3-国家基本公共卫生服务规范-高血压健康管理20110823

全国四次高血压调查患病率比较
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
：为调查当年全 国估计患病率。各次调查 高血压诊断标准不尽相同： 1959 年 无 资 料 考 证 ； 1979-80年为SBP≥141和/ 或DBP≥91，且未考虑2周 内 服 药 情 况 ； 1991 年 为 SBP≥140和/或DBP≥90， 或近两周内服用降压药； 2002年同1991年。
(三) 分类干预
对血压控制满意 （SBP<140且 DBP<90mmHg）、无 药物不良反应、无 新并发症或原并发 症无加重患者 对第一次出现血压 控制不满意，即 SBP≥140和（或） DBP≥90mmHg，或 出现药物不良反应 的患者 对连续两次出现血 压控制不满意或药 物不良反应难以控 制以及出现新并发 症或原有并发症加 重的患者
有意识改变吗？
检查有无危险情况
是否有如下危险情况？ 不需 转诊 既往无原发性高血压
立即转诊
复查、有必 要时转诊
无危及生命情况
已确诊为 原发性高血压 询问基本信息, 症状 体征，临床症状，生 活方式, 辅助检查
高血压患者健康管理服务规范
服务流程-高血压患者筛查流程图
（二）随访评估
社区卫生服务站或村卫生室对原发性高血压患者， 社区卫生服务站或村卫生室对原发性高血压患者， 每年提供至少4 每年提供至少4次面对面随访 测量血压并评估是否存在危急情况 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的 症状 测量体重、心率，计算体质指数（BMI） 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、 糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 了解患者服药情况
常规随访 随访6个月 随访6 危险因素 靶器官损害 并存疾患 高血 社 高 筛查 区 血 人 压 群 检出继发 层 险分 （二级管理） 二级管理） 血压高于140/90 血压高于140/90 开始药物治疗 至少2 至少2个月一次 检查评估 压危 中危层 随访3 随访3个月 低危层 （一级管理） 一级管理） 血压高于140/90 血压高于140/90 开始药物治疗
医疗机构（县级以上医院）
• 对基层医疗卫生机构的高血压患者健康管理服务给予技术指 导和业务培训； • 与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制：接受基层医疗卫生 机构转诊的患者，将已确诊和病情平稳患者转诊到基层医疗 卫生机构 • 按要求收集、管理和上报患者发现和随访管理信息； • 参与辖区高血压管理工作的督导、质控和效果评价
在治疗高血压的同时， 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因 素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。 并适当处理病人同时存在的各种临床情况。
双向转诊原则
转诊原则
确保患者的安全和有效治疗 尽量减轻患者的经济负担 最大限度发挥社区医生和专科医生各自的优势 和协同作用
转出（社区卫生服务机构转向上级医院）
规范治疗
上级医院
开始健康教育并持之以恒
有条件地区应开展！
四、考核指标
高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年 内辖区内高血压患者总人数×100％ 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压 患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％ 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/ 已管理的高血压人数×100％
中国慢性病及其危险因素报告（2007）
• 我国高血压的防治形势非常严峻，我国1569岁居民高血压患病率为23.2%，且随着年 龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自己 患有高血压。 • 所有高血压患者中只有不到1/4的患者进行 药物治疗，只有不到1/10的患者能够控制 血压。 • 35岁以上居民有1/3的人从来没有测过血压， 农村和男性居民更低。
知晓率
治疗率
控制率
一、服务对象 高 血 压 患 者 健 康 管 理 服 务 规 范 二、服务内容
筛查 随访评估 分类干预 健康体检 高血压筛查流程
三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 高血压患者 随访流程
六、附件
高血压患者随访服务记录表
一、服务对象
我国2亿高血压患者就诊区域分布 我国 亿高血压患者就诊区域分布
社区卫生服务中心（乡镇卫生院）
• 对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次前来就诊时 为其测量血压； • 组织对辖区高危人群开展生活方式指导，并建议其每半年至 少测量一次血压； • 组织对辖区已确诊的原发性高血压患者按《国家基本公共卫 生服务规范》要求进行随访评估和分类干预，有条件的地区 应参考《中国高血压防治指南》对患者进行管理； • 对辖区内已确诊的原发性高血压患者每年进行1次较全面的 健康体检；
年江苏省慢病监测—— 2010 年江苏省慢病监测—— 岁及以上人群高血压流行情况（ 35 岁及以上人群高血压流行情况（%）
患病率
性别 男 女 城乡 城市 农村 区域 省会 苏南 苏中 苏北 合计 52.10 42.10 53.99 52.55 49.19 42.04 50.84 35.68 32.81 39.62 33.33 43.00 29.15 26.60 32.65 6.74 12.32 4.61 3.85 6.79 45.64 51.18 39.66 39.60 32.50 32.72 9.49 5.44 52.30 46.10 37.93 41.53 29.98 35.66 7.21 6.32
17.65
患病率 （％） 患病率（％）
13.58 12.3 9.4 7.737.5 5.11
1959年 1959 年
1979年 1979年
1991年 1991年
2002年 2002年
: 为年龄标化患 病率。诊断标准统一采用 1979-80 年 标 准 ， 标 准 人 口统一采用1964年全国人 口，对象均为15岁以上年 龄。
社区卫生服务站或村卫生室应对原发性高血压患者，每 年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合， 体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、 腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体 格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判 断 具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康 体检表
2千万人 千万人
大医院 10%
9千万人 千万人
农村 45% 城镇社区 45%
9千万人 千万人
基层医生是防治高血压的主力军
二、服务内容
筛查 随访评估 分类干预 健康体检
（一）筛查
辖区内35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测血压
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对第一 次发现SBP≥140和/或DBP≥90mmHg的居民在去除可能引起 血压升高的因素后预约其复查。对已确诊的原发性高血压 患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者， 及时转诊
肺 心 脏
腹
部
高血压患者健康管理服务规范
服务流程-高血压患者随访流程图
高血压治疗目标
高血压治疗主要目标是血压达标， 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低 心脑血管病发病率及死亡率； 心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压： 目标血压：
普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 以下； 普通高血压患者血压降至 以下 老年（ 以下； 老年（≥65岁）患者的收缩压降至 岁 患者的收缩压降至150 mmHg以下； 以下 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病， 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至 130/80 mmHg； ； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心 病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。 时应引起关注。 病患者舒张压低于 时应引起关注
《城乡居民健康健康档案管理服务规范》 城乡居民健康健康档案管理服务规范》 健康体检表
2是 2 异常 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 心律： 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音： 杂音：1 无 2有 压痛： 压痛：1 无 2 有 包块： 包块：1 无 2 有 肝大： 肝大：1 无 2 有 脾大： 脾大：1 无 2 有 移动性浊音： 移动性浊音：1 无 2 有 桶状胸： 桶状胸：1 否 呼吸音： 呼吸音：1 正常 罗 音：1 无 心率
预约下一次随 访时间
结合其服药依从性，必要 时增加现用药物剂量、更 换或增加不同类的降压药 物, 2周内随访
建议其转诊到上级 医院，2周内主动随 访转诊情况
对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者 一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评 估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊
（四）健康体检
建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员 的生活方式指导
测量血压
>35岁社区居民
1. 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现SBP≥180mmHg 和（或） DBP≥110mmHg； 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸 闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情 况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 2. 若双侧上臂血压相差20mmHg以上，怀疑有周围血管疾病， 转诊至上级医院。 若SBP<180mmHg并且DBP<110mmHg，继续以下步骤
社区卫生服务站（村卫生室）
服务要求
有条件的地区，对人员规范培训后，参考《中国 高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理 发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法 开展高血压患者健康管理服务 加强宣传，使更多患者和居民愿意接受服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康 档案
社区高血压防治管理流程图《中国高血压防治指南基层版》 社区高血压防治管理流程图《中国高血压防治指南基层版》
随访内容
血压、Baidu Nhomakorabea至少3 至少3个月一次 血压、体重等 血压达标
血压、 血压、体 重、RF 等 血压未达标 或需转出者
性高血压 高危/ 高危/很高危 （三级管理） 三级管理）
立即开始 血压、 血压、体 至少1 至少1个月一次 转 药物治疗 重、RF等 RF等 回
检出
诊断评估
开始非药物治疗
开始药物治疗
随访管理
患者就诊时病情较重 连续2次随访血压不满意 连续2次随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重
转入（上级医院转向社区卫生服务机构）
诊断明确 治疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定
三、服务要求
高血压患者的健康管理应由医生负责，与门诊服务结合， 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务 人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等 方式 社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫生室通 过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高 血压患者。
五、组织和实施
卫生行政部门：
• 负责辖区内基本公共卫生服务高血压患者健康管 理服务工作的组织领导和管理； • 制定相关工作计划并组织实施； • 落实基本公共卫生服务经费； • 协调解决工作中的问题； • 组织开展督导、考核和评价。
疾病预防控制机构：
负责辖区内基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务的 技术指导工作，具体包括： • 制定相关工作规范或技术方案； • 对医院和基层医疗卫生机构开展业务培训和技术指导； • 定期汇总、审核、分析数据信息并及时上报。 • 协助卫生行政部门开展考核评估，按时完成评估报告。
社区卫生服务中心（乡镇卫生院）
• 建立与县及县以上医疗机构、社区卫生服务站（村卫生室） 上下互助的双向转诊机制，将病情复杂的病例及时转诊到上 级医院，将病情稳定的病例转回所属社区管理； • 结合本地区社区诊断和门诊服务等工作，组织开展辖区高血 压患者筛查工作； • 组织开展本地区高血压防治知识和健康管理服务宣传工作， 使更多的患者和居民愿意接受服务； • 建立辖区高血压病人管理信息登记、报告制度，定期汇总上 报辖区高血压病人健康管理情况。
国家基本公共卫生服务项目工作规范
高血压患者健康管理服务规范
高血压的概念
高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进 行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病； 是心脑血管病最主要的危险因素
经非同日（一般间隔1-2周）三次测量，血压 ≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压 根据病因分为原发性和继发性高血压