急性脑卒中患者医疗救治技术方案

附件2

急性脑卒中患者医疗救治技术方案

一、救护车转运流程

（一）目标。

1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；

2.进行院前急救处理；

3.预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医院。

（二）技术要点。

1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；

2.指导患者自救，救护车尽快到达；

3.评估生命体征，施行现场急救；

4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；

5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时可给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅、开放静脉通道给予生理盐水等；

6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资助的医院

7.预先通知转运医院急诊，利用相关的微信公众平台，车载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；

8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；

9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。

（三）考核要点。

1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间；

2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；

3.救护车组收到出车指令至出发的时间；

4.患者呼叫至救护车到达时间；

5.院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例，10分钟内完成；

6.送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例；

二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程

（一）目标。

1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；

2.确认/排除卒中诊断；

3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。

（二）技术要点。

1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；

2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT；立即通知卒中小组；保证静脉通道开通，给予生理盐水。

3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。

（三）考核要点。

1.疑似卒中患者就诊途径及比例；

2.急诊接诊到头颅CT报告时间，及头颅CT<25分钟的比例；

3.急诊接诊到化验报告时间<35分钟的比例；

4.卒中小组到达时间，及卒中小组到达时间<10分钟的比例；

5.平均启动静脉药物溶栓的时间；

6.急诊室救治时间。

三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程

（一）目标。

1.确认/排除卒中诊断；

2.及早启动转运需要静脉溶栓患者的，完善转运流程。

（二）技术要点。

1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；

2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT；保证静脉通道开通，给予生理盐水。

3.结合头颅结果：CT及病史提示非卒中，停止血管神经病学评价；CT提示颅内出血，进入出血性卒中流程；头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中，评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症，若适合静脉溶栓，结合转运时间转运至最近的具备静脉溶栓的医院。

4.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。

（三）考核要点。

1.疑似卒中患者就诊途径及比例；

2.急诊接诊到头颅CT报告时间，及头颅CT<25分钟的比例；

3.医院就诊至转出时间（DI-DO）；

4.适合静脉溶栓，转运至最近的具备静脉溶栓的医院患者比例；

5.与具备静脉溶栓的医院的合作的规范的书面流程。

四、卒中小组评估流程

（一）目标。

1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；

2.确认/排除卒中诊断；

3.及早启动早期静脉溶栓治疗。

（二）技术要点。

1.卒中小组到达，立即神经功能评估：回顾病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查：确定昏迷程度（Glasgow 昏迷量表）；确定卒中严重程度（NIHSS评分）；急诊CT（Door--CT完成：小于25分钟）。

2.根据CT及症状、病史明确卒中亚型：CT及病史提示非卒中，停止血管神经病学评价；CT提示颅内出血，进入出血性卒中流程；头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中。

3.迅速评估静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症；

4.签署知情同意书，一键启动静脉溶栓的绿色通道；

5.缩短在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误静脉溶栓的时间，可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓，可住院手续同时办理；

6.收入卒中单元或普通病房或重症监护室等。

（三）考核要点。

1.卒中小组接到急诊电话到接触患者的时间；

2.卒中小组接触患者到给予静脉溶栓的比例；

3.平均启动静脉药物溶栓的时间，接诊到静脉溶栓小于60分钟的比例。

五、出血性卒中处理流程

在急诊对出血性卒中进行初步评价，并根据后续体格检查、病史和检查检验结果判断出血性卒中的病因（具体见下图）。

六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程

（一）目标。

1.确认急性缺血性卒中患者是否具有静脉溶栓的时机和指征；

2.在可行静脉溶栓医院中，确认最后看起来正常时间到接诊时间小于

3.5小时的患者是否适宜溶栓治疗并在到院后1小时内给予静脉溶栓药物治疗；

3.在不可行静脉溶栓医院中，确认适宜溶栓治疗，并按流程转运至具备溶栓医院。

（二）技术要点。

1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表；

2.通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征；

3.根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗；

4.溶栓适应症：年龄18-80岁；发病4.5 小时以内(rt-PA)；脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重；脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；患者或家属签署知情同意书。

5.禁忌症：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手术，近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据；已口服抗凝药，且INR>1．5；

48 小时内接受过肝素治疗(AFIT超出正常范围)；血小板计数低于100×109／L，血糖<2.7mmol／L；收缩压>180 mmHg，或舒张压>100 mmHg；妊娠；不合作。

（三）考核指标：静脉溶栓适应症和禁忌症确认的比例。

七、静脉溶栓流程

（一）目标：规范静脉溶栓的流程。

（二）技术要点。

1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。

（1）选择特异性纤溶酶原激活剂。代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗，用法和用量；

（2）rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90％混匀后静脉点滴，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。