第3章胫骨高位截骨、膝关节单髁置换和全膝关节置换的适应症

3胫骨高位截骨、膝关节单髁置换和全膝关节置换的适应症

1前言

单间室骨关节炎是发生于各年龄阶段的常见病理改变。手术者常面临各种各样的手术选择和病人（尤其是年轻病人）的高期望值。选择时不仅要考虑医学因素还要考虑文化差异。如果医疗机构治疗大量的膝关节病人，则应具备开展各种手术的能力。作者的科室每年截骨术和单髁置换数量几乎相同，另有近一半为全膝关节置换术（Fig3-1）。

Fig 3-1 作者医院2007年所行单间室骨关节炎手术

这一章节对胫骨高位截骨、膝关节单髁置换（UKA）和全膝关节置换（TKA）适应症的现有知识进行了总结。

2 患者选择指南

手术选择的主要患者因素：

*骨关节炎的分期

*韧带的稳定性

*畸形的分型和可复性

*年龄

*膝关节活动范围

*肥胖

*患者一般状况

2.1骨关节炎的分期

截骨术是生理性手术，旨在将最大负荷区域从内侧间室向中间和外侧转移。内侧间室少量软骨缺失行截骨术可获得良好效果，随着骨关节炎进展，截骨术的效果也随之下降。应告知患者如果内侧骨关节炎已达4级，并有内侧相对不稳定，截骨术后的疼痛缓解有限。HTO不适用于内侧严重骨缺损，外侧间室关节面倾斜的宝塔型胫骨平台（Fig3-2），在这种情况下，很难选择合适的矫正角，矫正不足或过度矫正导致的失败很常见，因而建议行膝关节单髁置换。HTO也不适用于外侧半月板大部切除和严重外侧骨关节炎的病例。MRI扫描对软骨缺损的敏感性和特异性低，不应作为手术选择的依据。关节镜检查常高估外侧间室的软骨病变。胫骨软骨面的软化是成人的常见表现，不应作为HTO的禁忌症，而股骨侧软骨的表面磨损则与之不相关，可以忽略不计，重要的是负重区的缺损区域或外侧半月板缺失。对有疑问的病例，我们更依赖于应力位X线片，外翻应力位外侧关节间隙明显变窄是HTO和单髁置换的排除标准（Fig3-3）。

Fig 3-2严重骨关节炎和胫骨畸形（宝塔型）是截骨术的禁忌症。

Fig3-3a-b 应力位X线片对HTO和UKA的适应症选择非常重要。

a 内翻应力位X线片，球管平行关节面照射，显示内侧间室全层软骨缺失。

b 外翻应力位X线片，显示外侧间室完好。HTO和UKA 需要像这样完好的外侧间室。

2.2 髌股关节

许多内侧关节间室疼痛的病人也存在髌股关节的退变。如果病人的临床症状表现为明确的内侧骨关节炎，髌骨关节退变应予忽略，不应藉此选择行TKA。当然应告知患者术后可能有上楼梯或下坡时不适，不过其主要症状——内侧间室疼痛将得到缓解，如同没有髌股关节病变的病人一样。在开放楔形HTO，建议行改良的双平面截骨术，前方截骨面斜向下方（见15章“胫骨和股骨的旋转截骨术”，Fig15-4）。这一改良避免了髌骨低位和髌股关节压力增加。现有文献表明存在髌股关节退变的病人至少可安全的行活动衬垫UKA而不增加中期和长期翻修率。

2.3 韧带稳定性

HTO在不稳定膝关节患者中有广泛的适应症，是其治疗方案的重要组成部分。膝内翻患者常合并持续膝关节不稳定、半月板已切除和内侧间室骨关节炎，适合选择开放楔形外翻/伸展胫骨截骨术。后方或后外侧不稳定合并膝内翻需行屈曲/外翻截骨术（见11章“截骨和韧带不稳定：胫骨后倾矫正和膝关节周围联合手术”）。HTO仅有的禁忌症是内侧副韧带严重缺陷存在继发外翻风险，这种情况作者很少遇到。与之相反，许多术前存在内侧副韧带损伤的病例，术中如果未松解内侧副韧带远端部分，开放楔形截骨术可使内侧副韧带重新恢复张力（见16章“膝关节截骨术后的全膝关节置换术”，Fig16-8）。

另一方面UKA良好的功能依赖于前交叉韧带完整。如果ACL缺陷的膝关节行UKA翻修率相当

高。为此必须理解ACL完整和ACL缺陷内侧间室骨关节炎的形态学差别。如果ACL完好，胫骨和股骨的相对位置恒定，骨关节炎局限于生理负荷最高的胫骨平台前方和股骨远端关节面。由于股骨和胫骨的后方仍存在软骨面，内翻畸形仅限于膝关节伸直和轻度屈曲时，而屈曲位时畸形完全得到纠正。膝关节伸直时内侧副韧带由于前内侧间室磨损而松弛，膝关节屈曲时完整的软骨面恢复韧带张力而使得内侧副韧带紧张。

ACL缺陷时，胫骨相对股骨前移，接触点移向胫骨平台后方，骨关节炎发生于胫骨平台后内侧，常导致胫骨平台后内侧碟形缺损，在这一期，胫骨的前方半脱位变得固定，不再能复位，虽然ACL完全缺损，临床不稳定反而变得不明显。

了解了上述机制，术者就可以通过仔细评估X线侧位片（Fig3-4）排除UKA的可能性，而存在慢性ACL缺陷患者仍适行HTO。

如果怀疑存在外侧间室骨关节炎，则建议行内外翻应力位片。若应力位外侧关节间隙消失，不建议HTO或UKA，而应行全膝关节置换术。如果屈膝20°时狭窄的内侧关节间隙不能恢复正常宽度，则存在内侧副韧带挛缩，而非典型的前内侧骨关节炎（见Fig3-3），不应行UKA。侧位X线片骨关节炎累及整个胫骨内侧平台时，也同样不宜行UKA。在这些病例，退变进展至全关节骨关节炎，或是与慢性ACL缺陷相关，单间室置换不能获得满意效果。

Fig3-3骨关节炎的位置对HTO和UKA的手术选择非常重要。仔细研究侧位X线片后发现，ACL 完好时胫骨磨损位于前方，ACL缺陷时磨损则扩展至胫骨后方，最后胫骨固定前移，与股骨对应的胫骨后内侧出现碟形缺损。

2.4 畸形的类型

下肢的内翻畸形和内侧间室超负荷由三种因素引起：

（1）内侧半月板切除和内侧间室磨损引起内侧关节间隙变窄，导致内翻畸形。

（2）胫骨近端畸形（干骺端内翻）导致的内翻畸形（Fig3-5）。

（3）理论上，外侧韧带缺陷也可能导致内翻畸形，但在实践中这非常罕见，在本文中不做讨论。

Fig3-5a-c 下肢内翻畸形的不同原因

a 须分析机械轴偏移(MAD)以确定内翻的主要因素是磨损还是骨性畸形。

b 关节内磨损，合并内侧半月板缺失引起内侧关节间隙的丢失。整个畸形来自关节内，不存在关节外畸形。这在ACL功能完好的情况下是UKA的理想适应症。

c 既有的干骺端内翻导致内侧间室超负荷和关节退变。磨损是继发改变。在退变局限在内侧间室时，这是HTO的理想适应症。若行UKA并不能纠正关节外畸形，残留的内翻将导致假体的超负荷。关于适应症，须理解在畸形顶点行截骨术最适于纠正固有骨性畸形。在这种情况下，截骨术恢复了正常解剖和关节角（见第1章“下肢的生理轴线”）。轻度的过度纠正（通常见于外翻HTO），仅仅导致关节线轻微倾斜。然而，如果不存在骨性畸形，截骨矫正下肢机械轴将产生新的畸形和关节面的严重倾斜（Fig3-6）。已有研究证明，这种情况下虽然机械轴得到纠正，截骨术的疼痛缓解短暂且不持续，翻修率较高（Table3-1）。