病历书写规范培训(修改)
病历书写规范培训总结
病历书写规范培训总结一、背景病历是医生在诊断和治疗过程中的重要工具和记录,对于患者的健康状况有着重要的参考价值。
然而,由于医生对病历书写规范的要求不一,常常出现病历内容不完整、信息不准确、书写不清晰等问题,影响了病理的质量和患者的安全。
为了提高医生的病历书写水平,增强医疗质量和安全意识,本院组织了病历书写规范培训。
二、培训内容本次病历书写规范培训主要包括以下内容:(一)病历的意义和要求:介绍病历的重要性,强调病历的准确性、完整性、规范性和连续性等要求。
(二)病历书写的基本要点:讲解病历书写的基本要点,包括病历顺序、模板使用、书写工具、规范术语等。
(三)病历书写的技巧:分享病历书写的技巧,包括书写清晰、简明扼要、适当使用符号等。
(四)常见病历书写问题及改进措施:总结常见的病历书写问题,分享改进的措施和经验。
(五)病历书写的重要性及风险:强调病历书写对于医疗质量和安全的重要性,指出病历书写不规范可能带来的风险。
三、培训效果培训中,医生们积极参与,学习热情高涨。
通过理论讲解和实践指导,医生们对病历书写的规范要求有了更深入的了解,并掌握了一定的书写技巧。
他们纷纷表示培训收获颇丰,将在日常工作中更加注重病历的书写规范,提高医疗质量和安全水平。
四、总结本次病历书写规范培训在医生中起到了积极的推动作用,提高了医生的病历书写水平。
然而,培训内容较为简单,仅为初级培训,有待进一步加强和拓展。
今后,我们将定期开展病历书写规范培训,不断提高医生的书写水平,进一步提升医疗质量和患者的安全保障。
五、改进计划为进一步推动病历书写规范,提高医生的书写水平,我院计划采取以下措施:(一)加强培训力度:今后每年至少开展两次病历书写规范培训,培训内容涵盖更广,安排更详细。
(二)建立病历审查机制:引入专业人员对医生的病历进行定期审查,及时发现问题并进行指导和纠正。
(三)制定病历书写规范标准:制定具体的病历书写规范标准,明确要求和注意事项,并将其纳入医院的管理系统中。
病历书写规范培训
病历书写规范培训病历是记录医疗活动全过程的真实记录,反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣,反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低,也反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。
病历还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。
此外,病历也是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。
病历质量的优劣与医疗安全密切相关,是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标,也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。
因此,不断提高病历书写的内涵质量是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一。
这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。
新的《病历书写基本规范》更加完善,书写要求规定更明确,可操作性更强,较02年颁发的(试行)版有以下特点:丰富门急诊病历记录的书写,强调急诊留观记录,重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向,抢救危重患者应书写抢救记录。
护理记录极大简化,删除大量一般护理记录,把护士的时间还给病人。
病历修改有严格规定,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,保留原记录清楚可辨。
注重书写要点:时效性,必须在规定的时间内完成;真实性,全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况;完整性,各项内容项目齐全完整,语言流畅逻辑性强。
实医生书写的病历须由注册医生审阅签字,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
强调履行告知义务,麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。
医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”并签名。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历的书写基本规范培训讲座PPT课件
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实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果,导致诊断依据不 足。
问题二:表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清,影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等,导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写,导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管,避免遗失 或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、 电话号码等敏感信息,以保护患者隐 私。
04 常见病历书写问题及解决 方案
问题一:内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等,导致医生对病情 判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等,影响诊断依据 的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录, 包括数值、单位、正常参 考值等,以便医生进行对 比分析。
逻辑严谨,条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进 行记录,确保病历的连贯 性和完整性。
分段书写不同内容
病历书写基本规范培训
病历书写基本规范培训篇一:病历书写基本规范培训试卷及答案解集乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案姓名成绩一、选择题:每题2分,共30分1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写。
(D )A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录。
( C)A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
( B )A、24B、48C、36D、724、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。
( B )A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。
( C)A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内,由科主任或具有副主任医师以上( A )A、1B、2C、3D、47、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成( A )。
A、24B、48C、36D、728、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由(A)签署知情同意书。
A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人 9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,记录内容不包括(B)。
A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施D、患者去向10、病程记录内容不包括(B)。
A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容不包括(B)。
A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划 12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后( C )内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后( A )到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、10分钟B、24小时 C、48小时 D、30分钟13、手术清点记录是指( D )对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。
病历书写规范化培训PPT课件
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
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病历书写(修改)[指南]
第二节 病历书写的基本要求
一、墨水
蓝黑
二、文字、语句
1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征; 2、从病史采集(包 括辅助检查)中获得 的诊断病名须加引号; 3、不中文外文混写(药名、体检方法等) 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。
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三、修改
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4、记录的基本内容:
1)神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况; 2)患者反映(主诉); 3)主要症状和体征变化; 4)新出现的症状、体征和并发症; 5)诊疗、操作情况; 6)重要辅助检查结果与分析; 7)治疗效果的观察和分析; 8)重要医嘱更改及原因,尤其抗生素的应用及变更理由; 9)临时处理的依据、方法和效果; 10)严重的药物不良反应、处理措施及效果; 11)有关病史的补充资料; 12)修正诊断或补充诊断及其依据; 13)同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。
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十二、检查报告单
小于病历纸三分之二的辅助检查报告单 应按化验检查和其他检查分开,依检查报告 日期顺序贴在专用粘贴纸上,并在每张报告 单的左上方标记检查日期、项目名称,标记 时要求首字上下对齐。
十三、编页码
所有纳入住院病历中大于病历纸三分之 二的纸张(含辅助检查报告单粘贴纸)均应 按住院病历出院后的排列顺序,统一以阿拉 伯数字分别编写页码。
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十四、患方签名
对按照有关规定需取得患者书面同意 方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊 治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等), 应患方签名。
患者; 法定代理人; 近亲属; 关系人; 医疗机构负责人或被授权的负责人。
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十五、保护性医疗
1、由患者近亲属签署知情选择书; 2、患者无近亲属,由患者的法定代
中医病历书写基本规范培训课件
第十五条 门(急)诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成.
中医病历书写基本规范
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第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病
情需要留院观察期间de记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明 患者去向.实施中医治疗de,应记录中医四诊、 辨证施治情况等.抢救危重患者时,应当书写抢 救记录.门(急)诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.
(八)专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况.
中医病历书写基本规范
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(九)辅助检查指入院前所作de与本次疾病 相关de主要检查及其结果.应分类按检查时间 顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作 检查,应当写明该机构名称及检查号.
(十)初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况,综合分析所作出de诊断.如初步诊断为 多项时,应当主次分明.对待查病例应列出可能 性较大de诊断.
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一.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游 史.
二.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等.女性患者记录经带胎产 史,初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经 时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况.
中医病历书写基本规范
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因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
情况de,应当将有关情况告知患者近亲属,由 患者近亲属签署知情同意书,并及时记录.患 者无近亲属de或者患者近亲属无法签署同意 书de,由患者de法定代理人或者关系人签署同 意书.
中医病历书写基本规范
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第二章 门(急)诊病历书写 内容及要求
病历书写规范培训(共13张PPT)
危重患者的门诊病历
• 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。抢救 急危患者,有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记抢救记录,并注明抢救结 束时间(以抢救措施停止,患者死亡或生命 体征平稳开始计算)和补记时间,补记者应 签全名;抢救记录书写内容及要求按照住院 病历抢救记录书写内容及要求执行。
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门诊留观病历的其它书写要求
• 急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观 小结等专用表格外,其他医疗表格使用住院 病历的表格。
• 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外,其 他按住院病历书写规范的要求书写。
• 急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的 要求书写。
• 留观病历原则上按住院病历管理,由病案室 保存。
第2页,共13页。
门诊手册封面内容
• 包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单 位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿 年龄时应具体到日,小于72小时的新生儿应 记录到小时,记录婴儿(1个月至12个月) 年龄时应具体到月,记录幼儿(1岁至3岁) 年龄时应记录岁、月,3岁以上记录到岁。
第3页,共13页。
第12页,共13页。
本次培训结束
谢谢
第13页,共13页。
第5页,共13页。
复诊病历书写要求
• 1、就诊时间:年、月、日、时、分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。 • 3、体检:重点记录原来阳性体征的变化和
新发现阳性体征。 • 4、补充的实验室或其他特殊检查。 • 5、诊断:对上次已确诊的患者,如无变更
,可不再写诊断;否则要再次明确诊断或写 修正诊断。 • 6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。
病历书写规范培训
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门(急)诊病历书写内容及要求
病历书写规范质控培训
现病史包括: (1)发病情况:记录发病的时间、地点、 起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 (2)主要症状特点及其发展变化情况: 按发病的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、缓解或加剧因素,以及 演变发展情况。
(3)伴随症状:记录伴随症状、描述伴 随症状与主要症状之间的相互关系。 (4)发病后诊疗经过及结果:记录患者 发病后到入院前,在院内、外接受检查 与治疗的详细经过及效果。对患者提供 的药名、诊断和手术名称需加引号以示 区别。
病例特点 鉴别诊断
初步诊断
诊断依据 诊疗计划
补充病史和体征 目前诊断 诊断依据
主治首次 鉴别诊断
诊疗计划
补充病史和体征 目前诊断
主任首次 分析讨论
诊疗计划
首次病程录中“病例特点不可拷贝现病史”。 体检内容拷贝太多 主治和主任首次查房录中没有“补充的病史和
体征” 住院和主治的“鉴别诊断”疾病相同
5、首次病程录和主治医师首次查房 录中的“鉴别诊断” 相同。
现病史,不可拷贝病例特点,只能是 “补充”,如没有,可记录:入院一日 来病情稳定,体温已正常,咳嗽减轻…)
(2)入院48小时内。 (3)以后一周两次。 (4)重点诊断依据和鉴别诊断。(诊 断依据可与首次病程录相同,但鉴别诊 断不可一样)
主任医师首次查房录: (1)入院一周内。(尽量别拖。最
好第一天:首次、入院;第二天:主 治首次:第三天主任首次。危重病人 还可提前。
束后6小时内据实补记,并加以说明。
有创诊疗操作记录:
(1)有创诊疗记录有一定格式要求。 (包括8项:名称、时间、步骤、结 果及一般情况、过程是否顺利、有无 不良反应、术后注意事项、是否向患 者说明、操作医生签名)
(2)有创诊疗记录在操作完成后即刻 书写。
病历书写规范修改内容
河北省病历书写规范(2013年版)中修订及增加的内容1、第四条(三)在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用‘mmHg’,长度单位要写‘米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)’等,不能写‘公尺、公分、公厘’等;容量应写‘毫升(ml)、升(L)’,不能写‘公升、立升’等”。
2、第七条凡涉及署名处,均改为署“全”名。
关于病历修改增加具体规定:(二)手写及计算机打印病历中,上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历要求:每页不超过三处修改,每处修改字数不超过20字,如果修改内容过多,影响病历整洁,或空白处不足以清晰书写修改内容时,应重新书写本页病历。
(三)电子病历是指医务人员在医疗活动中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,电子病历的修改应根据卫生部«电子病历基本规范(试行)»中相应条款实施,电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。
已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。
(四)病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误:如姓名、住院号等出现错误需修改时,在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件,由主管医师及患者(或代办人)双签字后,在医务处审批盖章,病历中存档一份,患者保留一份。
一般在病历复印件中更改。
3、第八条在病历书写“有相应资质的医务人员签名”后增加“出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。
”将“实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录,如‘病程记录’等,本医疗机构注册的医务人员应‘24小时内’审阅修改并签名”改为“及时审阅。
”增加“上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。
”4、第九条增加了知情同意的告知的范围、告知方式、医疗告知对象及病危病重通知书参考样本,使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本,自动出院或转院告知书参考范本,输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式和授权委托书参考格式。
光明中医医院病历书写培训
单击此处添加正文,文字是您思想的提炼,为了演示发布的良好效果,请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要,字字珠玑,但信息却千丝万缕、错综复杂,需要用更多的文字来表述;但请您尽可能提炼思想的精髓,否则容易造成观者的阅读压力,适得其反。正如我们都希望改变世界,希望给别人带去光明,但更多时候我们只需要播下一颗种子,自然有微风吹拂,雨露滋养。恰如其分地表达观点,往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时,或许已经不纯粹作用于演示,极大可能运用于阅读领域;无论是传播观点、知识分享还是汇报工作,内容的详尽固然重要,但请一定注意信息框架的清晰,这样才能使内容层次分明,页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简,也请使用分段处理,对内容进行简单的梳理和提炼,这样会使逻辑框架相对清晰。
实验室及仪器检查:
(入院前重要检验及入院后24h内主要检验)
三大常规等;
重要的阳性及阴性检查结果 ;
特殊检查;
注明检查结果及其时间。
外院检查结果:需注明医院名称和检查日期
病历摘要(100 —— 300 字) 要求:简明扼要、高度概括 包括: 患者的一般资料:姓名、性别、年龄、职业 主诉、主要的现病史、既往史、个人史、家族 史; 体格检查:主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查(主要阳性及具有鉴别意 义的阴性结果)
增强法律意识,尊重患者权利 病例中应体现患者的知情权和选择权。
PART ONE
四、病历种类
包括:
住院期间病历 门诊病历
一、住院期间病历
包括:住院病历(完整病历)……见、实习医师、低年资住院医师书写。 表格式住院病历 入院记录:……具执业资格的住院医师、进修医师书写。 再入院记录 病程记录 会诊记录 (会诊申请) 转科记录 手术记录 (手术同意书) 出院记录 死亡记录 特殊情况:入院不足24h的出、入院纪录或死亡纪录
患者病历书写规范培训
患者病历书写规范培训患者病历书写是医护人员工作中的重要环节,它涉及到医疗记录的准确性和连续性,对于提供精准的医疗服务至关重要。
然而,由于医护人员的业务繁忙和工作压力,有时会出现病历书写不规范的现象。
本文将介绍患者病历书写的规范要求,旨在提高医护人员书写病历的准确性和规范性。
一、病历的基本要素患者病历是对患者病情和医疗过程进行记录的文书,它应当包含以下基本要素:患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。
在书写病历时,需要明确每个部分的顺序和内容,确保整个文档的完整性和连贯性。
二、信息的准确性在书写病历时,医护人员需要严格遵守信息准确性的原则。
这包括患者个人信息的正确填写,如姓名、性别、年龄、联系方式等。
此外,对于病史、检查结果、诊断和治疗计划等方面的信息,应当通过询问患者、查阅相关资料或联系其他医疗机构的方式来确保准确无误。
三、书写规范性为了提高病历的规范性,医护人员需要注意以下几点:1. 使用规范的写作语言和词汇:病历应当使用正确的医学术语和专业词汇,避免使用简化的或非标准的表达方式,以免造成误解或不一致。
2. 排版整洁美观:在书写病历时,应当注意排版的整洁美观。
合理使用空白格和分隔线,保证文字之间的距离适当,并确保字体大小一致。
3. 语句通顺和表达流畅:病历的语句应当通顺、简练,并保持逻辑清晰。
避免使用过于复杂的语句和长篇大论,以免影响读者的阅读体验。
四、隐私及安全保护在书写患者病历时,医护人员需要严格遵守隐私和安全保护的原则。
不得在病历中透露患者的个人隐私信息,如家庭住址、身份证号码等。
同时,需要妥善保管患者病历,防止泄露和非法使用。
五、病历的修改和补充当医护人员发现病历中有错误或遗漏时,应当及时进行修改和补充。
在修改时,应当使用规定的修改方式,如加添“修改”字样、注明修改时间和修改原因等。
确保病历的连贯性和准确性。
六、病历的保密性患者病历是属于患者个人的隐私信息,医护人员需要严格遵守保密的原则,不得将病历内容外传或非法使用。
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专科情况
外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、介 入科、神经科等要写专科情况
主要记录与本专科有关的体征 前面体检中相关项目不必重复书写,只写见专
科情况
实验室及辅助检查结果
➢ 入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果 ➢ 如系外院所作检查,注明医院名称 ➢ 重要检查(如病理报告)要详细记录,保留其复印件
主诉与现病史时间不吻合
男女混淆
诊断依据不全
病程记录内容
病情变化,并发症的发生及可能原因 现病史及其他方面的补充资料 检查结果及分析判断 重要医嘱的更改及理由 治疗反应和对疾病预后的判断 会诊意见及执行情况 诊断的确定、补充或修改的依据 向患者及家属交代病情
上级医生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ房记录
危重病名称、主要病情、抢救起始时间、 抢救措施、结果、参加人员姓名和职称, 时间记录到时、分钟
术前讨论
➢ 甲乙类(三、四级)及特殊手术需写术前讨论, 急诊手术除外(参阅江苏省手术分级管理)
➢ 主要内容:时间、地点、主持人、参见人员姓 名、职称、病史摘要、发言记录
➢ 发言记录顺序:管床医生、主治医生、副主任 医师、主任医生
病历书写规范培训
中大医院 质量控制中心
基本要求
☆ 内容要真实
☆ 格式要规范 ☆ 书写要及时
书写时限要求
➢ 住院病历及入院记录:24小时完成 ➢ 危急重症病历:抢救结束6小时完成 ➢ 接班记录:24小时完成 ➢ 转入记录:24小时完成 ➢ 死亡记录:24小时完成 ➢ 死亡讨论:一周内完成
病程记录时限要求
病历摘要
简明扼要,高度概括 病史要点、体格检查、实验室及辅助检查 字数以300字以内为宜
关于诊断
➢ 诊断要完整:病因、病理解剖、功能诊断、疾 病分型分期、并发症、伴发病诊断
➢ 分清主次,顺序排列 ➢ 不要遗漏诊断 ➢ 暂时无法确定的诊断,在病名后加? ➢ 以某症状待查,需注明1~2个可能性的诊断
主诉中常见问题
➢ 撞伤致左膝肿痛活动受限伴左小腿麻木及左足出 血一小时余
➢ 左侧周围性面瘫三天 ➢ 腰痛四个月,确诊腰椎转移癌一月 ➢ 腰突症术后二年,左下肢痛三月 ➢ 20年前发现心脏杂音,1个月来心悸气短
现病史主要内容
➢ 起病情况:急缓、严重程度、病因与诱因 ➢ 主要症状特点:部位、性质、程度、持续时间、
书写 三天内应有主治或主任查房记录
病程录明显拷贝
其他特殊记录
阶段小结(住院超过一个月) 交(接)班记录(住院医生更换时) 转出(入)记录(专页记录) 抢救记录(抢救措施、结果、参加人员和职称) 疑难病例讨论记录 术前讨论 死亡病例讨论
抢救记录
不另立专页,标明“抢救记录” 主要内容:
知情同意书
➢ 适用范围:特殊检查、治疗及操作、手术、实验 性临床治疗、医疗美容的患者
➢ 输血及血制品(包括全血、成份输血、白蛋白) 须签署输血同意书
➢ 同意书须经患者或其委托人、监护人与医生签字, 医疗机构归档保存
➢ 非患者本人签署同意书时,应签署授权委托书, 并保留委托人及被委托人的身份证复印件
记录日期后,注明上级医生的姓名和职称 如实记录上级医生的查房情况,尽量避免
“同意诊断、治疗意见”等 内容包括:对患者病情、诊断、鉴别诊断、
治疗的分析及下一步诊疗意见
病程录未及时完成,至16日夜班病情变化,值班医生及时记录
术后病程录要注意:
包括手术当日及术后连续记录三天 第一次术后病程由主刀或一助于术后及时
首次病程录(固定格式)
第一部分:相当于病历摘要 初步诊断:住院医生诊断(肯定或不肯定) 诊断依据:支持初步诊断,次要诊断的依据 鉴别诊断:初步诊断之外的其他可能的诊断
“诊断明确”? 诊疗计划:具体,不能写常规检查之类
诊断中常见的问题
➢ “血尿待查”、“腹痛待查”,未提出可能诊断 ➢ 伴发疾病漏诊:高血压、糖尿病(手术科室常见) ➢ 诊断书写不规范,如:慢支、红斑狼疮、SLE等 ➢ 缺少修正诊断:初步诊断与入院诊断不符合 ➢ 出院诊断或死亡诊断与修正诊断不一致
电子病历监控要点
医疗文件按时限完成 主诉、现病史及查体的规范性、完整性 诊断的规范及完整性 首次病程录规范性 病程录中核心制度的反映 医疗过程符合三合理规范要求
➢ 首次病程记录:8小时内完成 ➢ 新入病人连续记录3天 ➢ 术后病人连续记录3天 ➢ 病情稳定每三天记录一次 ➢ 危重病例随时记录,不少于每日一次
怎样写主诉
➢ 患者就诊最主要的原因 ➢ 包括症状+持续时间 ➢ 简明精炼,<20个字 ➢ 主诉可导致第一诊断,有意向性
主诉注意事项:
➢ 主诉一般用症状学名词,避免使用诊断名词 ➢ 描述时间要尽量明确,避免用数天、数月余等 ➢ 急性起病、短时间入院,主诉时限以小时计算 ➢ 主诉有数个症状时,按时间顺序分别列出 ➢ 特殊情况下可用诊断、体征代替主诉
体格检查注意事项
➢ 认真查体准确描述:(浅表)淋巴结无肿大 ➢ 用词不能模棱两可:心浊音界扩大不明显 ➢ 不遗漏重要阳性和阴性体征 ➢ 不要前后矛盾 ➢ 不能左右错误 ➢ 专科情况
体格检查中常见错误
➢ 有手术史病人,查体无疤痕 ➢ 一侧乳房切除,查体双侧乳房对称 ➢ 房颤病人查体,心率、脉搏一致,心音正常 ➢ 严重贫血患者,皮肤、口唇、睑结膜颜色正常 ➢ 胸腔积液体检中视触叩听不吻合 ➢ 心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值
两个以上不相关的疾病时,可分段或综合记录
主诉现病史常见问题
➢ 主诉不能导致第一诊断 ➢ 主诉过于冗长 ➢ 主诉与现病史不吻合 ➢ 现病史中疾病发展过程描述不清 ➢ 现病史缺乏必要的鉴别诊断资料 ➢ 缺少重要的阴性症状记录
既往史、个人史、家族史
按要求逐一书写不漏项 特别注意过敏史、手术、外伤、输血史 系统回顾:既往诊断的疾病要描写清楚 个人史、婚育史、月经史别混淆男女
缓解或加剧的因素 ➢ 病情发展和演变:好转、恶化、时好时坏 ➢ 伴随症状: ➢ 与鉴别有关的阴性资料: ➢ 诊治经过与疗效:所述疾病及药物名称加引号 ➢ 一般状况:
现病史的注意事项
➢ 现病史与主诉相关、相符,时间应保持一致 ➢ 描述确切恰当,不照搬患者的言词 ➢ 有鉴别诊断资料 ➢ 凡意外事件应详细客观记录 ➢ 与现病有关的疾病,应包括在现病史中;存在