中小学生的体检标准表格.doc

苏州市中小学生健康体检表学校班级入学年份

姓名性别民族出生日期年月日

身份证号码：

父亲文化程度母亲文化程度（1初中以下、2初中、3高中、4大学及以上）

既往病史 1 结核病 2 肝炎 3 肾炎 4 心脏病 5 风湿病 6 过敏性疾病7 其他：

预防接种

身高（ cm ）

医生签名：形体

体重（ kg）

收缩压医生签名：血压（mmHg ）

生理功能舒张压

脉搏（次 /分）

结核菌素试验 *

化验

肝功能 **

裸眼视力眼科

沙眼

口腔

牙齿

谷丙转氨酶（ U/L ）

胆红素（ umol/L ）

右

左

右0 阴性 1 沙疑 2 阳性

左0 阴性 1 沙疑 2 阳性

结膜炎0 阴性 1 阳性

牙周

0 阴性 1 牙龈炎 2 牙石 3 浅牙周袋

4 深牙周袋9 其他(需说明)：

记录方法一：无龋齿（乳牙 A ，恒牙 0）；龋齿（乳牙 B ，恒牙 1）；已充填

牙有龋（乳牙 C，恒牙 2）；已充填牙无龋（乳牙 D，恒牙 3）；龋失牙（乳

牙E，恒 4 牙）；因其他原因缺牙（乳牙 X ，恒牙 5）；窝沟封闭（乳牙 F，恒

牙 6）。

记录方法二：龋齿 D （ d）；龋失 M（m）；龋补 F（f ）。

医生签名：

医生签名：

医生签名：

□□□□□□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□□□□□□□

心

肺内科

肝

脾

备注

（内科检查结果描述）

头部

颈部

胸部外科

脊柱

四肢

皮肤

淋巴结

备注

（外科检查结果描述）检查结论：

0 正常 1 病理性杂音 2 早搏 3 心律不齐 4 心动过速

5 先心术后

6 心动过缓

9其他 (需说明 )：

0 正常 1 哮鸣音 2 干啰音 3 湿啰音 4 干湿啰音

5 呼吸音粗

6 胸膜摩擦音

9其他 (需说明 )：

0 正常 1 肝肋下2cm以上 2 肝肋下可及，质软

3 肝肋下可及，质中

4 肝肋下可及，质硬

5 肝区压痛

9其他 (需说明 )：

0 正常 1 脾肿大，质软 2 脾肿大，质中

3 脾肿大，质硬

4 脾区压痛

9其他 (需说明 )：

0 正常 1 耳朵畸形 2 耳朵息肉 3 头部外伤 4 脑瘫

9其他 (需说明 )：

0 正常 1 甲状腺肿大 2 颈部外伤

9其他 (需说明 )：

0 正常 1 漏斗胸 2 鸡胸 3 扁平胸 4 桶状胸

5 胸廓不对称

6 肋骨畸形

7 胸骨畸形

8 胸部手术疤痕

9 其他 ( 需说明 )：

0 正常 1 脊柱侧弯 2 脊柱矫正中 3 脊柱术后

4 脊柱呈 S 型

5 椎间盘突出

6 脊柱后凸

9其他 (需说明 )：

0 正常 1 骨折及骨折史 2 残疾3 先天畸形 4 扁平足

5 跛行9 其他 (需说明 )：

0 正常 1 皮炎 2 湿疹 3 白癜风 4 扁平疣 5 痤疮

6 毛囊炎9 其他(需说明)：

0 正常 1 颌下淋巴结 2 颈部淋巴结 3 耳后淋巴结

9其他 (需说明 )：

医生

签名：

医生

签名：

（公章）

主检医师签名：年月日注: “*小”学、初中入学新生必检项目;“**”宿制学生必要时进行的体检项目。寄