输血相关病毒性肝炎

输血相关病毒性肝炎
病毒性肝炎是由多种不同类型的肝炎病毒引起的，以肝脏炎症为主的传染性疾病。

目前已知有甲、乙、丙、丁、戊型(即A、B、C、D、E型)五型肝炎。

其中乙型、丙型、丁型肝炎主要经血液传播，故亦称输血相关肝炎（transfusion-related hepatit记jRH)(表3_17-1)。

表3-17-1各型病毒性肝炎特点比较
兆朱WJ 病毒特点囊膜抗原抗体传播慢性化Hi衰竭癌变
名称直径基因组方式
甲型肝炎HAV 27nm 线状正单股RNA 7. 5kb 无HAAg 抗-HAV 粪-口无罕见无
乙型肝炎HBV 42nm 环鄉股RNA3. 2kb 有^ ^ ^cS M 抗-HBs抗
-HBc抗-HBe 血液、性接触、母-婴10% 常见I ‘‘有
丙型肝炎HCV 30~60nm 线状正单股RNA 9. 4kb 有HCAg 抗-HCV 血液、性接触、母-% 约 80%、常见有
丁型肝炎HDV 36nm 环状负单股RNA 1. 7kb 有HDAg 抗-HDV 血液、性接触、母f 与HBV重叠感染者易慢性化(>60%) 多见f
戊型肝炎HEV 32nm 线状正单股RNA7.6kb 无HEAg 抗-HEV；：，>粪-口无少见(孕妇多见）无
一、乙型肝炎
(一)乙型肝炎流行病学
乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV)引起的，其传染源主要是急性与慢性乙型肝炎患者，以及无症状HBV携带者。

其传播途径是母婴传播、血液传播和性传播。

HBsAg和HBeAg双阳性的母亲所生婴儿的HBV感染率高达95%；婴儿大部分在母亲分娩过程中感染，10%~20%可能来自宫内感染。

我国人群中HBsAg携带率很高，主要是因HBV通过母婴传播。

血液传播途径包括输血与输注血液制品，使用污染的注射器、刺伤、共用牙刷和剃刀、污染的外科器械及通过昆虫叮咬等方式，经微量血液也可传播。

患者的唾液、精液、初乳、汗液、血性分泌物中均可能检查出HBsAg，故密切的生活接触和性接触是HBV传播的重要途径。

某些人群有较高的HBV感染率，包括静脉吸毒者、肾透析患者、血友病患者，护理人员、感染者的性伴侣、男性同性恋者，以及精神障碍者与免疫损伤者。

乙型肝炎在全世界流行很广，东南亚与撒哈拉以南非洲一般人群HBV携带率为5%~B%。

1卯2年我国肝炎调查显示，人群中乙肝总感染率为60%，其中P靶sAg阳性率为10%，抗-HBs 阳性率为28%，抗-HBc阳性率为51%，也就是说大多数HBV感染者都已恢复，余下的HBsAg 携带者占10%，由此推算全国有慢性，HBsAg携带者人数1. 2亿人以上。

(二)乙型肝炎的临床表现
按照我国制订的《病毒性肝炎防治方案》(2000年9月），病毒性肝炎临床可分为5型，即①急性肝炎；②慢性肝炎；③重型肝炎；④淤胆型肝炎；⑤肝炎肝硬化。

再结合病原学分型，即可做出临床诊断。

在确定诊断时需要的资料有：①流行病学史；②症状；③体征；④肝功(ALT)；
⑤病原学检测阳性。

凡化验阳性，且流行病学史、症状和体俾三项中有两项阳性，或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断急fe无黄疸性肝炎，凡符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素>17. 1μmol/l，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。

急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又罔同一病原两次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。

发病日期不明或虽无肝病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可做出相应诊断。

为反映肝功能损害程度、慢性肝炎临床上可分为轻度、中度和重度。

HBV携带者除产生完整的病毒颗粒外，还产生大量非传染性包膜蛋白（HBsAg)。

大概有5%感染HBV的成人变成慢性HBsAg携带者，而95%的感染者可以痊愈，并产生保护性抗体(抗-H Bs)。

但是，大于90%的围产期感染的婴儿可成为H BV携带者。

60%的慢性感染病例会发生慢性肝炎，进展为肝硬化和肝癌。

我国人群中HBsAg慢性携带者约为10%。

(三）乙型肝炎的实验室诊断
与乙型肝炎实验室诊断相关的抗原和抗体如表3-17-2。

1. HBV血清学标志物的检测HBV感染启的特异性血清学标志包括H^Ag、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗HBc IgM 6项。

对这6项都有ELlSA法与RIA法检测试如，但通常都用ELISA法。

献血者的常规筛査，各国通常只规定检测HBsAg。

检测HBV抗原的意义大于检测抗体。

由于HBsAg检测的敏感性大于HBeAg，一般说HBeAg阳性者其HBsAg也是阳性，而且HBsAg在血清中存在时间比HBeAg长，所以对献血者筛检通常不考虑检测HBeAg。

表3-17-2乙型肝炎病毒抗原及其抗体的术语
英文缩略名术语名称英文缩略名术语名称
HBV 乙型肝炎病毒(Dane，颗粒）抗-HBs 乙型肝炎表面抗体
HBsAg 乙型肝炎表面抗原(澳大利亚抗原）抗-HBc 乙型肝炎核心抗体
HBcAg 乙型肝炎核心抗原. 抗-HBe > 乙型肝炎e抗体
HBeAg 乙型肝炎e抗原
检测HBsAg的方法大多采用酶联免疫吸附法(ELISA或EIA)。

其敏感度达到0.1~lng/ml水平，使因输血发生HBV感染或乙型肝炎者已大为减少。

一般认为抗-HBc阳性高滴度者，其HBV DNA检测可能一部分为阳性，如果抗-HBc与抗-HBs均阳性，则HBV DNA几乎测不出。

主张不作抗-HBc常规检测的理由是这一试验有相当多的假阳性，而作确证试验又比较困难d我国是HBV感染率甚高的国家，50%~60%以上的人群抗-HR，这些人大多数只表示既往感染而并不是HBV携带者。

此外，开展此项检査要大大增加经费和人力，并淘汰许多非HBV感染者。

2. HB V DNA检测通常在HBV感染后约33天才出现低水平的HBV DNA，比56天的HBsAg 窗口期仅缩短6~15天。

因此在缩短窗口期方面，HCV、HIV NAT检测比HBVNAT检测更具功效(表3-17-3)。

表3-17-3 NAT技术检测病毒的窗口期比较
窗口期HIV H CV J HBV
从感染至抗体/抗原出现的天数22 70 56
NAT减少的天数10 ~15 41 ~60、6~15
病毒复制双倍的天数 1 <1 4
病毒载量(病毒基因当量/ml) 102~107 105 ~107 102 ~104
注：HIV NAT比HIV P24抗原检测减少了窗口期3~8天
(四）乙型肝炎的治疗和预防
治疗
对乙型肝炎目前缺乏特效治疗，治疗原则是适当休息和合理营养为主，药物治疗为辅。

，应避免饮酒和使用对肝脏有损害的药物。

肝炎在急性期强调卧床休息，给予清淡营养饮食、充分的维生素B、c。

进食少者静滴葡萄糖。

还可选择使用中药。

慢性肝炎可酌情使用保护肝细胞药
物、免疫调节药物和抗病毒药物。

抗病毒药物中干扰素、阿糖腺苷和拉米呋啶可以适当选用或合用。

预防
加强对献血者的血液筛查，包括仔细询问病史，做好体格检查和血液检验。

检测HBsAg应当使用第四代ELISA试剂，其灵敏度达到0.1~0. 5ng/ml水平。

献血者和供临床输用的血液应尽快开展病毒核酸检测。

提倡无偿献血。

使用一次性注射器和输血、输液器，对血液透析机应彻底消毒，所有被血液污染的物品和工作台面需彻底消毒处理。

工作人员在进行血液检验时要戴手套。

⑷对所有捐献的血液进行HB sAg检测。

严格掌握输血适应证。

尽量减少输血和做到合理输血。

实施血浆蛋白制品病毒灭活。

(7)应用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。

对于HBsAg和HBeAg阳性母亲所生婴儿在出生后尽快(在24小时内)注射乙肝免疫球蛋白加乙肝疫苗预防，以后在1个月末和6个月时再注射一次疫苗。

也可对婴儿普种乙肝疫苗3剂。

如果夫妻间一方为HBsAg阳性，为防止夫妻间乙肝传播，也可对HBsAg阴性的一方注射乙肝疫苗。

皮肤伤口及黏膜意外接触HBsAg阳性物质时，应尽快(7天内）注射乙肝免疫球蛋白预防，剂量为0. 06ml/kg体重，或1次5ml，1个月后再注射1次。

受血者可在输血后24小时及1个月时各肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG)1次，成人1次注射HBIG 5ml。

但对经常输血的患者，最好注射乙肝疫苗3次(0、1、6个月末，重组乙肝疫苗每次10~20μg)做主动免疫，以期获得长期免疫。

提倡自体输血和成分输血。

二、丙型肝炎
(一)丙型肝炎流行病学
丙型肝炎是由丙型肝炎病毒(HCV)引起的。

HCV属黄病毒科，分6个基因型及不同亚型。

欧洲和美国一般人群与供血者中抗HCV阳性率为0. 4%~1. 8%，但在受血者、血友病患者及静脉吸毒者中HCV感染率都非常高。

我国1994年第二次全国病毒性肝炎流行病学调查，结果显示我国丙型肝炎抗体流行率为3.2%，流行高峰区集中在15岁以上年龄段。

长江南北诸省流行率分别为2. 9%和3. 5%，东部、中部和西部地区的流行率分别为1，6%，3. 8%和11%。

据分析，丙型肝炎流行的危险因素以医源性传播最明显。

丙型肝炎病毒直径约30~60nn，沉降系数140s，浮密度1.lgm/cm3。

以HCV-cDNA分析，HCV基因组为线形正单股RNA，全长9416bp，由编码区（9030bp)、5'-非编码区(332bp)和3'-非编码区（54bp)组成。

编码区包括结构区和非结构区(NS)基因。

结构基因分C区和E区，相应的编码产物是核心蛋白和包膜蛋白，由它们组装病毒颗粒。

非结构基因分为NSl、NS2、NS3、NS4、NS5基因，相应的编码产物是NSl、NS2、NS3、NS4、NS5蛋白。

丙型肝炎的传播途径主要是血液传播。

血液传播包括输血和输注血液制品，一般注射、采血和手术过程中使用污染的器具，医务人员和实验室人员在手术与实验过程中接触污染血液，特别是有皮肤黏膜损伤时，很容易发生HCV感染。

静脉吸毒人群由于共用注射器极易发生HCV 感染。

HCV也可能通过母婴垂直传播和性接触传播，不过其传播率比HBV传播率低得多。

在20世纪90年代初，由于我国手工法单采血浆的大力发展，许多非法单采血浆站在对供浆者采血浆中造成HCV感染传播。

据季阳等调査，1993~1994年我国20 280名献血者首次检测抗-HCV的阳性率为13. 5%(2 741/20 280)。

其中献全血者首次检测抗-HCV阳性率为6. 5%(799/12 309)；单采血浆献血员中首次检测抗-HCV的阳性率为24. 4% (1942/7971)。

所以采供血机构对献血员的严格管理和严格血液检验是至关重要的。

(二）丙型肝炎的临床表现
丙型肝炎的临床诊断与乙型肝炎一样，符合《病毒性肝炎昉治方案》的原则。

HCV感染后，有一定比例的患者不能清除病毒，变为慢性携带者持续若干年甚至终身。

易于慢性化是HCV感
染的特点。

大多数一开始感染HCV的人成为HCV慢性携带者，其中约即％的人血清和肝脏中有HCV RNA持续存在多年至几十年。

至少50%的HCV携带者有慢性肝脏疾病的生化学与组织学证据，可诊断慢性丙型肝炎。

80%的输血后雨肝患者可发展成慢性或持续感染。

估计，至少20%的人在慢性HCV感染的20年内发展成肝硬化，1%~5%的人在慢性感染持续20年之后发展成肝癌。

(三）丙型肝炎的实验室诊断与丙型肝炎实验室诊断相关的抗原和抗体包括丙型肝炎病毒(HCV)和两型肝炎病毒抗体(抗-!HCV)。

基因诊断针对HCV RNA。

1980年5月，美国Chiron公司Cho0等首先从慢性非甲非乙型肝炎(NANBH)猩猩的血浆中，用分子克隆技术分离到一个能表达NANBH病毒特异性蛋白的cDNA克隆5-1-1，将3个与5-1-1有共同ORF的重叠克隆连接起来，建立了C-100克隆，再将它与人超氧化物歧化酶(SOD)基因融合在酵母中重组表达，得到含363个氨基酸的C100-3，并由此建立了第一代HCV-RIA 与ELISA 试剂。

随着对HCV基因序列的进一步研究，又研制出含有核心区(C区)和非结构区(NS区)基因产物的第二代与第三代ELISA试剂，使试剂的敏感性与特异性大大提高(表3-17-4)。

表3-17-4 HCV抗体的诊断试剂的演变
试剂方法H CV抗体筛查试剂HCV抗体确证试剂
第一代ELISA-1：含C100-3重组蛋白：RIBA-I ：含 C100-1'和 5-1-1 重组蛋_白
第二代ELISA-2 ：含核心区（Core) ， NS3 和 NS4 区RIBA-2：含 C22-3，C33c，C100：3 和 5-1-1 重组
重组蛋白和合成肽蛋白：
第三代ELISA-3 ：含核心区（Core) ， NS3、NS4 和. RIBA-3：含 C22p，C33c，5-i-lp，C100p 和 NS5
NS5区重组蛋白和合成肽重组蛋白和合成肽HCV RNA检测试剂已在一些国家开始用于献血者血液和原料混合血浆的筛查。

；HCVRNA检测的窗口期仅有12天，比HCV抗体窗口期(平均70天左右)大大缩短。

在HCV感染后，至ALT升高与HCV抗体转阳前，HCV感染者有一个长期高滴度病毒血症期，病毒双倍复制也非常快(约0.1天）。

所以HCV NAT技术已在许多发达国家用于对献血者和原料混合血浆的筛查。

(四）丙型肝炎的治疗和预防丙型肝炎的治疗与预防原则与乙型肝炎基本相同。

但是目前丙型肝炎的疫苗研究还没有突破性进展。

因此还不能采用预防接种的方式预防丙型肝炎的发生。