【PTCD+内支架】介入诊疗手术知情同意书
介入治疗知情同意书
□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它
六患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
五检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。
□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它
六患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。
四出现上述并发症的治疗对策：
此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。
侵入性检查／治疗同意书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
临床诊断
检查治疗项目：□血管造影□血管内球囊成形术□血管内支架□滤器置入术
一检查／治疗目的：
了解血管分布的异常，解剖结构和功能的异常，改善缺血或淤血，减少再狭窄。
介入手术知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：
年月日
四、医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
根据病情，患者需要接受上述医疗措施。该措施是一种诊断和/或治疗手段，一般是安全的，但也具有一定的创伤性和风险性，且医师不能保证实施该措施可达到预期的诊疗效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、甲亢病情加重、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；药物外渗引起局部皮肤组织炎症、坏死；胃肠道反应，如恶心呕吐、腹泻或便秘，严重者可引起电解质紊乱的严重不良后果；骨髓抑制导致中性粒细胞下降，引起感染；红细胞降低导致贫血；血小板下降导致组织器官出血；药物过敏反应，严重者可产生休克；心、肺、肝、肾等脏器功能损害，严重可致功能衰竭；损害神经系统功能产生相关并发症；损害生殖系统，可导性功能障碍和不孕不育；脱发；诱发其它癌肿；降低机体免疫功能。动脉化疗灌注区域皮肤受化疗药物作用出现红肿、色素沉着、溃烂、感染、坏死。
10.术后并发症，如：肝肾综合症、肝心综合症、肝肺综合症。胆囊炎或胆囊穿孔等。
11.其他少见或罕见的并发症或不良反应,以上并发症或不良反应严重时均可能导致病人死亡。备注：由于医疗技术水平发展的局限和个体差异，存在医务人员难以预知的风险，故诊疗过程中实际出现的风险不限于上述说明内容。
（五）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_____________________________、_____________________________、_____________________________。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
介入治疗知情同意书
以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。
家属签字：年月日
备注：
经治医师：年月日
侵入性检查／治疗同意书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
临床诊断
检查治疗项目：□经皮肺、肝及其他脏器穿刺活检术□经皮穿刺囊肿／脓肿引流术
一检查／治疗目的：
协助诊断／治疗
二检查／治疗的适应症：
□胸／肺、腹部脏器及体内深在部位非血管性病变而性质不明，需明确诊断，决定治疗方案者；
□不明原因的缺血或淤血；
□其他。
三本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况：
1.出血；2.感染；3.严重的心、脑、肾病变；4.血管损伤、破裂；5.动、静脉并发症；6.术后再狭窄、血栓形成、动脉栓塞，血栓加剧；7.栓塞性并发症；8.过敏反应；9.导管和导丝打结、断裂；10.支架或滤器不能释放、脱落、移位；11.手术不能成功；12.其它。
四出现上述并发症的治疗对策：
此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。
介入签字
×××中医药大学第×附属医院介入检查（治疗）及风险知情同意书一、病情、诊断和检查/治疗方案患者，，岁，已婚, 主因。
经治医生经过详细询问患者病史，并对其身体进行了全面检查，做了必要的辅助检查，入院后目前对患者的病症考虑为：。
对于该病症医师已经将目前比较好的治疗方法向患者及家属做了介绍，结合患者的具体情况，需要实施血管造影和/或介入治疗（球囊扩张和/或支架臵入）术，现将该介入手术的风险对患者及家属进行告知：二、拟施介入治疗方案可能的并发症经与患者及/或家属协商及同意，手术过程中由于个体差异的存在和医疗行为的不可预知性，可能会产生一些不良后果甚至严重并发症，危及生命，现将术中及术后可能发生的问题及意外情况，与患者和/或家属商榷如下：一、血管造影可能出现的并发症1、有关造影剂的副反应：心血管反应、电生理反应（心律失常）、过敏反应、肝肾功能损害、胃肠道反应、血液系统反应等。
2、有关的意外事件：腹股沟血肿、假性动脉瘤、后腹膜血肿、血管夹层形成、下肢深静脉血栓甚至肺栓塞、脑血管痉挛、缺血性脑卒中（偏瘫、失语、视力听力下降、感觉异常、意识障碍等神经功能损害）、迷走反射、皮层盲、癫痫等。
二、介入治疗（球囊扩张和/或支架臵入）有关的并发症1、手术前后特殊用药，鉴于此类脑血管病介入治疗的特殊需要，需使用抗凝和/或抗血小板聚集药物并进行导管操作，故可能出现局部皮肤黏膜眼底渗血/出血、呼吸道/胃肠消化道/泌尿生殖系统等部位出血、颅脑出血等并发症。
2、操作部位及相关部位的血管痉挛、栓塞、夹层或出血造成相应的功能缺失或生命危险。
3、介入治疗后的过度灌注和脑灌注压突破，可能出现脑出血，危及生命，这是最危险的并发症。
4、介入治疗中可能出现动脉硬化斑块脱落或血栓脱落，相邻血管狭窄、闭塞，造成严重并发症，导致严重后果，甚至植物状态、生命危险。
5、介入治疗手术，可能血管破裂，脑出血，导致严重后果（神经功能损害或生命危险），心率下降、血压降低，体质特殊患者可能需要较长时间维持升压或安装起搏器，甚至发生急性冠状动脉综合征等危及生命。
心内科冠状动脉介入检查治疗手术知情同意书
xx医院知情文件心内科冠状动脉（急诊）介入检查/治疗手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：疾病介绍和治疗建议：医师已告知我因，需要在局部麻醉下进行经桡动脉/股动脉入路，跟进情况行如下手术：口冠状动脉造影；口冠状动脉介入治疗（PCI）；口光学相关断层扫描（OCT）；口临时起搏器安装术；口主动脉内球囊返博术；口周围血管造影；口肾动脉介入治疗；口颈动脉介入治疗；□其他；血管造影是将特制的，有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送至靶血管（入冠状动脉）开口，推注造影剂，使靶血管显影；介入治疗是在血管造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张，支架置入以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善缺血症状或预后。
手术目的：1.明确或排除冠心病的诊断。
2.明确冠脉病变程度，指导下一步治疗。
（行PCI或CABG或药物保守）手术潜在风险和对策：医生已告知介入手术为微创手术，总体较安全，创伤小，术后恢复较快；但仍然存在一定风险。
疾病是否能够获得良好的健康效果取决于疾病本身的严重程度等多种因素。
术中术后可能发生的风险及医生对策：1）麻醉及造影剂并发症。
造影剂过敏，造影剂伤害。
（严重者需要透析治疗）对过敏体质患者进行碘皮试常规选等渗造影剂。
部分有轻度肾功能不全或潜在肾脏疾病患者可选用低渗造影剂。
2）术中损伤神经，邻近器官及相应的血管冠脉痉挛.穿孔.夹层.血栓.气栓引起的急性血管闭塞，造成急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；医生需细致操作，据病情适当使用扩血管药物.3）局部及全身感染：急性心力衰竭，休克；术前必须纠正已经存在的感染和心功能不全以降低风险。
4）出现，血肿，动脉静痿，假性动脉瘤，腹膜后血肿，大出血时需要输血治疗，必要时外科手术等。
5）急性，亚急性，晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等; 术后需规范抗血小板治疗。
6）心肌穿孔，血管穿孔，血管破裂及心包填塞;必要时需转外科急诊手术。
7）下肢静脉血栓，肺拴塞,术前使用抗栓药物可降低血栓事件风险。
支架植入知情同意书模板
20）其他（如X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症）；
21）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家
属特别注意的其他事项，如
患者或患者授权亲属签名：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、肺部感染、电解质紊乱等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中、术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果、甚至出现严重的后果。
6.我理解一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
身份证号 联系电话
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年—月—日
身份证号 联系电话
五、医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
4）术中、术后可能出血及形成血肿、主动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿，必要时需外科手术治疗，大出血需输血治疗等；
5）急性心力衰竭、休克；
6）急性、亚急性、晚期支架内血栓形成；支架贴壁不良致血栓形成，支架脱载或断裂，支架内再狭窄等；
7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心脏压塞；
8）严重心律失常（有室性心动过速、心室纤颤、心室停搏、III度房室传导阻滞、需要紧急电除颤及安装永久性心脏起搏器等）；
【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书
【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书【PTCD+内支架】介入诊疗手术知情同意书乐平第二医院介入诊疗手术知情同意书患者姓名性别年龄住院号术前(拟)诊断:可替代治疗方案:建议(拟)实施:手术目的:1.进一步明确诊断2.缓解症状3.控制病灶4.其他预期效果:1.疾病诊断进一步明确2.疾病进展获得控制/部分控制/未控制3.症状完全缓解部分缓解为缓解4.症状加重，死亡5.其他介入手术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策向患者或患者亲属说明: 造影剂或其他药物所致的过敏反应，包括迟发型过敏反应，严重者可导致休克或死亡。
2.穿刺部位出血，血肿形成、疼痛、渗出，继发感染，可能需要外科手术处理。
3.造影剂对肾功能影响、外渗致局部组织肿胀、溃疡坏死。
4.导管、导丝扭结或折断。
5.胆道出血，严重出血可占1-2%。
6.胆汁瘘，包括腹腔造成胆汁性腹膜炎，及穿刺点漏出体外。
7.胸腔并发症:气胸、血胸、胆汁胸腔瘘。
—————————————————————————————————————————————————————8.胆汁分泌过量，每天超过1500ml，造成水、电解质紊乱。
9.胆管球囊扩张，球囊内造影剂不能顺利回抽，阻塞胆管引起严重并发症或球囊压力过大胆管损伤、撕裂。
10.支架膨胀不良、移位、断裂，术后再狭窄。
引流管阴塞、移位、脱落、感染。
11.逆行胆道感染。
胆管的损伤。
12.急性胰腺炎。
13.穿刺道肿瘤播散。
14.各种原因导致手术失败。
但相关费用需缴纳。
15.术中因机器故障、患者无法耐受手术或其他原因(如穿刺、插管困难、导丝无法通过等)终止治疗。
16.难以预料的其他情况。
如心脑血管意外、脏器功能衰竭导致死亡等。
以上各项均为国内外文献报道的介入诊疗手术并发症及手术风险，我们对其均安排了防范措施，但术中、术后仍有发生的可能，特此说明。
医师陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
心内科冠状动脉(急诊)介入检查治疗手术知情同意书
xx医院知情文件心内科冠状动脉（急诊）介入检查/治疗手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：疾病介绍和治疗建议:医师已告知我因，需要在局部麻醉下进行经桡动脉/股动脉入路，跟进情况行如下手术：□冠状动脉造影；□冠状动脉介入治疗（PCI）；□光学相关断层扫描（OCT）；□临时起搏器安装术；□主动脉内球囊返博术；□周围血管造影；□肾动脉介入治疗；□颈动脉介入治疗；□其他；血管造影是将特制的，有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送至靶血管（入冠状动脉）开口，推注造影剂，使靶血管显影；介入治疗是在血管造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张，支架置入以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善缺血症状或预后。
手术目的：1.明确或排除冠心病的诊断。
2.明确冠脉病变程度，指导下一步治疗。
（行PCI或CABG或药物保守）手术潜在风险和对策：医生已告知介入手术为微创手术，总体较安全，创伤小，术后恢复较快;但仍然存在一定风险。
疾病是否能够获得良好的健康效果取决于疾病本身的严重程度等多种因素。
术中术后可能发生的风险及医生对策：1)麻醉及造影剂并发症。
造影剂过敏，造影剂伤害。
（严重者需要透析治疗）对过敏体质患者进行碘皮试常规选等渗造影剂。
部分有轻度肾功能不全或潜在肾脏疾病患者可选用低渗造影剂。
2)术中损伤神经，邻近器官及相应的血管冠脉痉挛·穿孔·夹层·血栓·气栓引起的急性血管闭塞，造成急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死;医生需细致操作,据病情适当使用扩血管药物.3)局部及全身感染:急性心力衰竭,休克;术前必须纠正已经存在的感染和心功能不全以降低风险。
4)出现，血肿，动脉静瘘，假性动脉瘤，腹膜后血肿，大出血时需要输血治疗，必要时外科手术等。
5)急性，亚急性，晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等; 术后需规范抗血小板治疗。
6)心肌穿孔，血管穿孔，血管破裂及心包填塞;必要时需转外科急诊手术。
余干县楚东医院介入治疗知情同意书
余干县楚东医院经皮冠状动脉介入检查治疗术知情同意书姓名：性别：年龄：可别：床号：住院号心血管疾病介入检查、治疗是一种有创性方法，用以了解心血管病变的部位及程度，也是对某些心血管疾病的重要治疗方法之一。
替代治疗方案：口有冠脉搭桥口无根据患者目前的病情，建议进行冠状动脉照影/经皮冠状动脉球囊扩张/经皮冠状动脉支架植入术，但在手术过程中或手术后，由于病变性质和程度等原因，可能会出现以下并发症，请患者或/及家属仔细阅读并签字同意。
1、出血：穿刺伤口局部血肿，血管破裂大出血，消化道出血，脑出血，心脏破裂出血，心包填塞等。
2、过敏性反应：书中所有药物可能引起过敏性休克，输液反应，溶血反应等。
3、栓塞：全身各脏器（心、脑、肾、肺、四肢等）血管的栓塞，造成各脏器的坏死及功能障碍。
4、导管或导丝打结，断入体内，动脉夹层，球囊难以退出以及支架脱落。
5、严重的心律失常，心动过缓：III度房室传导阻滞，室速、室颤、心跳骤停等。
6、若出现III度房室传导阻滞，带植入心脏永久起搏器，起搏器的费用由患者自理。
7、气胸和/或血胸，穿刺血管闭塞，肢体缺血坏死，部分患者可能要外科手术截肢等，手术费用由患者自理。
8、冠状动脉夹层、破裂、急性闭塞、血栓形成等。
9、支架内急性和/或亚急性血栓形成，支架内再狭窄等。
10、各种严重并发症中，个别患者可能需立即行开胸心脏手术，出现抢救无效死亡或虽抢救有效但致终生残废或植物人等，额外产生的费用由患者自理。
11、患者术中造影结果：口单支病变口多支病变口分叉病变口钙化病变口迂曲，成角病变口冠状动脉急性闭塞/次全闭塞口慢性完全闭塞病变（CTO）口左主干病变口冠状动脉夹层口冠状动脉血栓口冠状动脉支架内再狭窄口其他根据造影结果可能进行以下检查或治疗：口冠状动脉支架植入术口冠状动脉搭桥术口心脏临时起搏器治疗术口主动脉球囊反搏术（IABP）口冠状血管内超声（IVUS）检查/压力导丝检查口经皮冠状动脉腔内旋磨术口根据目前指南，患者可选择冠状动脉搭桥术，但患者拒绝，并要求冠状动脉支架植入术口患者拒绝冠状动脉支架植入术/冠状动脉搭桥术，要求药物保守治疗。
介入微创手术知情同意书(2016.1.11更新)
治疗同意与否选择：
如患者本人能够表达此次介入微创手术治疗的选择意愿，并具有履行签署此次介入微创手术治疗告知书的能力，请直接选择并签字；如患者本人不能够表达此次介入微创手术治疗的选择意愿，或不具有履行签署此次介入微创手术治疗告知书的能力，请患者提交授权委托书，委托被委托人选择并签字：对于此次介入微创手术治疗，如您同意，请您写上“同意”二字；如不同意，亦请您写上“不同意”三字：；并请患者您本人签名：。
签名日期年月日时分
医生陈述：
我已经告知患者和／或患者委托人将要进行的介入微创手术方式、此次手术及术后可能发生的潜在风险，以及可能存在的其它治疗方法，并且解答了患者关于此次介入微创手术的相关问题。
医师或获得授权的医务人员签名：；手术者签名：；
签名日期年月日时分
科主任（副主任医师以上）签名：；
签名日期年月日时分
（3）穿刺风险：介入微创手术中穿刺所致相邻组织（邻近脏器、脊髓、血管、神经等）的损伤及并发症；穿刺针及置入导管断入体内等可能；穿刺部位出血、局部血肿、感染等可能；
（4）根据介入微创手术中情况，可能变更术式或中止此次介入微创手术；
（5）由于患者本身所患疾病原因、个体差异，以及介入微创手术治疗局限性，存在术后症状缓解有限，不能达到患者和家属的期愿值，甚至疗效不明显可能；
□术中所用药物可能造成轻度的恶心、皮疹等，严重的可致过敏性休克，甚至危及生命；
□椎管穿刺治疗时存在脑脊液漏、气脑等可能；
□骨水泥注入风险：栓塞、溢ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ等；
□椎体后凸成形（PKP）术后椎体高度改变不明显可能；
□其它：。
3、我理解此介入微创手术中使用的一次性穿刺器械和耗材，需要按医保规定支付一部分或全部自费费用，并同意支付自费部分费用。
冠脉造影及支架治疗手术同意书
医院心血管内科心血管介入性检查及治疗手术同意书病人姓名：性别：年龄：岁科别：床号：住院号：临床诊断：拟进行检查及治疗名称(注：将拟进行检查及治疗的项目用“√”表示)1、冠状动脉造影2、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）+冠状动脉内支架术3、其他：心脏介入术为有创诊疗技术，在操作过程中有一定的危险性，以下并发症、意外情况均可能危及患者生命。
由于目前医疗水平的局限性，尚难完全避免患者在术中或术后可能发生的并发症、/意外情况及危险性。
如出现并发症、意外情况，我们将立即给予相应处理或抢救措施。
请患者或家属详细阅读本同意书，并签署意见。
本病例在检查治疗中和检查治疗后可能发生的并发症、意外情况及危险性：1、过敏反应（包括造影剂及麻醉剂）、过敏性休克，造影剂致肾功能损害。
2、严重心律失常（如：室速、室颤、心室停搏）3、感染（包括局部及全身）、败血症4、急性心衰、休克甚至突然死亡5、心肌穿孔、心脏破裂、心包填塞、瓣膜关闭不全6、术中、术后出现血栓形成或栓塞（包括脑栓塞）7、出血（包括动脉或静脉大出血）及局部血肿形成，严重者可致假性动脉瘤，必要时需外科手术，术中及术后出现股神经损伤，动静脉窦。
8、急性心肌梗塞9、导管断裂、打结，需外科手术取出；导管损伤动脉内膜致夹层动脉瘤，严重者需外科手术。
10、导管刺激病变的冠脉，引起其痉挛，可致心绞痛或急性心肌梗塞。
11、冠脉内形成夹层动脉瘤或撕裂，需急诊外科手术。
、12、部分病人发生再狭窄及支架内血栓。
13、支架在推送过程中发生脱落，需外科手术取出。
14、开胸手术或搭桥术。
15、血管畸形，不能进行介入性检查和治疗。
16、手术不成功。
17、其他意外情况（如停电、机械故障等）。
知情同意：以上各项经医生介绍说明，本人已了解该检查或手术治疗有一定的困难和危险性，甚至危及生命，可能出现上述提到的问题，我们经过慎重考虑后，表示充分理解，仍自愿选择并同意该项检查及治疗并承担以上一旦出现的各项意外或并发症的费用，特签此证书为证，希给予检查和手术治疗为盼。
介入知情同意书
3）冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；
4）术中、术后可能出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜 后血肿，大出血需输血治疗，必要时需外科手术等；
5）急性心衰、休克；
6）急性、亚急性、晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等；
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）麻醉及造影剂并发症：造影剂过敏者轻度皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命；造影剂 引起肾损害（造影剂肾病甚至肾功能衰竭需要长期血透治疗）；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
□临时性起搏器安装术□先心病介入性治疗□主动脉球囊反搏
□右心导管检查□肾动脉介入治疗□颈动脉介入治疗
□其他（含直流电复律、除颤）：_____________________________手术。
冠状动脉造影是将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围动脉送至冠状动脉开口，推注造影剂，使心脏血管显影。介入治疗是在冠状动脉造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张、支架置入，以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善心绞痛症状或预后。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
CON13心脏介入诊断和治疗知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书心脏介入诊断和治疗术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关心脏介入诊断和治疗术的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的心脏介入诊断和治疗操作相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次治疗/操作有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗或操作。
3由于已知或未知的原因，任何治疗或操作都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。
因此，医生不能对心脏介入诊断和治疗术的结果作出任何的保证。
您有权知道心脏介入诊断和治疗术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
除出现危急生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行心脏介入诊断和治疗术。
在心脏介入诊断和治疗术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次心脏介入诊断和治疗术。
4拟施行的手术/操作方案：5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 心脏介入诊断和治疗术的性质、目的、预期的效果：口明确诊断口治疗口其它5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：口出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘口冠脉再狭窄口全身或局部感染口二尖瓣再狭窄口气胸口室颤等致命性心律失常口麻醉意外口高度及三度房室传导阻滞口药物过敏口起博器故障口心脏穿孔口术后复发口心肌梗死口手术不成功口栓塞口死亡口其它口造影剂肾病5.3 针对上述情况将采取的防范措施：口心电监护口术中血流动力学监测口出现并发症后的相应处理：如心包引流；胸腔引流；气管插管等口胸外科、超声科准备口抢救物品准备口其它5.4 可供选择的其它治疗方法：口药物治疗口外科手术治疗口其它6如需植入内置物，您选择的类型、厂家及数目：口血管内支架：口药物涂层支架口普通支架口国产口进口口扇片：口国产口进口口弹簧圈：口国产口进口口起博器：口国产口进口口其它7 您的主刀医生：，其他手术小组成员包括医生助手、麻醉师和手术护士，必要时邀请超声医生。
8拟定的心脏介入诊断和治疗术将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的措施。
En 经皮PTCD引流管置换术、支架置入术知情同意书
Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of PTCD Drainage Tube Replacementand StentingPatient name：Sex：Age：Case No：Brief description of disease and treatment recommendationsI am aware that I have been diagnosed withand recommended to undergo underanesthesia.The purpose of PTCD drainage tube replacement and stenting: to enter biliary tract percutaneously and transhepatically; to performed contrast examination, then to place drainage tube to perform internal biliary drainage and/ or external biliary drainage, and/ or place stent into the biliary tract to restore the patency of the obstructed biliary tract, hence to alleviate jaundice or make it fade away.Generally, the operative procedure is safe, but due to complicated disease conditions, such as multiple obstructions of biliary tract and relatively high position of the obstructed sites, possible multiple complications, old age, poor health status or idiosyncratic body constitution, some patients may experience the situations below during and after operation, so patient and his/her family members should be informed and give their full cooperation.OtherPotential risks and handling:I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.1．I understand that all anesthetic procedures carry potential risks.2．I understand that all drugs may cause unwanted side effects, including mild symptoms such as nausea and rashes, serious anaphylactic shock, and even life-threatening events.3．I understand the risks associated with this procedure and corresponding measures taken:1)Pain in upper abdomen and puncture site, bleeding, leakage of bile and ascites;thoracic and abdominal hemorrhage and hematobilia due to damage of liver capsuleor pleura may occur. In severe case other treatment is required, which may evencause death;2)Blood leakage outside drainage tube or biliary leakage or even bile peritonitis mayoccur;3)Postoperative infection such as hepatophyma, bacteremia and septicemia may occur;4)The procedure may fail due to p atient’s poor cooperation or being unable tocooperate during the operation;5)Multiple drainage tubes or stents will be required if obstruction of multipleintra-hepatic bile ducts is found during operation, which still may cause inadequatedrainage and unimproved jaundice;6)During operation, drainage tube cannot pass through the narrow segment due to poorcondition of bile duct and severe stenosis, in which case, only external biliarydrainage can be performed. Stent or internal and external drainage tube needs to bechanged two weeks later, and even long-term indwelling external drainage tubes willbe required;7)Extra stenting or external drainage will be required if displacement or atelectasisafter stent placement and failed removal occurs;8)Re-drainage will be required if biliary duct re-obstruction and stent occlusion occurdue to tumor progression;9)If postoperative prolapse of the drainage tube occurs, multiple treatments will berequired;10)Allergic reactions to contrast agent may occur, which may even cause shock anddeath in serious case;11)Severe complications such as sudden death during operation, postoperative diseaseprogression, liver function failure, cholo-cardiac syndrome, and hepatorenalsyndrome and so forth may occur;12)Patient has to bear more medical cost when it exceeds the budget due tocomplicated disease condition;13)Severe internal diseases such as hypertension, diabetes, coronary heart disease,hyperthyroidism and atrial fibrillation can increase the incidence of the abovementioned risks, or weaken the therapeutic efficacy;14)Other unexpected situations may occur;15)Placement of drainage tube, stent or internal prosthesis may affect pancreatic juicedischarge and hence pancreatitis may occur.4．I understand that patients with hypertension, heart disease, diabetes, renal insufficiency, venous thrombosis, etc or with a smoking history may have increased risks described above, or experience worsening of associated medical condition or episodes of cerebro-cardiovascular accident, even death during surgery or postoperatively.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under currentmedical condition, apart from the forementioned situations:Appropriate measures will be taken in the case of the risks and accidents as described above. Choices of the patient’s informed consent●I have been informed of the method of surgery, complications and risks thatmay occur during surgery and postoperatively, and other possible treatmentoptions. All questions regarding this procedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled method of surgery are allowed duringsurgery based on the medical condition.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by severalphysicians.●I am not ensured a 100% success of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data thatare involved in this procedure can be handled by the physician, which includepathological and cytological examinations, scientific studies, medical wastedisposal, etc.●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to thephysician in a truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences asa result of hidden truth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr Min ID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:Signature of authorized family memberDate of signature DD MM YY Hr Min Relationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient of the method of surgery, complications and risks that may occur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options, andanswered all questions regarding this procedure.Signature of physicianDate of signature DD MM YY Hr Min。
2.08介入知情同意书
血管内介入治疗知情同意书
各位患者家属（授权委托人），目前，_________（患者）诊断为急性脑梗死，我们根据血管内介入治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备血管内介入治疗条件。
为了更好地有利于病人的救治，促进医患沟通交流配合，就血管内介入治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始血管内介入治疗。
病人可能得到的收益：
1.脑内血栓被取出，症状明显改善，病情逐渐好转；
2.终止了脑梗死症状的进行性加重；
3.根据血管内介入要求，患者得到更为全面的病情检测；
4.降低缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。
潜在的风险：
1.血管破裂的风险，严重可能导致死亡；
2.血栓在体内未能完全取出，脑梗死病情好转不明显；
3.取栓治疗成功后，血管再次闭塞；
4.药物费用的昂贵。
医生已经向我解释了血管内介入治疗急性缺血性脑卒中的益处和风险，并且回答了我提出的所有问题，我已经阅读并理解了本知情同意书的内容，并：
同意为患者采取血管内介入治疗□
拒绝为患者采取血管内介入治疗□
患者姓名（正楷）___________________患者签名____________________
签名日期_______年___月___日
亲属/法定代表姓名（正楷）___________亲属/法定代表签名______________亲属/法定代表姓名与患者关系___________签名日期_______年___月___日
作为医生，我已经对上述姓名患者和家属全面解释了血管内介入治疗的获益和风险。
医生姓名（正楷）___________________医生签名____________________
签名日期_______年___月___日。
介入诊断及治疗知情同意书
介入诊断及治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁科别：内病房：七病案号：
临床诊断：
本病例的重要情况或特殊问题：
拟进行检查名称（注：将拟行检查的项目用√表示）：
□右心导管检查□经皮冠状动脉球囊成形和支架植入
□右心造影（右房、右室）□经冠状动脉旋切、旋磨术
□左心造影(左房、左室)□经皮外周血管球囊成形和支架植入（肾动脉、
患者签字：年月日患者法定代理人/近亲属签字：年月日
患者法定代理人/近亲属联系人姓名：电话：
注：如患者本人已亲自签字不需要填写背面内容
□冠状动脉造影□锁骨下动脉、肺动脉、其他）
□大血管造影（升主动脉、腹主动脉、肾动脉□肺动脉血栓消融术
□肺动脉、支气管动脉、腔静脉、股髂静脉、□肺动脉内溶栓治疗
□其他）□腔静脉滤器置入术
□数字减影造影□其他介入技术
本病例在检查中和检查后可能发生的并发症、意外情况及危险性：
□过敏反应（包括造影剂、麻醉剂及术后抗）□造影剂肾毒性、急性肾功能衰竭
□导管断裂、打结等□穿刺血管损伤及动静脉瘘等
□滤器移位（甚至道心脏、肺动脉）□假性动脉瘤
□滤器支脚断裂及滤器支脚穿透腔静脉壁导致□冠状动脉及其他动脉术后再狭窄
□周围组织或器官损伤□其他意外情况
以上各项轻者可致重要脏器功能受损，重者危及生命。望慎重考虑，如同意请签字。
负责谈话医师签字：年月日
医生已将上述有可能发生的意外情况、并发症、危险性做了详细说明，对于可能产生的后果我已充分了解，同意中国医学科学院பைடு நூலகம்外心血管病医院为患者实施介入诊断及治疗。
□菌药等输液反应□血管成形术不成功
□严重心律失常（如：室性心动过速、心室颤□脑血管意外
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乐平第二医院
介入诊疗手术知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
术前（拟）诊断：
可替代治疗方案：
建议（拟）实施：
手术目的：1.进一步明确诊断2.缓解症状3.控制病灶4.其他
预期效果：1.疾病诊断进一步明确2.疾病进展获得控制/部分控制/未控制
3.症状完全缓解部分缓解为缓解
4.症状加重，死亡
5.其他
介入手术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策向患者或患者亲属说明：
造影剂或其他药物所致的过敏反应，包括迟发型过敏反应，严重者可导致休克或
死亡。
2.穿刺部位出血，血肿形成、疼痛、渗出，继发感染，可能需要外科手术处理。
3.造影剂对肾功能影响、外渗致局部组织肿胀、溃疡坏死。
4.导管、导丝扭结或折断。
5.胆道出血，严重出血可占1-2%。
6.胆汁瘘，包括腹腔造成胆汁性腹膜炎，及穿刺点漏出体外。
7.胸腔并发症：气胸、血胸、胆汁胸腔瘘。
8.胆汁分泌过量，每天超过1500ml，造成水、电解质紊乱。
9.胆管球囊扩张，球囊内造影剂不能顺利回抽，阻塞胆管引起严重并发症或球囊压力过大胆管损伤、撕裂。
10.支架膨胀不良、移位、断裂，术后再狭窄。
引流管阴塞、移位、脱落、感染。
11.逆行胆道感染。
胆管的损伤。
12.急性胰腺炎。
13.穿刺道肿瘤播散。
14.各种原因导致手术失败。
但相关费用需缴纳。
15.术中因机器故障、患者无法耐受手术或其他原因（如穿刺、插管困难、导丝无法通过等）终止治疗。
16.难以预料的其他情况。
如心脑血管意外、脏器功能衰竭导致死亡等。
以上各项均为国内外文献报道的介入诊疗手术并发症及手术风险，我们对其均安排了防范措施，但术中、术后仍有发生的可能，特此说明。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
手术者/第一助手签名：
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。
医师告诉我有关手术的具体内容，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我
同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医师共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我已咨询过相关医学专家和相关人员，同意并要求在本院实施介入手术。
如出现上述并发症及手术风险，我表示理解和认可。
患者签名：
如患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：
与患者关系：。