吐，伴有腹胀。
未予特殊处理，未就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史。
有吸烟史30年，无酗酒史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg。
腹部膨隆，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张明显。
肝、脾未及及。
肠鸣音减弱。
生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 肝功能，ALT 78U/L，AST 65U/L，总胆红素15μmol/L。
3. 腹部彩超，右上腹见大量胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。
4. 腹部CT，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊积液。
初步诊断，急性胆囊炎。
治疗过程，患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗，同时禁食。
经过48小时的治疗，患者腹痛明显缓解，呕吐停止，腹部压痛减轻。
考虑行胆囊切除术。
手术治疗，患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节，胆囊积液明显。
手术顺利，术后给予抗生素、止痛药治疗。
术后恢复，术后患者恢复良好，术后第3天排气、排便，术后第5天拔除引流管，术后第7天出院。
出院医嘱：1. 饮食宜清淡，禁食辛辣食物。
2. 术后1个月内避免重体力活动，避免劳累。
3. 定期复查肝功能、腹部彩超，遵医嘱服用抗生素、止痛药。
复诊时间，XXXX年XX月XX日。
患者出院后恢复良好，术后未见明显不适症状，遵医嘱定期复查，术后1个月内未见不适情况。
外科护理病历完整版
外科护理病历完整版名称：外科护理病历患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：XXXX既往史：XXXX过敏史：无体格检查：神志：清楚意识：清醒头部：正常颈部：正常胸部：呼吸平稳，心率正常腹部：无明显压痛四肢：活动自如，肢体无明显变形辅助检查：血常规：白细胞计数：XX*10^9/L中性粒细胞：XX%淋巴细胞：XX%血小板计数：XX*10^9/L血生化：血红蛋白：XX g/L白蛋白：XX g/L血钠：XX mmol/L血钾：XX mmol/L凝血：凝血酶原时间：XX 秒国际标准化比值：XX手术治疗：手术名称：XXXX手术时间：XXXX年XX月XX日手术部位：XXXX手术方式：XXXX术后处理：术后生命体征监测：每小时计入一次体温、呼吸、心率和血压术后饮食：以流质饮食为主，每次饮食后在听取患者腹部情况后，逐渐调整至普食术后活动：由于手术部位及患者身体状态，建议卧床休息，并辅以被动活动术后药物治疗：建议按照医嘱服药护理措施：术后密切监测生命体征，及时处理异常情况严格观察术后切口、引流等情况，避免感染协助患者正确化妆、换床单、整理床铺等行为，保持环境整洁术后密切观察伤口情况，避免血肿、渗出物等并进行及时处理随时关注患者的心理变化，给予安慰、支持及精神疏导评估观察患者的疼痛程度及疗效，及时调整药物剂量总结：由于患者术前准备、术中操作及术后护理都得到了合理的安排和实施，术后患者身体状况稳定，恢复良好，无明显异常情况发生，病情得以控制。
总的来说，护理工作得到了圆满完成。
外科护理学病例分析
• 切口情况
• 引流液情况
• 输液是否通畅 • 下肢血运、感觉、运动情况 • 大小便情况
Hale Waihona Puke 问题10：术后功能锻炼开始的时间？ • 直腿抬高试验：术后1-3天 • 腰背肌锻炼：术后1周
病例2：男，10岁，以“右上臂外伤后功 能障碍3小时”为主诉入院
现病史：3小时前患儿因不慎跌倒，受伤体位不明，自 觉右上臂疼痛，右臂变形，手指活动障碍，送我院 急诊。 体检：生命征平稳，一般状态尚可，心肺及腹部检查 未见异常。右上臂肿胀、畸形，右前臂呈半伸直位，
局部压痛可见淤血，桡动脉可触及，呈爪形手，拇、
示指间夹纸无力，手尺侧，小指全部和环指尺侧感 觉消失。
问题1：该患儿的临床特点？
问题2：最可能的临床诊断是什么，要明 确诊断尚需何种检查？
问题3：上肢三大周围神经的感觉支配区 及损伤后的特征手形？
问题4：若X线检查为伸直型肱骨髁上型 骨折，应注意与何种疾病相鉴别？
• 因此手术解除压迫后腰腿痛不一定立即消除，一般
先减轻，炎症反应消退后疼痛才完全消除。
问题7：绝对卧床期间，如何对病人进行 康复指导？
• 正确卧位 • 腰背肌功能锻炼 • 正确起床及保持正确姿势
问题8：术前准备时应加强病人哪些方面 的训练？ • 正确翻身 • 床上使用便盆 • 腰背肌锻炼的方法
问题9：术后病人应注意观察哪些内容？
• 问题1：可能的医疗诊断是什么？如何 处理？ 骨盆骨折 抗休克及对症处理 进一步检查 做手术准备
当你接诊病人时会采取哪些措施？
• • ①迅速评估伤情，通知医生。 ②安置病人于抢救方便的硬板床（可垫 气垫）。予骨盆制动，必要时予骨盆兜悬吊 固定及牵引，平卧，保暖。 • ③抗休克等急救措施，建立有效静脉通 道，（应将输液通道建立在上肢或颈部，不 宜在下肢）予以氧气吸入，心电监护，备好 抢救车等。 • ④禁食，遵医嘱做好术前准备（疑有膀 胱、尿道、血管等损伤） • ⑤密切观察生命征及腹部、排尿、排便 情况
外科护理整体病历范文(3篇)
外科护理整体病历范文第1篇随着x月来到了xxx医院后的工作和学习，时间一点一点的在忙碌的工作中过去了。
一转眼，我们本次的实习也已经接近尾声了。
作为一名实习护士，在这段工作时间里，我严格履行自身的职责和义务，在xx科室的护理工作中，严格按照领导要求完成工作，积极仔细的打磨自身能力，提高作为一名护理人员的水准。
虽说就目前的情况来看，我与科室中的前辈们还有很大的差距，但比起实习之前的我，如今已经有了大不一样的改进！现将这段实习时期的自我鉴定如下：一、思想方面作为一名医护人员，我深知思想对工作的重要性。
为此，在这次的实习中，我积极发挥自身的学习能力，认真听取领导的教诲和引导。
在工作中努力培养了自身对病人对“关心、耐心、爱心”，以及对工作的“细心、小心、责任心”。
虽然我在实习阶段负责的大部分都是简单的任务，但我从未放松过对自己思想和行动上的要求，因为我知道，作为护士，思想是我们的根本，是必须严谨负责的存在！这段时间的锻炼，让我在思想上成长了许多。
二、工作方面在实习工作中，我一边积极的体会并累积临床的工作经验，一边也不忘钻研自己的能力和本领。
工作方面，我能严格按照规章制度完成自己的任务，并经常对自己进行反思、检讨。
巩固自己对工作的每一个行动，做到每次工作都再三确定，保证自己不会的因为疏忽犯下错误。
而在工作的锻炼中，我会经常去请教前辈和护士长。
且在有空的时候，大家都非常乐于给我指点和帮助，这让我在工作中的技巧变得越发的老练和熟悉，但我仍不忘自身的职责！在工作中绝不懈怠，保证了工作的准确和严谨。
三、生活方面实习阶段，我们离开了校园的生活。
虽然进入社会之后，无论是住所还是其他生活问题都给我带来了不少的困扰。
但同时，也锻炼了我的应变能力，让我能更加适应社会的生活，并大大增强了自身的独立能力。
如今，无论是在工作还是生活上，我都得到了较好的成长进步，但这还不能算是一名出色的护士，我还要继续努力，继续完善自己！让自己能在护理工作中独当一面，为病人、为医院做出更大的贡献，实现自己作为“白衣天使”的理想！外科护理整体病历范文第2篇1、该生在实习期间遵守医院和本科室的规章制度，护理操作规范，在实习中，能很好的将儿科护理学理论与实践相结合，反应灵敏，但又不擅自主张，称得上老师的好帮手。
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外科护理病历范文[最新]
外科护理病历
丁某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高
(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度:无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估:病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估:T:36.8? P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg)，发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查:血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L;尿常规:RBC满视野/HP，蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能:BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。
心电图:正常。
胸片:正常。
入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程:入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万
U+5%GS500ML，静滴，每日一次。
并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。
1周后，尿量达
2500ML/d，查尿常规:BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:
C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能:BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】
(一)恐惧
与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。
1 诊断依据
(1)主观资料:紧张，担心疾病的愈后。
(2)客观资料:肉眼血尿。
2 预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。
(二)排尿异常
与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
(1)主观资料:病人主诉腰背部酸胀。
(2)客观资料:尿检红细胞满视野。
2 预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。
(三) 体液过多
与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。
1诊断依据
(1)主观资料;主诉尿量减少。
(2)客观资料:眼睑及双下肢浮肿。
2 预期目标病人周内水肿消退。
(四)头痛
与水钠潴留，肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1)主观资料:病人主诉头痛，视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg 2 预期目标病人天血压控制在正常范围。
(五)疼痛
咽痛，与炎症反应，感染有关。
1 诊断依据
(1)主观资料:病人主诉咽痛2周。
(2)客观资料:咽拭子培养溶血性链球菌。
2 预期目标病人天内咽部炎症消失。
【护理计划表】
护理诊断护理措施理论依据效果评估恐惧 1. 鼓励病人说出恐惧的原因和了解病人心理压力消除消除顾虑，正确认
心里感受; 识疾病，积极配合
2. 向病人介绍病房环境，主管医陌生感，尽快适应医院治疗
生和护士; 环境
3. 向病人讲解病情和诱发因素使分泌物从远端移向大
及治疗方法预防措施，急性期一气道随咳痰排出，维持
定要彻底治愈; 气道通畅
4. 观察病人的人情绪反应
排尿异常 1 卧床休息及时解决病人的心理问1周后恐惧消除
2 密切观察生命体征题休息良好
3 保持室内空气清新，注意保暖减少活动，避免血尿加体温，脉搏正常
4 鼓励病人多饮水重
5 遵医嘱应用抗生素预防可能出现的病情变
6 观察病人尿液的颜色，性状，化泌尿通畅
量的变化感冒可能秀发疾病加重 1周后尿检接近正
促进排泄，避免出血引常
起血块堵塞尿道
预防泌尿感染
及时掌握病情的发展
气体交换1 观察动脉血气的改变了解通气/血流改变程入院后动脉血气受损 2 持续低流量吸氧度，避免合并症分析能维持在正
3 卧床休息改善吸氧，改善呼吸常范围
4 协助翻身，观察体位改变对呼减少耗能维持气道通畅
吸的影响有利于通气/血流改善，缺氧纠正
5 协助清除痰液维持气道通畅，增加换
6 深呼吸，有效咳嗽气量
体液过多 1指导病人进食低盐饮食(2~3g/ 减少钠的摄入 1周后水肿消退
2限制进水量减少水肿
3 准确记录出入量了解水肿消退和发展的
4遵医嘱应用利尿剂情况
头痛 1 卧床休息由于水钠潴留，肾素分5天血压平稳
2 监测血压变化，每1/4H并记录泌增加导致血压升高
3 予低盐饮食若血压下降过快，会出无体位性低血压
4 遵医嘱应用降压药，并注意观现头晕，眼花，耳鸣，
察药物疗效的副作用心慌等症状
咽痛 1按医嘱应用有效抗生素，并注消炎，预防感染加重 3天后咽痛好转
意观察药物疗效
2 给予高热量，高蛋白，高维生保证每日所需能量及利体温正常
素，清淡的半流饮食于吞咽
3 口腔护理每日1次，饭后漱口
4 测体温1/4H 以便了解病情好转情况
有皮肤完1加强皮肤护理，骨突出按摩每促进血液循环无压疮发生整性受损日2次。
的危险 2 翻身2h1次避免长期局部受压
3 加强病人营养提高机体抵抗力
4 观察记录病人皮肤受压情况，及时发现压疮的早期征
认真交换班象，及时处理。