医疗事故赔偿协议书(协议范本)
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
( 协议范本 )
甲 方：_________________________
乙 方：_________________________
日 期：_________________________
精品合同 / Word 文档 / 文字可改
医疗事故赔偿协议书(协议范本)What the parties to the agreement ultimately expect or achieve through the conclusion and
performance of the agreement
医疗事故赔偿协议书(协议范本)
甲方：_______________（医疗机构）乙方：___________________（患方）甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：_________ 年龄：______ 性别：_____ 籍贯：_________________ 住 址：_______________身份证号：______________________ 住院号：_____________________
疾病诊断：________________________________________________________
治疗结果：________________________________________________________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________三、医疗事故原因
：
____________________________________________四、赔偿数额 1、医疗费：__________元；2、误工费：__________元；3、住院伙食补助费：__________元；4、陪护费：__________元；5、残疾生活补助费：__________元；6、残疾用具费：__________元；7、丧葬费：__________元；8、被抚养人生活费：__________元；9、交通费：__________元；10、住宿费：__________元；11、精神损害抚慰金：__________元；12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）合计：__________元五、赔偿款给付时间：____________________六、违约责任七、其他1、出院处理：____________________2、如为死亡患者，尸体处理：______3、其他：________________________
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：_____________ 乙方：____________代理人：___________ 代理人：__________日期：_____________ 日期：____________见证人：___________ 日期：____________
注：具体条款根据不同情况可以增减
云博创意设计
MzYunBo Creative Design Co., Ltd.