关于西南航空公司“2·24”特大飞行事故结案的通知

关于西南航空公司“2·24”特大飞行事故结案的通知中国民航总局：

国家经贸委《关于TY154M／B—2622号飞机特大飞行事故调查处理意见的请示》(国经贸安全[2000]7号)已经国务院同意。根据有关规定，现将事故处理意见通知如下：

一、1999年2月24日，中国西南航空公司TY154M／B—2622号飞机执行成都至温州SZ4509航班任务时，在温州地区发生飞机粉碎性解体事故，机上61人全部遇难，其中旅客50名、空勤人员11名。事故发生后，国家经贸委会同民航总局、公安部、监察部、全国总工会和浙江省、四川省及时组成“2.24”特大飞行事故调查处理领导小组及事故调查组，对事故进行了全面、深入、细致的调查。事故调查工作符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的有关规定。

二、事故的直接原因：最大可能是在TYl54M／B—2622飞机的升降舵操纵系统中错误地安装了不符合规定的自锁螺母，而维修时又未能发现该情况，导致飞机在飞行中螺母旋出，连接螺栓脱落、飞机俯仰通道的操作失效，造成飞机失事。这是一起重大责任事故。

三、同意事故调查组《TYl54M／B—2622号飞机特大飞行事故调查报告》中对事故责任人员的处理意见，请按干部管理权限落实有关责任人员的行政处分决定；有关责任人员的党纪处理，请按照党纪有关规定办理。请公布调查处理结果，并将落实情况送国家经贸委备案。

四、请督促西南航空公司和有关单位认真汲取事故教训，落实《TY154M／B—2622号飞机特大飞行事故调查报告》提出的各项安全措施。切实加强安全管理工作，杜绝此类事故的发生。

五、要继续深人员彻落实江泽民总书记关于加强安全生产工作的一系列重要指示，从讲政治、促发展、保稳定的高度，以对党和人民高度负责的态度做好安全生产工作，牢固树立“安全第一、预防为主”的思想，采取有效措施，确保民航飞行安全。

附件：《TYl54M／B—2622号飞机特大飞行事故调查报告》

国家经济贸易委员会

二000年一月二十日

关于TYl54M／B—2622号飞机特大飞行事故调查处理意见的请示

(国经贸安全[2000]7号)

国务院：

1999年2月24日，中国西南航空公司TY154M／B—2622号飞机执行成都至温州SZ509航班任务时，在温州地区发生飞机粉碎性解体事故，机上61人全部遇难，其中旅客50名、空勤人员11名。根据国务院领导同志关于认真做好善后工作并查清事故原因的指示和《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院第34号令)，2月25日，我委会同民航总局、公安部、监察部、全国总工会和浙江省、四川省组成了“2·24”特大飞行事故调查处理领导小组及事故调查组。领导小组在浙江省、四川省特别是温州市的大力支持下，积极稳妥地进行了善后工作，对事故开展了全面深入的调查。在此基础上，事故调查组提交了事故调查报告，对事故原因和责任进行了分析，提出了防止发生同类事故的措施建议，并对事故责任人提出了处理意见。

事故调查组认为：事故的直接原因，最大可能是在TY154M／B—2622飞机的升降舵操纵系统中错误地安装了不符合规定的自锁螺母，而维修时又未能发现该情况，导致飞机在飞行中螺母旋出，连接螺栓脱落、飞机俯仰通道的操作失效，造成飞机失事。此次事故是一起特别重大的责任事故。根据有关规定，应当对西南航空

公司总经理王如岑、党委书记杨发高等16名责任人员给予相应的行政及党纪处分的处理。为杜绝此类事故的发生，今后要正确认识俄制航空器与英美制航空器在设计思想上的差距和在维护、维修思路上的差异，有针对性地制定相应的维护规则，加强维修生产管理和人员培训，确保维修和维护的有效性。经商有关部门，我委同意事故调查组提出的上述意见。

妥否，请示。

附件：TYl54M／B—2622号飞机特大飞行事故调查报告

国家经济贸易委员会

二000年一月五日

TYl54M／B—2622号飞机特大飞行事故调查报告

1999年2月24日，中国西南航空公司TY154M／B—2622号飞机执行成都一温州SZ4509航班任务，16：30在温州地区瑞安市阁巷镇柏树村外农田里撞地失事，飞机粉碎性解体。机上旅客50人、空勤组11人(其中飞行人员4人、安全员2人、乘务员5人)全部遇难，正在附近农田劳动的2名村民受轻伤。事故发生后，瑞安市、

温州市和浙江省人民政府领导以最快速度赶赴现场，并派出公安、武警部队对事故现场进行了有效保护。当晚，民航总局派出以王开元副局长为组长的事故处理小组到达事故现场，部署事故调查和善后处理事宜。

2月25日，根据国务院《关于特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院第34号令)，国家经贸委会同民航总局、公安部、监察部、全国总工会和浙江、四川省组成了事故调查处理领导小组，统一领导事故调查和善后处理工作。事故调查组在现场进行了细致勘察和多方查证，对搜集的有关部件残骸进行了初步分桥。现场调查结束后，调查组的飞行、适航、记录器等专业小组对现场获取的残骸又进行了实验分析，并派人到成都、西安以及俄罗斯进行了地面试验、模拟机验证等取证和分析研究工作。根据《国际民航公约附件13》的规定，作为航空器的设计制造国，独联体航空委员会派代表和技术顾问参加了现场调查，并在记录器译码、地面试验等方面提供了帮助。

目前，事故调查工作已结束。现将具体情况报告如下：

一、事实情况

(一)经过情况

该机14：35从成都双流机场起飞，航线飞行高度11400米。16：00，飞行高度9600米过德兴；16：05，飞行高度7800米过上饶；16：16过云和。16：19，机组报告高度5700米，请求下降，温州塔台指挥飞机下降到2100米。16：27，塔台询问飞机的DME(测距仪)距离，机组回答DME21海里，塔台指挥下降到场压高度1200米过东山导航台。16：29：21，机组报告场压高度1200米过东山导航台，塔台指挥下降到700米建立盲降报告，机组复诵正确。从16：31开始，塔台连续呼叫B—2622飞机，均无回答。舱音记录截止时间是16：30〞27ˊ。

据现场目击者反映，飞机在最后坠落阶段飞过一排楼房后直冲向地面，接着一声巨响后，冒出很高的烟，并伴有火光。

(二)现场勘察和残骸挖掘情况