《感染性疾病》word版

第十章感染性疾病

第一节细菌性痢疾

【概述】

细菌性痢疾是由志贺菌（痢疾杆菌）引起的肠道传染病，主要病变是肠粘膜化脓性溃疡性炎症。临床主要表现有发热、腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，严重者有感染性休克和/或中毒性脑病。传染源为菌痢病人和带菌者，尤其是非典型病人和带菌者更易成为隐藏的痢疾病原菌散播者。夏秋季多发，病后可获得一定免疫力，但短暂而不稳定，不同菌群及血清型间无交叉保护性免疫，易于重复感染，且病情易迁延不愈，而导致慢性。

【临床表现】

潜伏期一般为1～3天（数小时至7天），流行期为6～11月，发病高峰期在8月。分为急性菌痢和慢性菌痢，急性菌痢又分为普通型、轻型和中毒型菌痢。

（一）急性菌痢

1. 普通型起病急，有中度毒血症表现，怕冷、发热达39℃、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重。稀便转成脓血便，每日数十次，量少，失水不显著。一般病程10～14天。

2. 轻型全身中毒症状、腹痛、里急后重均不明显，可有低热、糊状或水样便，混有少量黏液，无脓血，一般每日10次以下。粪便镜检有红、白细胞，培养有痢疾杆菌生长，可以此与急性肠炎相鉴别。一般病程3～6天。

3. 中毒型此型多见于2～7岁体质好的儿童。起病急骤，全身中毒症状明显，高热达40℃以上，而肠道炎症反应极轻。这是由于痢疾杆菌内毒素的作用，并且可能与某些儿童的特异性体质有关。中毒型菌痢又可根据不同的临床表现分为三型：以感染性休克表现为主的休克型（周围循环衰竭型），以脑缺血、缺氧、脑水肿、颅内高压表现为主的脑型（呼吸衰竭型），和兼有上述两型特点的混合型。混合型是最凶险的一型，预后最差。

（二）慢性菌痢

菌痢反复发作或迁延不愈达2个月以上者。根据临床表现可分为以下三型：

1. 慢性隐匿型病人有菌痢史，但无临床症状，大便病原菌培养阳性，作乙状结肠镜检查可见异常表现。

2. 慢性迁延型病人有急性菌痢史，长期迁延不愈，腹胀或长期腹泻，黏液脓血便，长期间歇排菌。为重要的传染源。

3. 慢性型急性发作病人有急性菌痢史，急性期后症状已不明显，受凉、饮食不当等诱因致使症状再现，但较急性期轻。

【并发症】

（一）志贺菌败血症多为福氏志贺菌感染的重要并发症，表现为持续高热、腹痛腹泻、粘液脓血便，多有严重脱水，少数伴有嗜睡、昏迷或惊厥、皮疹、肝脾肿大，严重者有溶血性贫血、感染性休克、溶血尿毒综合征、肾功能衰竭及DIC。确诊有赖于血培养。

（二）关节炎急性期或恢复期均可发生反应性关节炎，可能是菌血症引起，也可能是志贺菌感染的变态反应，常为多发性渗出性大关节炎，表现为发热伴关节疼痛，穿刺液可培养出细菌。

（三）急性心肌炎宋内志贺菌感染易并发急性心肌炎

（四）溶血-尿毒综合征痢疾志贺菌感染易引起溶血-尿毒综合征

【实验室检查】

（一）血常规急性菌痢白细胞总数可轻至中度增多，可达（10~20）X109/L，以中性粒细胞为主，慢性病人可有贫血表现。

（二）大便常规粪便外观多为黏液脓血便，镜检可见白细胞（≥15个/高倍视野）、脓细胞和少数红细胞，如有巨噬细胞可有助于诊断。

（三）细菌培养粪便培养志贺菌阳性可确诊。

（四）乙状结肠镜检查急性菌痢结肠粘膜弥漫性充血、水肿，并有浅溃疡及渗出物，慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，有时可见息肉或瘢痕等改变。

【诊断】

（一）疑似病例腹泻，有脓血便、粘液便、水样便或稀便，伴里急后重症状，尚未确定其他原因引起的腹泻者。

（二）临床诊断病例同时具备流行病学史、临床表现、粪便常规异常（白细胞或脓细胞≥15个/高倍视野，可见红细胞、吞噬细胞），并除外其他原因引起的腹泻。

（三）确诊病例临床诊断病例并具备粪便培养志贺菌阳性。

【鉴别诊断】

（一）急性菌痢应与急性阿米巴痢疾、其他细菌感染引起的感染性腹泻、细菌性食物中毒、急性肠套叠、急性坏死性出血性小肠炎等鉴别。中毒型菌痢应与流行性乙型脑炎、感染中毒性休克鉴别。

（二）慢性痢疾应与结（直）肠癌、慢性阿米巴痢疾、炎症性肠病等鉴别。

【治疗原则】

（一）急性菌痢

1.一般治疗卧床休息、消化道隔离至临床症状消失、粪便培养2次阴性。给予易消化、高热量、高维生素饮食。对于高热、腹痛、失水者给予退热、止痉、口服含盐米汤或给予口服补液盐（ORS），呕吐者需静脉补液。

2. 病原治疗抗生素治疗可以缩短病程、减轻病情和缩短排菌期。可选药物：头孢克肟：年龄≥6个月3~6mg/（kg·d），分2次口服，5~7天；头孢曲松100~150mg/（kg·d），分2次静脉滴注。年长儿可选择喹诺酮类：环丙沙星10~150mg/（kg·d），分3次口服，5~7天；还可选用黄连素10~20mg/（kg·d），分3次口服，7天。

（二）中毒型菌痢

1. 抗菌治疗选择敏感抗菌药物，联合用药，静脉给药，待病情好转后改口服。

2. 一般治疗控制高热与惊厥。

3. 循环衰竭的治疗：基本同感染性休克的治疗。主要有：①扩充有效血容量；②纠正酸中毒；③强心治疗；④解除血管痉挛；⑤维持酸碱平衡；⑥应用糖皮质激素。

4. 防治脑水肿与呼吸衰竭。

（三）慢性菌痢

以综合治疗为主，根据药敏结果选择适当的抗菌素多疗程用药，在疗程间歇期辅以微生态制剂治疗，常可有良好效果。

（首都儿科研究所邓莉）

第二节流行性脑脊髓膜炎

【概述】

简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎。临床表现为突起高热，头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变。传染源为带菌者及患者，主要通过飞沫经呼吸道传播，同寝、哺乳和接吻等密切接触方式对2岁以下婴幼儿的传播有重要意义。冬春季高发，病后可获持久免疫力。

【临床表现】

（一）轻型病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有病原菌。

（二）普通型最常见，占全部病例的90%以上。分为4期，其特点分别为：

1. 前驱期（上呼吸道感染期）约为1～2d，可有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数病人无此期表现。

2. 败血症期出现寒战、高热、头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎缩等毒血症症状。幼儿则有哭闹不安，因皮肤感觉过敏而拒抱，以及惊厥等。少数病