申请编号： 受理编号：
易制毒申请表及填写说明
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非药品类易制毒化学品生产、经营申请书第三类经营许可申请单位经办人联系电话传真填写日期国家安全生产监督管理总局制样目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
安全生产许可证延期申请材料
申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：XXX建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称：（盖章）企业法定代表人：（签名）填报日期：XXX建设厅制企业法定代表人声明表一企业安全生产管理机构情况表二页脚内容表三页脚内容项目经理及专职安全员情况表三页脚内容职工安全培训教育情况表四页脚内容页脚内容申请编号：受理编号：页脚内容企业安全生产评价情况表五—5—安全生产许可证审批情况表六—6—上级有关部门出具的未发生安全事故的证明企业工伤保险参保证明企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员生产考核名单企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核合格人员名单项目负责人及专职安全员情况表三附：考核合格证书复印件项目负责人及专职安全员情况表三特种作业人员情况表四附：考核合格证书复印件公司规章制度安全管理制度XXX公司文件XXX关于严格执行公司各项安全生产规章制度的通知各科室、项目经理部：为了贯彻执行“安全生产，预防第一”的安全生产方针，加强公司和项目部的安全生产管理，切实理顺公司与项目部之间的安全生产关系，加强安全生产的宣传和教育，提高企业管理人员和作业人员的安全生产意识和能力，确保公司安全生产目标的实现，特制定各项规章制度，请各科室、项目经理部认真学习、领会并严格执行。
附：《安全生产规章制度》XXX公司（公章）主题词：安全生产规章制度通知发：各科室、项目经理部申请编号：受理编号：XXX公司办公室年月日印安全生产规章制度编制人：审核人：XXX公司年月日安全生产规章制度目录【一】安全检查规章制度【二】职业危害预防规章制度【三】安全教育培训规章制度【四】安全生产事故管理规章制度【五】重大隐患整改规章制度【六】设备安全管理规章制度【七】安全生产档案管理规章制度【八】安全生产奖惩规章制度【九】安全生产例会规章制度【一】安全检查规章制度一、定期安全生产检查1、公司每月28日至30日由主管生产的副经理组织一次安全检查。
非药品类易制毒化学品生产备案申请书
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非药品类易制毒化学品生产备案申请书申请单位经办人联系电话传真填写日期昆明市应急管理局制目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 审查意见表表4 提交材料清单表5 易制毒化学品管理制度情况表填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表3、表4、表5进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
（一）表1、申请单位基本情况表申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。
1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。
2.“原许可证编号”栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写。
3.“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。
4.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。
5．“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。
6．“经营场所”和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。
（二）表2、经营许可（备案）申请表1.“品名”栏，应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品的分类和品种目录》的名称。
2. “销售量”栏，填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。
申请编号：受理编号：
申请编号：受理编号：申请编号：受理编号：申请⽇期：受理⽇期：⾦属与⾮⾦属矿⼭企业安全⽣产许可证申请书申请单位取证单位经办⼈联系电话填写⽇期国家安全⽣产监督管理局制样填写说明⼀、本申请书适⽤于⾦属与⾮⾦属矿⼭企业、地质勘探企业、采掘施⼯企业及矿⼭⽣产系统和独⽴尾矿库申请安全⽣产许可证；也适⽤于依照《⾮煤矿矿⼭企业安全⽣产许可证实施办法》第⼆⼗⼀条的规定申请办理安全⽣产许可证的延期⼿续。
⼆、申请书由申请单位填写并提供附件所列的⽂件、图纸。
三、申请书应当⽤钢笔、签字笔填写或⽤计算机打印，要求字迹清楚、⼯整。
四、申请书封⾯的“申请编号”、“申请⽇期”、“受理编号”、“受理⽇期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。
其中，“经办⼈”是指申请单位指定的办理申请事宜的⼈员；“联系电话”是指经办⼈的电话。
五、申请书中的“申请单位”和“取证单位”填写⽅法：1.具有法⼈资格的企业申请领取安全⽣产许可证，只填写“申请单位”栏的内容，不需填写“取证单位”栏的内容。
2.企业为其所属独⽴⽣产系统申请领取安全⽣产许可证，“申请单位”指具有法⼈资格的矿⼭企业，“取证单位”指其所属独⽴⽣产系统。
3.只有⼀个独⽴⽣产系统的矿⼭企业只申请⼀张安全⽣产许可证，“申请单位”和“取证单位”的名称均填写该矿⼭企业。
六、申请书表格中的申请单位的“名称”栏，应当填写⼯商登记名称；申请单位的“地址”栏，应当填写⼯商登记地址；取证单位的“名称”栏，应当填写全称；取证单位的“地址”栏，应当填写所在地详细地址；“经济类型”栏，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写；“联系电话”栏应当填写固定电话号码；七、申请书表格中的“矿⼭类型”栏，应当填写露天开采、地下开采、独⽴尾矿库、地质勘探、采掘施⼯等内容；⼋、申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的业务分别填写地质勘探作业、采掘施⼯作业、铁矿开采（开采矿种名称应与《采矿许可证》⼀致）、尾矿库运营等。
申请编号受理编号
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品安全使用许可证变更申请书申请单位经办人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全使用许可证的单位填写。
“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：AB危化使C字〔D〕E号A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；B—表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；C—表示编号的种类。
如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；D—表示年份。
如2013年受理，即填写“2013”；E—表示四位顺序号。
二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品安全使用许可证实施办法》第二条规定，申请领取安全使用许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。
四、本申请书表格的填写方法：⒈法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏，“申请单位上级单位意见”可不填写。
⒉非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏。
五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。
六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。
七、本申请书表格中的“使用场所地址”应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。
八、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。
九、本申请书表格中“工艺系统”应填写使用该危险化学品从事生产的工艺；“验收文号”，应填写使用该工艺系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写正式使用该危险化学品投入生产系统的日期。
申请编号受理编号
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：金属与非金属矿山企业安全生产许可证申请书申请单位取证单位经办人联系电话填写日期福建省安全生产监督管理局制样填写说明一、本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库申请安全生产许可证。
二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理单位填写，其余各项由申请单位填写。
其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
四、申请书中的“申请单位”和“取证单位”填写方法：1.具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证，只填写“申请单位”栏的内容，不需填写“取证单位”栏的内容。
2.企业为其所属独立生产系统、尾矿库申请领取安全生产许可证，“申请单位”指具有法人资格的矿山企业，“取证单位”指其所属独立生产系统和尾矿库。
3.只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一张安全生产许可证，“申请单位”和“取证单位”的名称均填写该矿山企业。
五、申请书表格中的申请单位的“名称”栏，应当填写工商登记名称；申请单位的“地址”栏，应当填写工商登记地址；取证单位的“名称”栏，应当填写全称；取证单位的“地址”栏，应当填写所在地详细地址；“经济类型”栏，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写；“联系电话”栏应当填写固定电话号码。
六、申请书表格中的“矿山类型”栏，应当填写露天开采、地下开采、独立尾矿库、地质勘探、采掘施工等内容。
七、申请书表格中的“投产验收单位”填综合验收单位的名称。
八、申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的业务分别填写地质勘探作业、采掘施工作业、开采矿种（开采矿种名称应与《采矿许可证》一致）、尾矿库运营等。
九、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。
《现代城市排水许可申请表》推荐格式
附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章.2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改.3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写.4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字.5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸.6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后地方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后地方括号内打勾.7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应地方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺.8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格地排水监测机构出具地排水水质检测报告填写.版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理.版权为个人所有This article includes some parts, including text, pictures, and design. Copyright is personal ownership.DXDiT。
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危险化学品生产企业安全生产许可证申请书
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品生产企业安全生产许可证申请书申请单位经办人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。
“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：A危化安许证B字〔C〕D号A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字。
如：北京市为“京”，河北省为“冀”；B—表示编号的种类。
如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；C—表示年份。
如2012年受理，即填写“2012”；D—表示四位顺序号。
二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。
四、本申请书表格的填写方法：⒈法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；⒉非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏；3.中央企业及其直接控股涉及危险化学品生产的企业（总部），不需填写本申请书表格中“生产场所地址”及“从业人员人数”栏。
五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写工商部门批准成立或企业名称预核准的日期。
六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。
七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照或工商核准文件一致的类型。
八、本申请书表格中“申请生产范围”栏的“产品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该产品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的设计生产量；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。
城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)
城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）××××××公司排水户××××××公司填表日期××××年××月××日申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕一、基本情况申请单位××××××公司 单位地址 ×××市×××街（路）××号 邮 编 ×××× 营业执照注册号 ×××× 组织机构代码×××× 法定代表人 ×××× 电 话 ×××× 手 机×××× 联系人 ×××× 电 话 ×××× 手 机 ××××排水户 ××××××公司 排水户业务类型医疗用水 排水户地址×××市×××街（路）××号 用水量（m 3/日） 排水量（m 3/日）总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其 中生产(含餐饮)污水量其中 生活污水量 32.46 32.46 0 25.09 0.8 24.29预处理方式 （□中打“√”）□自行处理 预处理 工艺 化粪池+生化+消毒处理工艺 □委托处理排水户用地面积(m2)12414总建筑面积(m2)8000生产区面积(m2) 6600住宅面积(m2) 400商业面积(m2) 无办公面积(m2) 500餐饮面积(m2) 200 主要产品或服务：医疗服务主要原料：无主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：污水预处理工艺流程（框图，可附图）：废水出水备注：食堂废水经过隔油池处理后进入化粪池化粪调节水解接触氧化消毒诊疗室化自来废水二、排水管网情况排水口编号连接管排水口管径（mm）排水量（m3/日）排水去向（道路名称）有无在线监测装置及检测项目类型1 DN30025.09××街（路）无排水管网平面示意图（可附图）：备注：三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）排水口编号项目名称浓度（mg/L）项目名称浓度（mg/L）1COD ≤120氨氮≤25PH值6~9SS ＜400粪大肠菌群数＜500（MPN/L）门诊病房楼机房区食堂宿舍污水隔油池化粪池入市备注：注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
文书编号规则
附件1：文书编号规则一、《申请书》编号规则（一）申请编号工作点代字＋顺序号省局工作点的代字为“省”，各市局工作点的代字为所在市的代字，“顺序号”由三位数字组成。
例如：沈阳市第一个申请企业的申请编号为：沈001。
（二）受理编号工作点代字＋顺序号省局工作点的代字为“省”，各市局工作点的代字为所在市的代字，“顺序号”由三位数字组成。
例如：大连市第10个受理企业的受理编号为：大010。
二、《变更申请书》编号规则（一）申请编号工作点代字＋“更”＋顺序号省局工作点的代字为“省”，各市局工作点的代字为所在市的代字，“顺序号”由三位数字组成。
例如：沈阳市第一个申请变更企业的申请编号为：沈更001。
（二）受理编号工作点代字＋“更”＋顺序号省局工作点的代字为“省”，各市局工作点的代字为所在市的代字，“顺序号”由三位数字组成。
例如：大连市第10个受理变更申请企业的受理编号为：大更010。
三、《延期申请书》编号规则（一）申请编号工作点代字＋“延”＋顺序号省局工作点的代字为“省”，各市局工作点的代字为所在市的代字，“顺序号”由三位数字组成。
例如：沈阳市第一个申请延期企业的申请编号为：沈延001。
（二）受理编号工作点代字＋“延”＋顺序号省局工作点的代字为“省”，各市局工作点的代字为所在市的代字，“顺序号”由三位数字组成。
例如：大连市第10个受理企业的受理编号为：大延010。
四、申请日期与受理日期分别填写申请与受理的日期，顺序为年、月、日，用阿拉伯数字填写。
五、《补正告知书》、《受理通知书》、《不予受理通知书》、《不予颁发通知书》编号规则文书中英文字母分别表示为：Ａ—表示工作点的代字，规则同上；Ｂ—表示年份；Ｃ—表示顺序号，由三位数字组成。
例如：鞍山市局工作点2006年第20份申请材料补正告知书的文号：鞍危化安许证告字［2006］020号；Ｄ—表示申请单位，填写申请单位的名称；Ｅ—表示申请的类别（首次申请、变更申请、延期申请），选择性填写；Ｆ—表示受理编号；Ｇ—表示《实施办法》第几条第几款规定；Ｈ—表示申请取得安全生产许可证的单位。
夜间建筑施工许可申请表
附件3
申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
夜间建筑施工许可申请表
企业名称：
填报日期：年月日
申请类别：首次申请（）、延期申请（）
南宁市建设委员会制
填报说明
一、本表用于建设首次申请或者申请延期夜间施工许可证。
二、本表应使用计算机打印，或使用黑色钢笔或签字笔正楷填写，
字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证单位填写，
本表工程项目负责人声明及第一至第五部分由企业填写。
企业应如实逐项填写，不得空项。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律用A4型纸。
关于夜间建筑连续施工的报告
行政审批局：
我公司承建的工程项目，位于南宁市，因（需要夜间连续施工的原因）
的特殊要求，要求从年月日时至年月日时连续施工。
特此报告。
施工单位（名称）：XXX有限公司（盖章）
年月日
项目经理（签字）：电话：
项目总监意见：
监理单位（名称）：XXX有限公司（盖章）
年月日
项目总监签字：电话：
工程项目负责人声明
一、工程基本情况
二、申请夜间施工的时间及原因
三、施工中可能产生环境噪声污染的作业
方式以及机械设备名称及数量
四、施工中可能产生环境噪声污染的地区、范围
五、降低噪声的方案和措施
六、建设工程夜间施工审核情况。
危化安全生产许可证变更申请书
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品生产企业安全生产许可证变更申请书申请单位经办人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。
“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：A危化安许证变更B字〔C〕D号A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字。
如：北京市为“京”，河北省为“冀”；B—表示编号的种类。
如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；C—表示年份。
如2012年受理，即填写“2012”；D—表示四位顺序号。
二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。
四、本申请书表格的填写方法：⒈法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；⒉非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏；3.中央企业及其直接控股涉及危险化学品生产的企业（总部）等管理型企业，不需填写本申请书表格中“生产场所地址”、“从业人员人数”栏。
五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。
六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。
七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。
八、本申请书“变更事项”中“变更内容”栏，填写变更前后“主要负责人”的姓名或者隶属单位（或者企业）的名称或者工商登记注册的单位名称。
第三类非药品类易制毒化学品经营单位办理备案申请相关表格
申请编号：受理编号：
申请日期：受理日期：
非药品类易制毒化学品
生产、经营申请书
申请事项：第一类口第二类口第三类口生产口经营口
许可口备案口许可证变更a
申请单位经办人联系电话传真填写日期
表1、申请单位基本情况表
表2、生产许黑申请表
注：第一类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“许可”的方框中打“，'；第二、三类非药品
在标识“备案”的方框中打“，‘。
注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可”的方框中打“，'；第二、三类非药品2 在标识“备案”的方框中打“，”。
表4、变更申请表
许可范围变更
表6、提交材料清单
表7、生产单位生产条件情况表
注：已取得危险化学品生产企业安全生产许可证的单位，免填第、、项内容。
表8、经营单位经营条件情况表
注：已取得危险化学品经营许可证的单位，免填第项内容。
表9、生产单位主要设备情况表
表10、易制毒化学品仓储设施情况表
表11、污染物处理设施情况表。
煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书
申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书企业名称矿井名称经办人联系电话填写日期国家煤矿安全监察局制样填写说明1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定.在许可证有效期届满时.可填写本申请书.直接办理延期手续。
2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印.字迹应清晰、工整。
3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
4.申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司）.填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见.不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。
5.申请延期安全生产许可证的矿井.填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见.其中矿井名称应与采矿许可证一致。
有主管企业的.企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。
6.企业或矿井申请延期安全生产许可证.应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估.填写自我评估意见.在结论一栏中填写合格或不合格。
7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
企业情况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号矿井情况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号经济类型企业性质生产能力（万吨/年）瓦斯等级开采煤层开采标高企业或矿井申请延期自我评估意见条件结论采矿许可证在有效期内；在申请安全生产许可证直接延期时.未发现有违反有关安全生产法律、法规和《实施办法》的行为；符合国家和地方有关煤矿安全生产的产业政策。
在申请安全生产许可证直接延期时.未发现《特别规定》规定的十五种重大安全生产隐患和行为,未因降低安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。
积极配合煤矿安全监察机构的工作；严格执行.并未违反煤矿安全监察机构的安全监察指令；接受煤矿安全监察机构依法做出的行政处罚。
在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。
(3)安全生产许可证变更申请书
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品生产企业安全生产许可证变更申请书申请单位生产单位经办人联系电话填写日期宁夏安全生产监督管理局监制填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关受理人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。
二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、本申请书中“企业”，是指生产单位（或者申请单位）隶属的依法设立且取得企业法人营业执照的危险化学品生产企业；“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第十七条规定，申请领取安全生产许可证的企业、企业所属子公司、中央管理的企业所属分公司；“生产单位”是指企业所属分公司、子公司下属的生产单位。
四、本申请书表格的填写方法：⒈危险化学品生产企业申请变更安全生产许可证的，只填写“申请单位”、“变更事项”和“申请单位意见”栏；⒉危险化学品生产企业所属分公司、子公司申请变更安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”、“变更事项”和“申请单位意见”栏外，还要分别填写“企业”和“企业意见”栏；⒊危险化学品生产企业所属分公司、子公司下属生产单位申请变更安全生产许可证的，则填写全部栏目。
五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期。
六、本申请书表格中企业的“名称”栏，填写工商登记名称；单位的“名称”栏，填写全称；企业的“地址”栏，填写工商登记地址；单位的“地址”栏，填写所在地详细地址。
七、本申请书表格中企业的“经济类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码即可。
八、本申请书“变更事项”中“变更内容”栏，填写变更前后“主要负责人”的姓名或者隶属单位（或者企业）的名称或者工商登记注册的单位名称。
九、本申请书表格中“申请变更范围”栏的“产品名称”，应填写该产品或者其主要成份符合《化学命名原则》（1980）的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的年设计生产量，计量单位为吨；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。
烟花爆竹经营(零售)许可证申请书 (1)
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：烟花爆竹经营（零售）许可证申请书申请 变更单位名称经办人联系电话填写日期广东省安全生产监督管理局制填写说明1、烟花爆竹经营（零售）许可证申请、变更分别填写本申请书的许可证申请表、变更分别填写本申请书的许可证申请表、许可证变更申请表。
2、本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。
3、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。
申请书的其他内容均由申请单位填写。
4、申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的单位在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的单位名称；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
5、申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章。
6、申请书表格中，除“单位网址”、“电子信箱”是可选项外，其他栏均为必填项。
其中：申请书与工商营业执照所载的事项相同的，按工商营业执照登记的内容填写；“登记机关”是指颁发工商营业执照或者预先核准单位名称的工商行政管理部门的全称；“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码；“零售额”指填写本表时上年度的销售收入总额。
以前未经营烟花爆竹的不需填写；7、申请存放量不能超过地级以上市安全监管部门规定的数量。
8、产品分级按国家有关规定填写。
许可证申请表许可证变更申请表XX县XX镇XXX烟花爆竹XX与其周围安全条件说明一、安全条件要求：1、零售场所的面积不小于10平方米（标明零售店内长、宽尺寸、零售店内面积），店内不得有明火设施与不防爆电器。
2、零售场所要配备必要的消防器材，张贴有明显的警示标志（警示内容：1、严禁烟火；2、禁止吸烟；3、禁止燃放烟花爆竹；4、机动车辆装卸时必须熄火。
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申请编号：受理编号：
申请日期：受理日期：
非药品类易制毒化学品
生产、经营申请书
第三类
经营
许可
申请单位
经办人
联系电话
传真
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
附件1
目录
填写说明
表1 申请单位基本情况表
表2 生产许可（备案）申请表
表3 经营许可（备案）申请表
表4 变更申请表
表5 审查意见表
表6 提交材料清单
表7 生产单位生产条件情况表
表8 经营单位经营条件情况表
表9 生产单位主要设备情况表
表10 易制毒化学品仓储设施情况表
表11 污染物处理设施情况表
表12 易制毒化学品管理制度情况表
注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
填写说明
一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表
5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：
（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；
生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；
经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；
经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；
生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；
三、本申请书表格的填写方法：
本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。