居民健康档案表单第三版全)
国家基本公共卫生服务规范(2017版)
附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017年2月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自 2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展,取得了一定成效。
2011-2016年,人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和 2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定.《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导.其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范.国家基本公共卫生服务项目将随着社会经济发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素不断调整,国家卫生计生委将根据实际情况适时对《规范》进行修订。
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个人基本信息表健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处理计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明：1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处臵计划：指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字Array责任医生：会诊日期：年月日3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明：1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
(完整word版)国家基本公共卫生服务规范(第三版)j居民健康档案表
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
健康档案登记表
健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。
如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。
居民健康档案表格表单填写规范共46页文档
居民健康档案表单目录
4.1.5儿童生长发育监测图 4.1.5.1男童年龄别体重 4.1.5.2男童年龄别身长 4.1.5.3女童年龄别体重 4.1.5.4女童年龄别身长
4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1第1次产前随访服务记录表 4.2.2第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3产后访视记录表 4.2.4产后42天健康检查记录表
居民健康档案表单目录
4.3预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表
4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1接诊记录表 5.2会诊记录表 6.居民健康档案信息卡
性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本籍 2非户籍 □
民族
1汉族 2少数民族
□
血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人 员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操 作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □
婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
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居民健康档案表单第三版全WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】居民健康档案封面个人基本信息表健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处理计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明：1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处臵计划：指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字Array责任医生：会诊日期：年月日3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
居民健康档案范本
编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监察管理局居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.要点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范有关表单）4.1 0 ～36个月小孩健康管理记录表4.1.1 重生儿家庭访视记录表4.1.2 1 岁之内小孩健康检查记录表4.1.3 1 ～2 岁小孩健康检查记录表4.1.4 3 岁小孩健康检查记录表4.1.5 小孩生长发育监测图4.1.5.1 男童年纪别体重4.1.5.2 男童年纪别身长4.1.5.3 女童年纪别体重4.1.5.4 女童年纪别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表4.2.2 第 2～5 次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天健康检查记录表4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.52 型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息增补表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其余医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：附件 3个人基本信息表姓名：编号□□ - □□□□□性别0未知的性别1男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□□□ □□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍 2非户籍□民族 1 汉族 2 少量民族□血型 1 A 型 2 B型 3 O型 4AB型5 不详 /RH阴性：1否 2是3不详□/ □文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人2 专业技术人员3 做事人员和有关职业人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7军人 8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚5未说明的婚姻状况□医疗花费 1 城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新式乡村合作医疗□/ □/支付方式4贫穷救援5商业医疗保险6全公费 7全自费 8其余□药物过敏史1无有： 2青霉素 3磺胺 4链霉素5其余□/□/□/ □1无 2高血压3糖尿病4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9 结核病10肝炎 11 其余法定传得病 12 其余疾病□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年既月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年史月手术1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□外伤1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□输血1无 2有：原由 1时间/ 原由2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□ / □子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压3糖尿病 4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10 肝炎11天生畸形 12其余遗传病史1无 2有：疾病名称□1 无残疾2视力残疾3听力残疾4语言残疾 5肢体残疾□/ □/ □/ □/ □/残疾状况6智力残疾7精神残疾8其余残疾□附件 465岁以上老人健康体检表姓名：编号□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状 2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12 体重降落13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻痹17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛25 其余体温一呼吸频次般状身高况腰围臀围体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方式喝酒状况职业裸露情况口腔脏器视力功听力能运动功能皮肤查巩膜体淋奉承□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/ □℃脉率次/ 分钟次/ 分钟左侧/mmHg血压/mmHg右侧cm体重Kgcm体质指数cm腰臀围比值锻炼频次1每天 2每周一次以上 3有时 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1荤素平衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次1从不 2有时 3常常 4每天□日喝酒量均匀两能否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2否□喝酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其余□/ □1无 2 有（详细职业从业时间年）□毒物种类化学品防备举措 1 无 2有□毒物防备举措 1 无 2有□射线防备举措 1 无 2有□口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3蛀牙4义齿(假牙)□咽部 1 无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼（改正视力：左眼右眼）1听见 2听不清或没法听见□1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉稳 7其余□1正常 2黄染3 充血4其余□1未涉及2锁骨上3腋窝 4 其余□肺桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异样□罗音：1无 2 干罗音3湿罗音 4 其余□心脏心率次/ 分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无 2有□包块：1无 2有□腹部肝大：1无 2有□脾大：1无 2有□挪动性浊音： 1 无 2 有□下肢水肿1无 2单侧3两侧不对称 4 两侧对称□足背动脉搏动1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消逝□其他 *脑血管疾病1未发现2缺血性卒中 3脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发生现存6 其余□/ □/ □/□/ □主要1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭 4 急性肾炎 5慢性肾炎健康肾脏疾病6 其余□/ □/ □/□/ □问题心脏疾病1未发现2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭1 体检无异样□2有异样异样 1健康评论异样2异样 3异样 41按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理1戒烟 2 健康喝酒3饮食4锻炼康3建议复查5减体重（目标）指导 4建议转诊6建议疫苗接种□/ □/ □/ □7其余附件 1重生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□0 未知的性别 1 男2女□9 未说明的性别出诞辰期□□□□ □□ □□性别身份证号家庭地址父亲姓名职业联系电话出诞辰期母亲姓名职业联系电话出诞辰期□出生孕周周母亲妊娠期生病疾病状况1糖尿病 2妊娠期高血压 3 其余助产机构名称出生状况1安产2 头吸3产钳4剖宫5双多胎6 臀位7其余□ / □□重生儿窒息 1 无2有（轻中重）能否有畸型 1 无2有□重生儿听力筛查 1经过 2 未经过 3 未筛查□重生儿出生体重kg出生身长cm饲养方式 1 纯母乳 2 混淆 3 人工□体温℃呼吸频次次/ 分钟脉率次/ 分钟面色 1红润 2 黄染3其余□ / □□前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其余□眼1未见异样 2异样□四肢活动度 1 未见异样 2 异样□耳1未见异样 2异样□颈部包块 1无2 有□ / □鼻 1未见异样 2异样□皮肤 1未见异样2 湿疹3腐败 4其余□口腔 1未见异样 2异样□肛门 1未见异样 2 异样□心肺 1未见异样 2异样□外生殖器 1 未见异样 2异样□腹部 1未见异样 2异样□脊柱 1未见异样 2 异样□脐带 1未脱 2零落 3脐部有溢出 4 其余□转诊 1无 2有原由：机构及科室：□/ □/□/ □指导 1饲养指导 2母乳饲养 3护理指导 4疾病预防指导本次访视日期年月日下次随访地址下次随访日期年月日随访医生署名附件 21岁之内小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重（ kg）身长（ cm）面色 1红润 2黄染 3其余皮肤1 未见异样2 异样前囟 1闭合２未闭cm×cm眼1未见异样2异样耳 1未见异样 2异样出牙数 ( 颗)体心肺1未见异样2异样格腹部 1 未见异样 2 异样检脐部 1 未见异样 2 异样四肢 1 未见异样 2 异样查佝偻病症状1无2夜惊 3多汗 4浮躁佝偻病体征1无2颅骨融化 3方颅 4枕秃5 肋串珠6 肋外翻7 肋软骨沟8 鸡胸 9 手镯征 10“ O”型腿、11“X”型腿肛门 / 外生殖器1 未见异样2 异样血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时/ 日服用维生素D IU/ 日发育评估1经过2未过两次随访间生病状况1未生病2生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□满月3月龄6月龄8月龄上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下———————————————————————————————————1无2有□ 1无2有□ 1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饲养指导1饲养指导2 母乳饲养 2 母乳饲养 2 母乳饲养2预防不测损害3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防3疾病预防附件 31～2岁小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重 (kg)身长 (cm)面色 1红润 2其余皮肤 1 未见异样 2 异样前囟 1闭合２未闭cm ×cm眼1未见异样 2异样体耳1未见异样 2异样出牙数（颗）格心肺 1未见异样 2 异样检腹部 1未见异样 2 异样四肢 1 2 异样未见异样查步态 1未见异样 2 异样佝偻病体征1无2颅骨融化 3 方颅4枕秃 5肋串珠 6肋外翻7 肋软骨沟 8 鸡胸9 手镯征 10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时 /日服用维生素 D IU/ 日发育评估 1 经过 2 未过两次随访间生病状况1未生病 2 生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下—————————————————————————————————————————————1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饮食指导 1 饮食指导2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病附件 4姓名：随访日期体格发育体格发育评论体格检查发育评估少儿期生病状况过敏史其余3岁小孩健康检查记录表编号□□－□□□□□年月日体重g（上中下）身长cm（上中下）1正常 2低体重 3 消瘦 4 发育缓慢 5 肥胖□面色□步态□1红润2异样1正常2异样眼□耳□1未见异样2异样1未见异样 2异样心肺□肝脾□1未见异样2异样1未见异样 2异样行为□交际□1经过2未过1经过2未过1无 2肺炎次 3麻疹4贫血 5 营养不良6佝偻病7因腹泻住院次8因外伤住院次9其余□/□/□/□/□/□/□/ □1无2有□1无2有□转诊原由：机构及科室：指导1 饮食指导 2预防不测损害 3 疾病预防□/ □/□随访医生署名附件 1第 1 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周丈夫姓名丈夫年纪丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无 2心脏病 3 肾脏疾病 4肝脏疾病 5 高血压6贫血 7糖尿病8 其余□/□/□/□/□/□/□家族史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其余□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史 1 流产2死胎3死产4重生儿死亡身高cm体重Kg 体质指数血压/mmHg听诊心脏： 1 未见异样 2 异样□肺部： 1 未见异样 2 异样□外阴： 1 未见异样 2 异样□阴道： 1 未见异样 2 异样□妇科检查宫颈： 1 未见异样 2 异样□子宫： 1 未见异样 2 异样□附件 : 1 未见异样 2 异样□血惯例血红蛋白值g/L白细胞计数值/L 血小板计数值/L其余尿惯例 *尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其余血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μ mol/L 协助检查联合胆红素μ mol/L肾功能 *血清肌酐μ mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L阴道分泌物 *1 未见异样2滴虫 3霉菌 4其余□/□/□梅毒血清学试验 *1阴性 2阳性□HIV 抗体检测 *1阴性 2阳性□整体评估 1 未见异样2异样□转诊 1无 2有□原由：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生署名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产宫底高度（ cm）科腹围（ cm）检胎心率（次 / 分查钟）血压（ mmHg）////血红蛋白值（ g/L ）尿蛋白 *其余检查 * B 超血糖筛查分类 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1未见异样□2异样2异样2异样 2 异样1个人卫生1个人卫生1个人卫生1个人卫生指导2饮食2饮食2饮食2饮食3 心理3心理3心理3心理4运动4自我监护4临盆准备4临盆准备5母乳饲养5母乳饲养5母乳饲养1无2有□1无2有□1无 2有□ 1无2有□转诊原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生署名产后访视记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康状况一般心理状况血压/mmHg乳房 1 未见异样2异样□恶露 1 未见异样2异样□子宫 1 未见异样2异样□伤口 1 未见异样2异样□其他分类 1 未见异样 2异样□1个人卫生2心理指导3营养4母乳饲养5重生儿护理与饲养□/ □/□/□/□1无 2 有□转诊原由：机构及科室：下次随访日期随访医生署名填表说明1．本表为产妇出院后3~7 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，重生儿状况填写“重生儿家庭访视表”。
居民健康档案管理第三版
居居民民健健康康档档案案管管理理服服务务规规范范
➢服务对象：重点人群将“重性精神疾病”改为
“严重精神障碍”，增加“肺结核患者”
➢建档概念：建档指完成健康档案封面和个人基本
信息表（0～6岁儿童基本信息填写“新生儿家庭 访视记录表”），发放居民健康信息卡
➢服务内容：增加 “居民健康档案终止和保存” ➢档案更新：强调医疗记录和健康档案互联互通 ➢服务要求：增加电子版检查报告单存留存办法。
附件3.个人基本信息表
六、附 件
既往史：
❖手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填
写具体手术名称和手术时间
外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历
如有，应填写具体外伤名称和发生时间
输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填
写具体输血原因和发生时间 家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子 女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的 疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数 字，可以多选。没有列出的请在“其他”中写明 生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据 实际情况选择填写此项
附件4.健康体检表
六、附 件
附件4.健康体检表
六、附 件
生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体
健身而进行的活动。不包括因工作或其他需 要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、 做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的 具体锻炼方式
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸 烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄” 等，已戒烟者填写戒烟前相关情况
二、服 务 内 容
3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生 填写转诊、会诊记录 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人 员统一汇总、及时归档
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个人基本信息表
健康体检表
姓名：编号□□□-
姓名：编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处理计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明：
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处臵计划：指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗卫生机构：
医疗卫生机构名称会诊医生签字Array
责任医生：
会诊日期：年月日
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入单位
科室接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因
）：主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明：
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄病案号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转回单位
接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明：
1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
居民健康档案信息卡
填表说明：
1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日
附件
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新生儿家庭访视记录表
1～8月龄儿童健康检查记录表
12～30月龄儿童健康检查记录表
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
姓名：编号□□□－□□□□□
第1 次产前检查服务记录表
第2～5 次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。
4．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
5．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
6．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
7．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
8．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
9．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
产后42 天健康检查记录表
填表说明：
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2.一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。
3．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
9．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自理；4～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。
高血压患者随访服务记录表
2 型糖尿病患者随访服务记录表
严重精神障碍患者个人信息补充表
姓名：编号□□□－□□□□□
严重精神障碍患者随访服务记录表
肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名：编号□□□-
肺结核患者随访服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
体质判定标准表
填表说明：
1．该表不用纳入居民的健康档案。
2．体质辨识结果的准确性取决于接受服务者回答问题准确程度，如果出现自相矛盾的问题回答，则会出现自相矛盾的辨识结果，需要提供服务者核对其问题回答的准确性。
处理方案有以下几种：
（1）在回答问题过程中及时提醒接受服务者理解所提问题。
（2）出现两种及以上判定结果即兼夹体质是正常的，比如气阴两虚，则两个体质都如实记录，以分数高的为主要体质进行指导。
（3）如果出现判定结果分数一致，则由中医师依据专业知识判定，然后进行指导。
（4）如果出现既是阴虚又是阳虚这样的矛盾判定结果，要返回查找原因，帮助老年人准确采集信息，必要时候由中医师进行辅助判定。
（5）如果出现每种体质都不是或者无法判断体质类型等情况，则返回查找原因，或需2 周后重新采集填写。
姓名：编号□□□-
□□□□□
填表说明：
1．印制新表格时可在“0～6 岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2．中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
姓名：编号□□□-□□□□□
填表说明
1．印制新表格时可在“0～6 岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2．中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
附件1
卫生计生监督协管信息报告登记表
机构名称
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
卫生计生监督协管巡查登记表
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处臵方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。