病残儿申请书式样

申请书式样

申请书

（女方所在单位或村居）：

……

主要内容：

1、个人基本情况：性别、出生年月；

2、婚姻情况：结婚日期，初婚或再婚；

3、工作情况：单位、职务；

4、生育情况：生育孩子数、有无抱养、寄养现象；

5、患儿情况：姓名，性别，出生日期，胎产次，

患病及治疗情况，结局或预后。

……特申请病残儿医学鉴定。

（夫妻双方签名）

年月日

关于×××同志申请独生子女病残儿医学鉴

定的证明材料Array

兹证明……

主要内容：

1、被证明人基本情况：姓名、性别，出生年月，身份证号码；

2、婚姻情况：结婚日期，初婚或再婚；

3、生育情况：生育孩子数、有无抱养、寄养现象；

4、工作情况：职务及任用机关；

5、患儿情况：姓名，性别，出生日期，患病及治疗情况，结局或预后；

6、患儿身份确定：确保照片上孩子是申请者所生。

……

单位计生人员（签字）：单位计生部门（盖章）

年月日

单位主要负责人（签字）：单位（盖章）

年月日

（以上情况属实如有不实愿接受一切处理。亲笔手写）

主管单位审核意见：

主管单位计生人员（签字）：主管单位计生部门（盖章）

年月日

主管单位主要负责人（签字）：主管单位（盖章）

年月日

（以上情况属实如有不实愿接受一切处理。亲笔手写）

（本证明材料夫妻双方单位分别出具）

关于×××、×××同志申请独生子女病残儿

医学鉴定的证明材料

主要内容：

1、被证明人基本情况：姓名、性别、出生年月、身份证号码；

2、婚姻情况：结婚日期，初婚或再婚；

3、工作情况：职务及任用机关；

4、生育情况：生育孩子数、有无抱养、寄养现象；

5、患儿情况：姓名，性别，出生日期，患病及治疗情况，结局或预后；

6、患儿身份确定：确保照片上孩子是申请者所生。

……

计生专职主任（签字）：

村（居）委会主任（签字）：（以上情况属实如有不实愿接受一切处理。

亲笔手写）

村（居）支部书记（签字）：（以上情况属实如有不实愿接受一切处理。

亲笔手写）

村（居）委（盖章）

年月日

计生办调查材料式样：

关于×××、×××同志申请独生子女病残儿

医学鉴定的调查材料

经调查……

主要内容：

1、被证明人基本情况：姓名、性别，出生年月、身份证号码；

2、女方WIS编码；

2、婚姻情况：结婚日期，初婚或再婚；

3、生育情况：生育孩子数、有无抱养、寄养现象；

4、工作情况：单位职务及任用机关；

4、患儿情况：姓名，性别，出生日期，患病及治疗情况，结局或预后；

5、家族中有无遗传病史；

6、患儿身份确定：确保照片上孩子是申请者所生。

……

调查人员（至少两名，其中一名为服务站医生）：

计生办主任（签名）：

分管领导(签名)：

计生办（盖章）

年月日

保证书式样

保证书

主要内容：

我保证照片上的孩子确系我们夫妇所生，病情属实，无弄虚作假现象。如有不实，我们夫妇愿接受一切经济、行政处罚。

（夫妻双方签名）

年月日