关于加强临床合理用药管理的暂行规定

邵阳市中医医院
关于加强临床合理用药管理的暂行规定
为贯彻落实“科学发展观”，坚持“以病人为中心，提高医疗质
量，规范医疗行为，降低医疗费用”的基本原则，进一步缓解群众看病难、看病贵，减少医患矛盾与纠纷。

按照邵阳市卫生局《关于加强全市二级以上医疗机构临床用药管理的意见》（邵卫发〔2011 〕102 号）及邵阳市卫生局《关于印发〈邵阳市卫生局关于开展整顿规范药品、医疗器械市场流通秩序专项治理工作实施方案〉》（邵卫发〔2011 〕132 号）文件的要求及上级主管部门有关文件精神，结合我院实际，制定此暂行规定。

一、成立临床合理用药管理委员会及临床合理用药检查督导小组
（一）临床合理用药管理委员会成员：
主任：胡滨
副主任：罗博
成员：黎孝坚谢钢曾泽民申小平金庆满
谢小兰周群香曾立清肖祥书陈少丽徐安职责：
1、制定医院合理用药的目标和要求
2、组织医务人员进行合理用药的继续教育；
3、组织检查和评价全院临床药物使用情况；
4、定期通报各临床科室、医师临床用药情况；
5、根据检查和评价结果，对各临床科室、医师不合理用药做出处罚决定。

（二）临床合理用药检查督导小组成员：
组长：罗博
副组长：曾立清
成员：谢小兰肖祥书陈少丽蒋晓艳徐安
陈萍肖新辉岳邵新各临床科室主任
职责：对临床用药情况进行检查、分析、评价并提出改进、处罚建议。

二、临床合理用药监督管理基本原则，
（一）按照邵阳市卫生局《关于加强全市二级以上医疗机构临床用药管理的意见》及《关于印发〈邵阳市卫生局关于开展整顿规范药品、医疗器械市场流通秩序专项治理工作实施方案〉》的要求，制定各临床科室住院患者药品费用占医疗总费用比例控制标准（简称“药费占比”），见表1。

（二）按照医保、新农合政策有关规定，控制住院患者自费药品费用比例。

医保患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的4％；新农合患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的5％。

（三）中药饮片、院内专科制剂暂不纳入科室药品费用比例控制
计算范围。

表1:各临床科室住院患者药费占比（西药+中成药/总住院
费用）控制标准
三、临床合理用药监督管理细则
（—）临床合理用药基本原则
1. 医师
在诊疗过程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，使用或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。

医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。

门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围
2. 医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等范围，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，由科室向医院药事管理委员会提出申报、业务院长审批、医务科同意并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

3. 医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化用药。

充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物成本与疗效比。

可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。

对较易导致严重耐药性或不良反应较大及价格昂贵的药物按医院贵重药物管理制度进行审批。

4. 药剂科要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以
合理用药为核心的临床药学工作；及时收集药物安全性和疗效等信息，为临床用药提供服务。

药师要主动配合质控办开展专题用药调查和病历用药分析，提出合理用药建议。

5. 药学专业技术人员严格按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性审核的同时，还要进行合理性审核，发现不合理用药情况应告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并登记在册，及时向合理用药检查督导小组报告。

（二）抗菌药物临床应用分级管理根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及患者社会经济状况、药品价格等因素，严格
按照《邵阳市中医医院抗菌药物临床应用分级管理制度》（邵中医发[2011]43 号）执行。

（三）促进合理用药的监管措施
1. 单品种用药总量监控季度公示制度：药剂科每季度对本院单个品种用药总量进行排序，报临床合理用药监督小组，对用量排在前十位的药品进行公示，药事管理委员会认定为明显不合理使用的品种给予淘汰。

2. 医师用药监控月通报制度：药剂科每月对使用了公示药品的医师，按照其用药数量进行排序，报临床合理用药检查督导小组结合专业特点和工作量进行综合评价，对排在前十位的进行内部通报并公示，根据具体情况，对季度使用同一品种均位于前三位的医师进行使用情况答辩。

3. 医师合理用药评价通报制度：医院通过业务查房、处方点评等形式进行全面质量管理督查。

医务科、质控办、感染办和药剂科负责人，不定期对住院病历进行合理用药抽查、分析。

4. 药品用量动态监测与超常预警制度：药剂科每月统计药品销量居前十位、上升幅度超50% 的药品品种情况，并向药事委员会报告，对连续3 次排在前十位的药品、单季度上升幅度超50% 药品要写出是否合理使用情况分析，对有疑问的生产厂家、供应商进行黄牌警告，对连续多个季度仍在前十位的药品做出停用、限量销售等处理。

5. 科室临床用药比月通报制度：
按照医院确定的各科室药费占比标准，财务科每月统计各科室收入
与用药比数据报临床合理用药检查督导小组，在医院内进行通报。

四、具体工作要求
1、各临床科室主任为本科室临床合理用药的第一责任人，对本科室临床合理用药全面负责。

2、药剂科负责监控全院用药情况，每月将结果汇总上报医院临床合理用药检查督导小组。

通过处方点评等形式对临床用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况应登记在册、告知相关医师并责令其及时改正，情况严重的应向医院临床合理用药检查督导小组报告。

3、无科主任签字的限制性使用药品，药剂科必须拒绝调配。

4、医生在临床诊疗过程中必须严格掌握并切实执行以下原则：
⑴严格按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。

⑵用药方案应强调个体化原则，充分考虑药物的成本与疗效比。

⑶执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。

⑷使用中药饮片、中成药时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

⑸医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书，同时在病历上作出分析记录。

⑹门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

⑺使用贵重药品、医保及新农合患者使用自费药品等在符合相关规
定前提下，还必须有患者或其法定代理人的同意并签署知情同意书。

⑻加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现不良反应必须立即报告药剂科及临床合理用药检查督导小组。

五、以下情况视为不合理用药：
1、超出药物使用适应症范围；
2、使用药物缺乏临床检验和（或）影像学等客观依据；
3、用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测；
4、用药剂量不正确；
5、违反用药禁忌症；
6、给药途径不正确；
7、用药疗程长，与病情不符；
8、不合理联合用药；
9、同一或相似药理作用药物重复使用；
10、不合理使用非治疗药物（辅助药物）；
11、违反《邵阳市中医医院抗菌药物临床应用分级管理制度》（邵中医发[2011]43 号）要求的用药；
12、其它不合理用药情况（由临床合理用药管理委员会认定）。

六、检查督导要求
1、临床合理用药检查督导小组每月组织专家抽查评价住院病历一次，每个管床医生不少于两份病历（查归档病历， A 或B 型病历和C 型病历各一份，死亡病历必查），并对临床合理用药进行分
析、评价、排序，对认定为不合理用药者给予处罚；
2、临床合理用药管理委员会定期召开不合理用药分析会，对医院合理用药存在的问题进行全面分析，确定整改办法，同时对不合理用药争议病例做出最终评判；
六、奖惩措施
1、凡经抽查认定为严重不合理用药，无论是否超过科室药费占比控制标准，第一次扣罚主管医师所开具该药品总金额的双倍金额，从绩效工资中扣除；第二次发现该医师不合理用药时，给予该医师所开具该药品总金额的三倍罚款；第三次发现该医师不合理用药，停止该医师处方权3 个月（照常上班，其处方、医嘱等由科主任签字后生效），期间只发每月800 元生活费。

2、各临床科室凡药费占比超过医院规定控制比例标准的，按实际超过百分比的10 倍的百分比乘以该科室全体医师或医师个人当月奖金所得数值扣除主管医师及科主任当月奖金，其中主管医师占80% ，科主任占20% ，超标5％以内（不含5％）的处罚以奖金（医师部分或个人）扣完为止，不为负数。

3、考虑科室药品费用比例年度内会有波动起伏情况，每月按文件规定进行查处到位，年底再按年度核算科室药品比例。

如果在年内有某个月超过医院规定药费占比控制标准，按规定扣发了医师的奖金，而到年底核算年度药品费用比例又没超过医院规定药费占比控制标准的，年底则把年内所扣发的奖金全部返还；如果年度药品费用比例超过了医院规定药费占比控制标准的则所扣奖金不予以返还。

4、科室药费占比超过医院规定控制标准5 个百分点及以上或连续
3 个月都超过医院规定的，医院临床合理用药检查督导小组将该科室列为重点监控科室，责令该科室限期整改并加重处罚如下：全部清查该科室该月或连续3 个月所有的归档病历，落实不合理用药金额后，扣罚主管医师所有不合理用药药品总金额的同等金额（减除已经扣罚部分），不足部分从工资中扣除。

5、凡对单纯性上呼吸道感染患者使用第三代头孢菌素者，每张处方罚处方医师500 元，同时停止该医师处方权6 个月（照常上班，其处方、医嘱等由科主任签字后生效），期间只发每月800 元生活费。

6、药剂科要严格执行处方点评制度，具体要求按照《关于下发〈邵阳市中医医院处方点评制度〉的通知》（邵中医发[2011]46 号）执行。

7、凡医保、新农合患者自费药品费用占比超过规定标准的扣罚主管医师奖金：每超过一个百分点，扣发奖金100 元，直至当月奖金全部扣完为止。

8、各科室药费占比控制情况和临床医师不合理用药情况由医院临床合理用药检查督导小组每月通报一次。

9、医师不合理用药情况列入医德医风考核重要内容，对违规现象严重者经教育不改的，除按以上条款处罚以外，年终医德医风考评直接评为不合格并计入医德医风考评档案。

10、年底医院临床合理用药管理委员会对全院临床合理用药情况进行年度总结，凡全年没有一个月超过控制标准的科室，将给予该科室全体医师一次性奖励10000 元。

11、以单个病例计算，各科室医师凡单个病例药费占比控制在医院规定范围内者，每收治一名患者，医院给予医疗质量和医疗安全奖60
元，其中主管医师50 元，科主任10 元，但发生医疗质量和医疗安全不良事件的病例不予奖励。

12、其它奖惩措施按照医院《医疗质量管理办法》相关规定执行。

七、本规定于二0 一一1 年九月二十一日新入院的患者（以医院电脑管理系统时间为准）开始执行。

八、本暂行规定的解释权归邵阳市中医医院临床合理用药管理委员
会。

二0 一一年九月二十日。