眼科学病例
[新版]眼科住院病历模板
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[新版]眼科住院病历模板入院记录眼科住院病历(第1次) 过敏史:姓名: 性别: 年龄: 籍贯:职业: 婚配: 民族: 入院日期: 现在住址: 邮编: 病史采集日期: 联系人姓名: 与患者关系: 病史叙述者: 联系人住址: 联系电话: 可靠程度: 主诉: 双眼视物模糊2年。
现病史:既往史:同大病历个人史:同大病历婚育史:同大病历月经史:同大病历家族史:同大病历体格检查T P R BP发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼详见专科检查。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。
腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。
实验室及辅助仪器检查暂缺。
专科检查眼别右眼左眼视视力: 视力:力矫正视力: 矫正视力:眼眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘位睑位正，眼睑启闭正常。
正，眼睑启闭正常。
泪泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲器溢出，冲洗通畅。
洗通畅。
结结膜无充血、水肿及增生，无乳头、结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未膜结膜囊未见粘脓性分泌物。
见粘脓性分泌物。
巩巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及膜起及压痛。
眼科检查报告病例分析
眼科检查报告病例分析
病例分析：
患者基本信息：
性别：男
年龄：65岁
主诉：视力模糊，眼睛发红，眼睛疼痛
病史：
患者既往无明显眼疾，无手术史，也无长期服药史。
眼科检查结果：
视力：右眼为0.6，左眼为0.8
屈光度：右眼-1.5，左眼-2.0
眼压：右眼16mmHg，左眼14mmHg
眼前房：正常
角膜：透明度正常
眼底：视盘边界清晰，黄斑区无明显异常
眼睑和结膜：发红、水肿、轻度结膜炎
结膜血管充盈度：正常
角膜感染标志物：阴性
角膜表面涂层：正常
诊断：
1. 急性结膜炎：根据病史和检查结果，患者眼睑和结膜发红、水肿，并有轻度结膜炎的表现。
这与急性结膜炎常见的症状一致。
2. 近视：患者右眼屈光度为-1.5，左眼为-2.0，符合近视的诊
断标准。
近视可能是导致视力模糊的一个原因。
治疗建议：
1. 急性结膜炎的治疗：建议患者使用抗菌眼药水，如庆大霉素眼药水，每日3-4次，每次1-2滴。
同时，可以使用冷敷法缓
解眼睛疼痛和水肿的症状。
2. 近视的治疗：建议患者配戴近视眼镜以矫正视力模糊的问题。
此外，定期复查眼底情况，以排除其他与近视相关的并发症。
随访计划：
计划复查患者眼部情况和视力两周后。
若症状未缓解或恶化，会进一步评估可能的并发症，并调整治疗方案。
眼科病例观察
眼科病例观察眼睛作为人类重要的感官器官之一，在我们日常生活中发挥着不可或缺的作用。
然而，由于各种原因，眼部疾病在人群中并不少见。
本文将通过观察和分析几个眼科病例，以期加深我们对于眼部疾病的认识。
病例一：青光眼（Glaucoma）患者：男性，60岁主诉：眼睛疼痛，视力模糊观察及分析：患者初次就诊时，眼睛明显红肿，并伴有眼痛和视力模糊的症状。
进一步检查发现患者眼压升高，眼压大致为23mmHg。
结合患者50岁以上、近亲有青光眼病史等因素，初步怀疑该患者患有原发性开角型青光眼。
治疗方案包括局部降眼压药物和手术。
病例二：白内障（Cataract）患者：女性，70岁主诉：视物模糊，夜晚出现光晕观察及分析：患者眼结膜无明显充血，瞳孔正圆，晶状体浑浊，出现黄白色混浊。
患者诉称视物模糊，并在夜晚出现明亮光源周围的光晕现象。
根据患者的症状和眼底检查结果，诊断为老年性白内障，建议进行晶状体摘除手术。
病例三：结膜炎（Conjunctivitis）患者：儿童，8岁主诉：眼睛发红，异物感观察及分析：患者眼结膜充血，有大量分泌物，多为黄绿色，伴有眼睛发红和异物感。
患者的视力、瞳孔等正常。
经过询问得知，患者曾与发生眼结膜炎的同学有过密切接触。
根据患者的临床表现和传染性结膜炎的传播途径，初步诊断为病毒性结膜炎。
患者接受适当的抗病毒眼药水治疗，症状逐渐缓解。
病例四：视网膜脱离（Retinal Detachment）患者：男性，45岁主诉：突然出现一条黑影，视力下降观察及分析：患者突然出现视野中一条黑影，伴有视力下降的症状。
眼底检查显示视网膜脱离的迹象，患者的瞳孔和眼压正常。
根据患者的症状和检查结果，初步诊断为视网膜脱离。
患者需要接受手术治疗，以避免进一步视力损失。
结语：眼科病例观察为我们提供了深入了解眼部疾病的机会。
通过对这些病例的分析，我们可以更好地认识不同眼科疾病的症状、诊断与治疗方法。
然而，这只是冰山一角，尚有许多未被观察到的病例等待我们去发现和探索，希望未来有更多的研究和进展能够为眼科疾病的防治提供更好的帮助。
眼科病历分析报告
# 眼科病历分析报告患者信息•姓名：张三•年龄：45岁•性别：男性•就诊日期：2022年5月12日•主诉：视力模糊临床表现•患者主诉视力模糊，近期出现持续性，无明显加重或缓解。
•未发现眼睛疼痛、眼睛干涩、流泪或其他不适感受。
•未发现出血、分泌物或其他眼部异常。
病史•患者有高血压病史，在服用降压药物稳定血压。
无其他严重慢性病史。
检查结果视力检查•双眼裸眼视力：左眼0.6，右眼0.8•双眼矫正视力：左眼0.8，右眼1.0眼部检查•前房深度：正常•瞳孔直径：正常•眼压：左眼16mmHg，右眼15mmHg•视野检查：无明显缺损其他检查•血压：140/90 mmHg•血糖：5.6 mmol/L•电解质：正常范围诊断与治疗根据患者的主诉和检查结果，初步诊断为屈光不正引起的视力模糊。
建议患者佩戴适当的矫正眼镜或隐形眼镜来改善视力。
同时，鉴于患者有高血压病史，建议控制血压，遵医嘱每日按时服用降压药物。
定期复查视力和眼部检查，以及监测血压情况。
建议与注意事项1.定期复查视力和眼部检查，以及监测血压情况，保持病情的及时掌握。
2.建议患者避免长时间连续使用电子屏幕，对眼睛造成的疲劳。
3.学会正确佩戴和清洁隐形眼镜，定期更换镜片或使用眼药水来保护眼睛健康。
4.遵循医生的嘱咐，科学用药，定期复查并告知医生任何症状的变化。
结论根据患者的病史、临床表现和检查结果，初步诊断为屈光不正引起的视力模糊。
同时，鉴于患者有高血压病史，建议定期监测血压情况，保持良好的血压控制。
综合治疗包括佩戴适当的矫正眼镜或隐形眼镜来改善视力。
患者需定期复查，及时反馈任何症状变化给医生。
以上为本次眼科病历分析报告，仅供参考。
具体治疗方案和注意事项请遵循医生的建议。
眼科门诊病历范文30份 (2)
眼科门诊病历范文30份引言概述：眼科门诊病历是医生在诊断和治疗患者眼部疾病时所记录的重要文件。
它包含了患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、眼部检查结果、诊断和治疗方案等内容。
本文将为大家提供30份眼科门诊病历范文，以帮助医生更好地了解和书写病历，提高临床工作的质量。
正文内容：1. 主诉1.1 患者眼部疼痛1.2 患者视力模糊1.3 患者眼睛红肿1.4 患者眼睛干涩1.5 患者眼睛异物感2. 现病史2.1 患者眼部疼痛持续时间2.2 患者视力下降情况2.3 患者眼睛红肿的发作频率2.4 患者眼睛干涩的程度2.5 患者眼睛异物感的持续时间3. 既往史3.1 患者是否有眼部手术史3.2 患者是否有眼部疾病家族史3.3 患者是否有其他系统性疾病3.4 患者是否有药物过敏史3.5 患者是否有近期用药史4. 眼部检查结果4.1 视力检查4.1.1 裸眼视力4.1.2 矫正视力4.1.3 近视力4.1.4 远视力4.1.5 视力双眼差异4.2 眼压检查4.2.1 双眼眼压值4.2.2 眼压是否正常4.2.3 眼压是否对称4.3 眼底检查4.3.1 视盘4.3.2 黄斑4.3.4 黑色素4.3.5 检查结果是否正常4.4 眼表检查4.4.1 泪液分泌情况4.4.2 眼睑皮肤状况4.4.3 眼结膜是否充血4.4.4 眼睑边缘是否有异常4.4.5 眼睑缘是否有结痂4.5 眼球运动检查4.5.1 眼球运动范围4.5.2 眼球运动是否协调4.5.3 眼球运动是否受限制5. 诊断和治疗方案5.1 眼部疼痛的原因及处理方法5.2 视力下降的原因及处理方法5.3 眼睛红肿的原因及处理方法5.4 眼睛干涩的原因及处理方法5.5 眼睛异物感的原因及处理方法通过30份眼科门诊病历范文的阐述，我们了解到了主诉、现病史、既往史、眼部检查结果以及诊断和治疗方案等内容在病历中的重要性。
医生在书写病历时应准确记录患者的症状、疾病史以及各项检查结果，以便更好地诊断和治疗眼部疾病。
眼科门诊病历书写范文
眼科门诊病历书写范文病历书写范文模板：
门诊病历
就诊日期：
病人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
科别：
就诊号：
主要症状：
现病史：
既往史：
体格检查：
实验室检查：
初步诊断：
治疗方案：
医生签名：
病历书写范文：
门诊病历
就诊日期：2022年2月14日
病人基本信息：
姓名：***
性别：男
年龄：40岁
科别：眼科
就诊号：20220214001
主要症状：双眼视力模糊，眼睛干涩刺痛
现病史：患者近期双眼视力不清，尤其是近距离看物体模糊，同时伴有眼睛干涩和刺痛的感觉。
无眼外伤及眼红、流泪、结膜充血等症状。
既往史：无明显眼部疾病，无眼科手术史。
体格检查：一般情况良好，双眼裸眼视力分别为左眼0.3，右眼0.4。
眼睑无明显异常，结膜轻度充血，无明显分泌物，角膜清晰，房角开放，晶体透明，眼压正常。
实验室检查：暂无
初步诊断：双眼屈光不正，干眼症
治疗方案：建议配戴适度近视矫正眼镜，同时使用人工泪液缓解干眼症状，定期复诊进一步监测病情。
医生签名：（医生签名）。
眼科住院病历范文30份
眼科住院病历范文30份# 眼科住院病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如教师、工人等]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]主诉：双眼视力下降[X]月。
现病史：患者[X]月前无明显诱因下开始出现双眼视力下降，看东西就像隔了一层雾似的。
开始的时候以为是没休息好，就没太在意。
可是呢，这视力越来越差，看个电视都费劲，得凑到跟前儿去。
也没有眼痛、眼红这些症状。
患者自行使用了一些眼药水（具体名称不详），滴了好几天，一点用都没有，这才着急忙慌地来咱们医院了。
这期间没有头部外伤史，也没有吃什么特别的药影响视力。
日常生活也受到了很大影响，出门都得小心翼翼的，生怕撞到东西。
既往史：患者平素身体还算可以，就是有点小毛病。
有高血压病史[X]年了，一直在吃降压药（[具体降压药名称]），血压控制得马马虎虎，就像个调皮的孩子，有时候听话，有时候又不太听话。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
没有做过眼部手术，不过小时候得过一次麻疹，那时候眼睛也有点不舒服，不过很快就好了，就像一场小风波过去了。
没有药物过敏史，也没有食物过敏史，啥都能吃，不挑食，就是这眼睛的问题让人头疼。
个人史：患者出生并生长于本地，就像一棵扎根在这片土地的老树一样。
不抽烟，因为闻不了烟味儿，说那烟味就像毒气一样。
偶尔会喝点小酒，但是不多，就一杯两杯的，解解馋。
平时的工作环境也没有什么特别的，不存在接触有毒有害物质的情况。
生活作息比较规律，早睡早起，像个老派的养生家，但是不知道为啥眼睛就出问题了呢。
家族史：家族里没有遗传性眼病的病史，父母都健在，眼睛也还不错，没有青光眼、白内障之类的毛病。
家里其他人身体也都挺好，没有什么特殊的家族疾病。
就患者自己这么倒霉，眼睛出状况了，感觉像个被挑中的“倒霉蛋儿”。
体格检查：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X] / [X] mmHg。
眼科学病例分析.
眼科学病例分析 1、病例摘要：
患者林某某，男，50 岁，近五天来右眼突发眼胀痛，眼红畏光流泪，伴有视物模糊，伴有剧烈右侧偏 头痛，曾恶心呕吐 2 次, 非喷射状。一周前曾与家人生气吵架。否认有糖尿病，高血压，心脏病等全身病史。 检查：VOD 指数/1m VOS 1.0，右眼混合性充血，角膜雾状水肿，色素性 KP (+), 前房浅，周边前房极浅，Tyn (+)， 虹膜膨隆,瞳孔直径约 5mm,对光反射迟钝，晶体透明，眼底窥不清。左眼周边前房稍浅，虹膜膨隆。 眼压右 62mmHg 左 16mmHg 初步诊断：
第 1 页 共 10 页
南京医科大学 2011 级临床 6 班整理
患者孔某，男，82 岁，双眼视物不清 2 年并逐渐加重，无眼痛眼胀，无畏光流泪，无复视和视物变形， 无眼部外伤史。否认有糖尿病，高血压，心脏病等全身病史。 检查：VOD 0.08 VOS 0.04 双眼结膜无充血 ， 角膜透明，前房不浅，Tyn(-),瞳孔圆，d=3mm, 对光反射灵敏，双晶体浑浊呈乳白色，左眼明显。双眼底窥不清。 眼压：右 13mmHg 左 12mmHg
诊断是什么？
还需要做哪些检查？
和哪些疾病鉴别？
并发症是什么？
治疗原则是什么？
初步诊断：
虹膜睫状体炎
诊断依据： 症状、体症 鉴别诊断：
急性结膜炎 急性闭角性青光眼 全葡萄膜炎 眼内肿瘤 辅助检查：血常规，X 线检查，免疫系
第 2 页 共 10 页
南京医科大学 2011 级临床 6 班整理
统检查等以寻找病因 并发症：并发性白内障 、 继发性青光眼、低眼压和眼球萎缩 治疗原则：
立即扩瞳，防止瞳孔后粘连。 迅速抗炎，防止组织损伤和出现并发症。 治疗： 睫状体麻痹剂 糖皮质激素滴眼液 非甾体消炎药 病因治疗 并发症治疗 4、患者女性，70 岁，因 2 天前出现右眼疼痛,视力明显下降。无呕吐、恶心。PE： 右眼视力 指数/30cm，左眼视 力 0.8，右眼睫状充血明显，角膜轻度水肿，角膜后大量羊脂状 KP 沉着，房水闪辉和前房细胞明显,前房周边深度 约 1/3CK，瞳孔小、直径 2mm，对光反射消失，眼底看不清。左眼表正常。
眼科病历模板范本
眼科病历模板范本病历模板范本患者信息：姓名：性别：年龄：住址：联系电话：主诉：患者主诉xxx（患者具体描述症状，如视力模糊、眼睛疼痛等）现病史：患者近期是否有其他疾病史或伴随症状，以及是否有服用药物等相关情况的描述。
既往史：患者是否存在过往的眼科疾病历史，如近视、青光眼等。
家族史：患者亲属是否有眼科疾病史，如近视等。
个人史：患者是否有特殊生活和工作环境，如长时间使用电子设备、照明条件较差等。
检查结果：眼科检查结果的描述，包括但不限于以下几项：1. 视力检查：右眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx左眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx2. 眼压检查：右眼眼压（IOP）：xxx左眼眼压（IOP）：xxx3. 眼底检查：右眼眼底检查结果描述左眼眼底检查结果描述4. 其他检查：如需进行眼科其他专项检查的，需依次描述相应检查的结果。
诊断：根据患者的主诉和检查结果，对患者的病情进行诊断，如近视、角膜炎等。
治疗方案：根据诊断结果，对患者的治疗方案进行描述，如眼药物治疗、手术治疗等。
随访：对患者的回访计划进行描述，包括时间和目的，以及需要注意的事项。
备注：对病历中需要额外备注的内容进行描述，如患者的个人特殊情况等。
以上为本次病历的范本，供医护人员参考使用。
请根据实际情况进行个别调整和填写。
在填写病历时，要注意完整、准确、规范以及具备医学术语的正确使用。
此病历仅用于医疗记录，严禁用于其他任何非法用途。
医学院精品课程-眼科-病例分析
病例：患者女性，65岁，农民，近数年常有头晕、头痛、多尿口渴，体重渐减病史，且视力渐下降。
近半年双眼看不见物体，在某医院检查发现双眼视力仅为HM/40cm，光定位不准，晶状体全浑浊，眼底窥不入。
医院诊断为双眼老年性白内障（成熟期），建议其尽快行白内障手术。
患者家属对手术有顾虑，提出以下问题：1.手术后能否提高视力？（手术预后） 2.可否不做手术？不做手术有何后果？（手术必要性）3.什么时候做？推迟一些时候做手术行不行？（手术时机）请你根据病史判断尚需进行哪些检查，以明确诊断，回答患者家属提出的以上问题?答案：（1）尚需要进行的检查1．B 超――了解眼底形态，是否发生视网膜脱离2. 红绿色觉检查，激光视网膜视力――了解视网膜功能3. 糖尿病相关检测，如血糖等――了解是否有糖尿病及其进展情况（2）对家属问题的回答：1．应该进行手术2．手术后有可能视力并没有提高。
因为患者有糖尿病的临床表现。
眼部检查发现光定位不准，说明眼底很可能已发生病变。
那么即使去除白内障，由于眼底视功能差，视力也没有提高。
3．如果不做手术有可能耽误对眼底病变的治疗，例如糖尿病性眼底病变如不及时予以治疗，会导致眼底视网膜的破坏，最终导致不可逆性视力丧失。
目前白内障已至成熟期，如继续发展至过熟期，有可能导致晶溶性青光眼。
4．推迟手术会延误眼底病变的治疗，根据病史推断此患者很可能合并糖尿病性眼底改变。
而此病的早期可以通过视网膜激光光凝治疗进行干预，效果好费用低，而晚期发生增殖性玻璃体视网膜病变后则手术复杂且治疗效果差。
（3）在血糖控制良好的前提下，手术应该尽快进行，为眼底病变的治疗赢得时间。
而且如果采用的是白内障超声乳化手术，越晚进行手术，由于晶状体核越硬，手术难度越大。
病例：患者女性，65岁，农民，近数年常有头晕、头痛、多尿口渴，体重渐减病史，且双眼视力渐下降。
在某医院检查发现,双眼视力仅为0.3，针孔无提高，双眼晶状体周边楔形浑浊，眼底检查可见散在微血管瘤,出血点及硬性渗出。
眼科病历打印模板(清晰整齐)
游 仙 忠 兴 卫 生 院眼科入院病历（一） X 片号：姓名： 性别： 年龄：岁 职业： 婚姻：婚 民族：族 籍贯： 省 市（县） 现住址或单位： 联系电话：入院日期：年月日时 记录日期：年月日时 病史叙述者： 患者病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年 月 日病 史主诉：现病史：病员入院 无明确诱因出现 无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。
自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。
既往史：既往健康状况： 良好 一般√ 较差（疾病： ）外伤史：无 传染病史： 无 手术史：无 药物过敏史：无 输血史：无 预防接种史：无个人史：嗜烟： 无√ 有（ 支/日 年）嗜酒： 无√ 有（ ml/日 年）其他：无婚姻史： 婚； 配偶身体状况：月经及生育史：无此项√ 月经（ 岁来潮； 持续时间： 天；周期： 天；末次月经 ） 生育：子女数：— 家族史：同类病史 ： 无体 格 检 查Ｔ：℃ Ｐ：次／分 Ｒ：次／分 ＢＰ：/ｍｍＨｇ 一般情况：发育（良好 中等√ 不良） 营养（良好 中等√ 不良） 神志：清晰 皮肤粘膜：无黄染 淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形 耳：外耳道无疖肿 鼻：通气畅 口腔：无溃疡 扁桃体：无肿大 咽喉：无充血 颈部：外形：对称 气管：居中 甲状腺：未扪及肿大 血管：未见异常搏动 胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。
心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：肋下未扪及肝脾 肛门外生殖器：未查脊柱、四肢：无压痛 神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。
游仙忠兴卫生院姓名： 眼科入院病历（二） 住院号：右 眼左 眼视 力 远 近 — 矫正 —远 近 — 矫正 —光辨向、色觉 辨色不准 辨色不准 眼 睑 无内翻倒睫 无内翻倒睫 泪 器 泪道冲洗通畅 泪道冲洗通畅 结 膜睑 无充血 无充血 球无充血 无充血 巩 膜 无黄染 无黄染 角 膜 透明，KP （—） 透明，KP （—） 前 房 清晰，深度正常 清晰，深度正常 虹 膜 纹理清晰纹理清晰瞳 孔圆，居中，直径约3mm ，光反射存在。
2023版眼科病例模板
2023年版眼科病例模板姓名：性别：男年龄：入院时间：职业：婚姻：已婚民族：汉族病史采集：现住址：邮编：病史叙述者：患者本人联系人：与患者关系：可靠程度：可靠地址：电话：过敏史：无身份证号:科室第1次入院记录主诉：双眼视物模糊5年，左眼加重2月余现病史：5年前无明显诱因出现双眼视物模糊，无畏光流泪，无眼红眼痛，无眼前黑影飘动，无视物变形，无黑幕遮挡感，无眼部分泌物增多，无恶心、呕吐等不适。
3年前因视物模糊就诊〃*********〃诊断为〃左眼青光眼、右眼白内障〃，给予滴眼液治疗（具体用药及药量不详）。
治疗效果欠佳。
2月前，上述症状呈渐进性加重，一直未予诊治。
近来双眼视物模糊明显加重，影响日常生活，现来我院门诊就诊，以〃青光眼〃收住入院。
患者发病以来，精神可、睡眠可、饮食可、二便正常。
既往史：否认“糖尿病、高血压”病史。
否认”肝炎、结核”等其他传染病史及其接触史。
无其他手术外伤史，无输血、献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种史随当地社会进行。
个人史：生于原籍。
无疫区，疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，吸烟日20支*30年，偶有饮酒。
无吸毒史，无冶游史。
婚姻史：适龄结婚，婚后育有3子2女，均体健，爱人健在。
家族史：父母已故（均正常死亡），兄妹4人，1弟2姐，均健康。
否认家族中存在其他遗传性病史。
体格检查T 36.3o C P 62 次/分R 17次/分Bp 124/ 84mmHg发育正常，体型中等，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头卢页无畸形，无眼睑水肿，结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，外耳道无异常分泌物，口唇无发绢，乳突无压痛，听力粗试无障碍。
嗅觉正常，口腔粘膜正常。
舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜无充血、，双侧扁桃体无肿大。
眼科病例演讲大赛病例模板-李素霞
治疗2天
治疗3天
治疗结果
治疗5天
治疗10天
病例三：患者一般情况
❖ 患者女，47岁，20天前无明显诱因出现左眼红，磨， 痛，外院药物治疗，具体不详
❖ Vos: 0.3, IOP:20mmHg ❖ 左眼睑结膜充血，角膜中央约4*4mm上皮缺损，下方
睑裂区水平上皮粗糙，混浊 ❖ 角膜鼻侧胬肉长入2mm
0.3%爱丽在药物性角膜炎 治疗中的作用
李素霞 山东省眼科医院 角膜病科
15854107085
病例一：患者一般情况
❖ 患者女，41岁，一月前无明显诱因出现左眼红痛 ❖ 于外院诊为“病毒性角膜炎”，全身局部抗病毒治疗，症
状加重，伴视力下降 ❖ 查体：Ｖos:0.06, 矫正无助，IOP 8mmHg ❖ 角膜上皮粗糙，表面有干斑，伴丝状物附着，局部角膜
膜透明
治疗结果
药物治疗5天
药物治疗7天
药物治疗10天，角膜上皮基本愈合，基质透明
病例五：患者一般情况
❖ 患者男，60岁，5月前因右眼“病毒性角膜炎”行“穿透 性角膜移植+白内障摘除+人工晶状体植入术”，视力 下降10余天，曾应用更昔洛韦、环孢素滴眼液
❖ Vod：0.1，IOP：16mmHg ❖ 右眼轻充血，角膜植片中央可见3*4mm不规则上皮堆
角膜中央偏颞侧可见3*3mm圆形上皮 缺损，周边角膜上皮粗糙
治疗方法
诊断： 右眼角膜上皮缺损 右眼药物性角膜炎
治疗： 妥布霉素地塞米松眼膏 os qn 氧氟沙星眼膏 os tid 0.3%玻璃酸钠滴眼液 os qid
治疗结果
❖ Vod: 0.6, IOP：21mmHg ❖ 右眼结膜无充血，角膜上皮完整，中央上皮略粗糙，角
眼科学病例分析
眼科学病例分析1、病例摘要：患者林某某，男，50岁，近五天来右眼突发眼胀痛，眼红畏光流泪，伴有视物模糊，伴有剧烈右侧偏头痛，曾恶心呕吐2次,非喷射状。
一周前曾与家人生气吵架。
否认有糖尿病，高血压，心脏病等全身病史。
检查：VOD指数/1m VOS 1.0，右眼混合性充血，角膜雾状水肿，色素性KP(+),前房浅，周边前房极浅，Tyn(+)，虹膜膨隆,瞳孔直径约5mm,对光反射迟钝，晶体透明，眼底窥不清。
左眼周边前房稍浅，虹膜膨隆。
眼压右62mmHg左16mmHg初步诊断：右眼急性闭角型青光眼诊断依据：诱发因素：情绪激动。
症状体征还需要做哪些检查？眼压控制后：眼底检查、视野、房角检查鉴别诊断胃肠道疾病、颅脑疾病、葡萄膜炎诱发因素：情绪激动暗室停留时间过长局部或全身应用抗胆碱药物等治疗原则：控制眼压，保护视功能药物治疗：拟副交感神经药（缩瞳药）β-肾上腺能受体阻滞剂肾上腺能受体激动剂前列腺素制剂碳酸酐酶抑制剂高渗剂手术治疗：解除瞳孔阻滞的手术解除小梁网阻塞的手术建立房水外引流通道的手术减少房水生成的手术2、病例摘要：患者孔某，男，82岁，双眼视物不清2年并逐渐加重，无眼痛眼胀，无畏光流泪，无复视和视物变形，无眼部外伤史。
否认有糖尿病，高血压，心脏病等全身病史。
检查：VOD0.08VOS0.04双眼结膜无充血，角膜透明，前房不浅，Tyn(-),瞳孔圆，d=3mm,对光反射灵敏，双晶体浑浊呈乳白色，左眼明显。
双眼底窥不清。
眼压：右13mmHg左12mmHg初步诊断：双眼老年性白内障诊断依据：1双眼渐进性无痛性视物不清两年2VOD0.08VOS0.043双晶体乳白色混浊，眼底窥不清还需要做哪些检查？眼部B超等排除合并症治疗：手术（术前检查和手术评估）3、病例摘要：患者李某,男,35岁,2天来无明显诱因右眼突然眼红眼痛,伴畏光流泪,稍感视物不清,分泌物不多,胃纳精神好,无上感史,无全身病史。
检查：VOD 1.0VOS 1.0右眼睫状充血，睫状区有压痛，角膜透明，可见较多细砂状KP，房水混浊（++），瞳孔圆，d=2.5mm，对光反射稍钝，虹膜有点状后粘连，晶体明，视盘界清，C/D=0.3A/V=2:3，中心凹反光可见。
眼科门诊病例书写
眼科门诊记录门诊记录姓名冯立章性别男年龄 15 门诊号 910903初诊记录1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。
患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。
病前4-5天曾患“感冒”。
体检远视力右眼0.8 左眼1.2近视力右眼0.9 左眼1.2右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F1+，如右图。
KP，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反应灵敏。
左眼外眼。
处理诊断1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即树枝状角膜炎，右眼2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即3.碘甙（疱疹净）滴眼液10ml×2，滴右眼，1/h4.0.5%新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日5.复方疱疹净眼膏2g，临睡前涂右眼6.维生素C片0.25g×20，0.25g3/日7.复方维生素B片#40，#2 3/日8.ABOB片0.1g×20，0.1 3/日祝雷复诊记录1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。
体检右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。
处理1.3%碘酊烧灼溃疡面，即2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即3.其他治疗同前祝雷急诊记录（一）姓名冯求贤性别女年龄 18 门诊号 9109171991-9-17 15：25右眼疼痛睁不开约20分钟。
20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。
体检视力右眼0.1 左眼1.2右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。
下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。
角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。
瞳孔大小正常。
处理诊断1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊，即角膜结膜碱烧伤，右眼2.维生素C注射液1ml：0.125g右眼结膜下注射，即3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，即4.去痛片#10，痛时服1片5mg×20，10mg3/日5.维生素B26.维生素AD#40，#2 3/日7.明晨门诊复查祝雷急诊记录（二）姓名陈瑶琴性别女年龄 60 门诊号910917初诊记录1991-9-17 20：10右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。
眼科病历分析总结范文
一、病例背景患者，男，45岁，因“右眼视力下降2个月”于2021年3月10日就诊于我院眼科。
患者自述2个月前无明显诱因出现右眼视力下降，伴眼前黑影飘动，无眼痛、眼红、眼干、眼涩等症状。
既往无眼部疾病史，无家族遗传病史。
体格检查：全身系统检查无异常，右眼视力0.4，左眼视力1.0，眼前节检查未见明显异常，眼底检查：右眼视盘边界模糊，血管走行不规整，黄斑区可见出血灶，左眼眼底检查正常。
二、诊断1. 右眼视网膜出血2. 右眼黄斑病变三、治疗方案1. 针对视网膜出血，给予患者抗凝、抗血小板聚集等药物治疗，以改善局部血液循环，促进出血吸收。
2. 针对黄斑病变，给予患者激素治疗，以减轻炎症反应，促进黄斑区修复。
3. 给予患者低浓度阿托品眼药水点眼，以防止眼底进一步损伤。
四、治疗过程及效果患者入院后，按照上述治疗方案进行治疗。
治疗过程中，患者病情有所好转，右眼视力逐渐恢复至0.6，眼前黑影有所减轻。
治疗结束后，患者出院。
五、分析总结1. 病例特点：本病例患者为中年男性，出现右眼视力下降伴眼前黑影飘动，经检查诊断为视网膜出血和黄斑病变。
此类疾病多见于中老年人群，病因可能与高血压、糖尿病等全身性疾病有关。
2. 治疗效果：通过抗凝、抗血小板聚集、激素治疗等综合治疗方案，患者病情得到有效控制，视力逐渐恢复。
3. 不足之处：本病例患者在治疗过程中，未进行眼底荧光血管造影等检查，可能对病情的判断和治疗方案的选择存在一定局限性。
4. 经验教训：眼科疾病的治疗需综合考虑患者的年龄、病史、眼底检查结果等因素，制定个体化的治疗方案。
在治疗过程中，密切观察病情变化，及时调整治疗方案，以提高治疗效果。
5. 未来研究方向：针对眼科疾病，进一步研究新型治疗方法，如光动力治疗、抗VEGF药物治疗等，以提高患者的生活质量。
总之，本病例患者通过综合治疗方案，病情得到有效控制，视力逐渐恢复。
在今后的临床工作中，我们要不断总结经验，提高眼科疾病的治疗水平。
眼科学病例示例
患者，女性，35岁。
因双眼红、痛、流泪3天，于2015年3月3日就诊眼科。
患者一周前去外地开会，回来后右眼有异物感，发红。
次日波及左眼，近2日眼红加重，有刺痛感，晨起分泌物多。
体格检查：全身系统检查未发现异常体征。
眼科检查：双眼视力1.0，眼压正常，分泌物呈水样，双眼睑轻度红肿，球结膜充血明显，有片点状出血斑，下睑结膜出现较多圆形滤泡，并有点状结膜下出血。
耳前淋巴结有压痛。
角膜透明，ＫＰ阴性，前房适中，房水清，虹膜纹理清，瞳孔圆，光反应正常。
晶状体透明，眼底检查未见异常。
问题：
1.假如你是就诊医生，首先考虑做何诊断？
2.结膜囊分泌物刮片或者结膜刮片可
能发现什么？
3.明确诊断后应如何处理？
患者，男性，65岁。
因左眼及眼眶胀痛3天于2015年4月15日急诊。
患者近4年来双眼渐进性视力减退，左眼较重。
无畏光、流泪、疼痛等症状。
3日来突感左眼及眼眶胀痛，并伴有恶心而来急诊。
体检未见异常。
眼科检查：右眼视力0.4，左眼视力0.05，右眼前房稍浅，晶体前后皮质有楔形混浊，其它未见异常。
左眼中度混合性充血，角膜呈雾状混浊，前房浅，瞳孔半开大，晶状体混浊明显，半月透影（+）。
眼底欠清。
问题：
1.你考虑该病例患何种眼病？
2.还需要作那些检查？
3.如何治疗？。
眼科病历_精品文档
眼科住院病历姓名：庄某登记号：XXXXXXXXXXX床号： X床姓名：庄某性别：男年龄： 46岁民族：汉婚姻状况：已婚籍贯：XX省职业：工程师出生地：XX省XX市入院日期： 2014年6月9日 04:00:00病历叙述者：本人及亲属可靠程度：可靠病史主诉: 右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4+小时。
现病史：4+小时前患者无明显诱因出现右眼眼胀，以致睁眼困难，视物不清。
右眼眼红，畏光，流泪，伴右侧头部撕裂样疼痛，无恶心，呕吐等症状。
自行使用“托百士”滴眼液滴眼后，症状无好转，为求进一步治疗，遂于我院就诊。
自患病以来，患者精神差，食欲、睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素健康状况：平素体键传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：否认输血史个人史：长期居留地：四川省吸烟：无饮酒：无药物：无婚姻史：已婚家族史：母亲（已故）数年前反复出现类似症状，后失明，未于医院就诊。
体格检查一般情况：体温：36.3℃脉搏：89次/分呼吸：20次/分血压：125/88mmHg 身高：—体重：70kg发育：正常营养：良好表情：自如面容：无病容神志：清楚配合：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常皮疹：全身皮肤未见皮疹皮下出血：全身皮肤未见皮下出血水肿：全身皮肤未见水肿淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大头部：头颅：头颅大小正常，无畸形鼻部：鼻部外观未见异常，无鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物咽喉：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓性分泌物口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常颈部：甲状腺：甲状腺无肿大、无压痛、未闻及血管杂音胸部：胸廓：未见异常肺部：叩诊：双肺叩诊呈清音听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音心脏：听诊：心率：89次/分心律：齐杂音：各瓣膜区未闻及杂音腹部：外形：腹部外形正常触诊：全腹柔软压痛反跳痛：无压痛及反跳痛腹部包块：腹部未触及包块肝脏：肝脏肋下未触及脾脏：脾脏肋下未触及肾区叩痛：无脊柱四肢：脊柱外形：未见异常四肢：四肢未见异常，活动无受限神经系统：生理发射：存在病理反射：未引出眼：其他虹膜向前略微膨隆瞳孔圆圆直径——对光反射未查未查粘连未查未查晶状体浑浊无无脱位无无玻璃体未窥透明PVR 未窥无眼底视乳头未窥视盘色泽正常，边界清血管未窥未见明显异常黄斑未窥中心凹反光可见视网膜未窥未见明显异常图示: 蓝色：脱离的视网膜静脉红色：附着的视网膜动脉黑色：视网膜色素沉着黄色：动脉视网膜渗出棕色：透过脱落的视网膜看到的脉络膜色素沉着绿色：屈光间质内的浑浊红色衬以蓝色边：视网膜裂孔红色影线衬衣蓝边：变薄的视网膜眼球位置及运动第一眼位正，运动正常视野未查未查眼压眼压计测量法40mmHg 眼压计测量法20mmHg其他—实验室及器械检查结果暂缺病历摘要患者庄某，男，46岁，因“右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4+小时”入院。
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眼科学病例
姓名：庄某登记号：
床号：姓名：庄某
性别：男年龄：46岁
民族：汉族婚姻状况：已婚
籍贯：四川省职业：工程师
出生地：住院日期：
病史叙述者：本人、亲属可信程度：可靠
病史
主诉：右眼胀，无法睁开，视物模糊4小时。
现病史：昨晚12点右眼眼胀无法睁开，勉强睁开后视物模糊，家属诉患者右眼很红，畏光，流泪，并有右侧头部撕裂样剧痛，无恶心、呕吐等不适。
患者近视，很关注自己的视力，用“托百士”滴眼液滴眼，未缓解，遂于凌晨四点于我院就诊。
近期精神差，食欲、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素健康状况：健康状况良好，有近视，没有服药史。
传染病史：否认肝炎，结核或其他传染病史
过敏史：否认过敏史
外伤史：否认外伤史
手术史：否认手术室
输血史：无
个人史：无异常
婚姻史：已婚
家族史：母（已故）：多年前反复出现类似症状，未就医，逐渐失明。
体格检查
一般情况：
体温：36.3℃脉搏：89次/分呼吸：20次/分
血压：125/88mmHg 身高：---cm 体重70kg
发育：正常营养：良好表情：自如
面容：无病容神智：清楚配合：合作
体位：自主
皮肤黏膜：色泽：正常
皮疹：全身皮肤未见皮疹
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血
水肿：全身皮肤未见水肿
淋巴结：全身浅表淋巴结未见水肿
头部：头颅：头颅大小正常，无畸形
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物
咽喉：咽喉无充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓性分泌物
口腔：唇、舌、牙齿、牙龈正常
颈部：甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音
胸部：胸廓：未见异常
肺部：叩诊：双肺叩诊呈清音
听诊:双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音
心脏：听诊：心率：89次/分
心律：齐
杂音：各瓣膜区未闻及杂音
腹部：外形：腹部外形正常
触诊：全腹柔软
压痛反跳痛：无压痛及反跳痛
肝脏：肝脏肋下未触及
脾脏：脾脏肋下未触及
肾区叩痛：无
脊柱四肢：脊柱外形：未见异常
四肢：四肢未见异常，活动无受限
神经系统：生理反射：存在
病理反射：未引出
眼球位置及运动第一眼位正，运动正常未查
视野未查未查
眼压眼压计测量法眼压计测量法
病历摘要
患者庄某，男，42岁，因“右眼肿胀，无法睁开，视物模糊4小时”入院。
昨晚12点右眼眼胀无法睁开，勉强睁开后视物模糊，家属诉患者右眼很红，畏光，流泪，并有右侧头部撕裂样剧痛，无恶心、呕吐等不适。
患者近视，患病后用“托百士”滴眼液滴眼，未缓解，遂于凌晨四点于我院就诊。
近期精神差，食欲、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
入院查体：体温36.3℃，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血压125/88mmHg，身高未测，体重70kg，神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
胸廓未见异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。
专科情况：双眼视力VOD HM/15cm；VOS 矫0.9。
IOP：OD:40.0mmPa，OS：20mmHg。
右眼外眼未见明显异常，右眼球结膜混合充血+++，角膜雾状水肿，表面有大量小水疱，前房深度稍浅，AR（+），瞳孔欠圆、瞳孔散大，虹膜大量新生血管，余后窥不进，左眼检查：缺
初步诊断
诊断一：急性闭角型青光眼
诊断二：前葡萄膜炎
诊疗计划
1，向患者及其家属交代病情及注意事项。
2，向上级医生汇报病情。
3，完善术前检查。
4，给予可乐必妥眼液抗炎，美开朗，派立明等降压对症支持治疗。
5，密切观察病情，并根据病情及时处理。
记录者：
审阅者：
记录日期：2014年5月31日。