等级医院评审所需的22个资料盒
等级医院评审30个档案盒内容细条目
等级医院评审30个档案盒内容细条目-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN**医院“三甲”迎评档案盒内容细条目㈠临床科室1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表8、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料09、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料10、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料11、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料12、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范13、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料14、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等5）演练记录6）科室的持续改进记录15、设备物资管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲医院评审科室二十四个档案名目(发科室)
^.创立“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参照）一、《科室概略》目录：1.科室简介2.科室运转构架（各样管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室展开专业技术项目。
6.科室人员学历构造图。
7.科室人员职称构造图。
8.科室大型仪器设施清单。
9.科室获取的荣誉和奖赏。
二、《人力资源管理》目录：1.科室人员花名册（姓名、性别、年纪、学历、职称、工作年限职称年限等）：姓名性别出生年代学历职称工作年限职称年限2.各种人员资质管理 (包含科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特别上岗证、大型设施上岗证、母婴保健允许证等有关岗位资质证的复印件按人员名册次序编排)。
三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2 年）。
2.科室 3-5 年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2 年）。
4.科室学科建：（1 ）建要点学科、要点科状况（申资料复印件）。
（2 ）三医院展开的医技目（各科的指）：近三年展开状况：如：心停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力弱竭： 2014 年** 例、2015 年 ** 例、2016 年 ** 例⋯⋯⋯附：住院号******断：出院断。
（３）近三年出院病人状况。
5.科内各样会的会本。
6.院周会。
7.每个月能科室提出的改举措。
8.本科室医院各制度所拟订的详细要求。
9.能部的管。
10.科室的持改。
四、《制度建》目：1.有关法律、法。
2.医核心制度。
3.医院制度。
4.院文件。
5.科室制度。
6.行准。
五、《医技准入管理》目：1.上或医院下的有关文件。
2.二以上技准入申及同意文件。
3.医新技、新管理（新技、新目申、批、运转表等）。
４.科室的一、二、三技目。
５.能部的管。
６.科室的持改。
六、《医技及管理》目：1.上或医院下的有关文件。
二级医院等级评审台账准备详细清单
二甲评审职能部门临床科室必备资料盒目录及内容细则按二甲评审要求,现将各职能部门、临床医技科室必备的资料盒目录整理下发:请各职能部门、各临床医技科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。
时限规定:2020年4月15日前完成档案盒置备。
资料盒是细化评审标准，便于评审专家通过院科二级档案资料来了解医院的管理、建设、发展与质量管理体系。
全院共45个资料盒。
资料盒1-24为职能部门资料盒；资料盒25-45为临床、医技学科资料盒。
2020年4月15日后创甲办邀请院内相关专家，组成督查组进行全面检查。
时间紧、任务重,辛苦大家抓紧落实。
第一部分:医院管理[资料盒1]类别:医院管理——医院规模及功能1、医院简介:市计委和区编委床位编制文件、人员编制文件(院办)2、近三年医疗统计报表(另加门诊,住院外埠病人的比例)(信息科)3、亭林医院机构设置图、各科室人员一览表(人事科)4、各科室负责人任命文件(院办)5、近三年手术室统计报表(说明3、4类手术例数，麻醉科提供原始资料与报表)（医务科）6、近三年医、护、药实习人员轮转表和人员培训计划(医务科、护理部提供)7、重点学科申报表,工作计划及各年度工作总结(医务科)[资料盒2]类别:医院管理一一依法执业1、医疗卫生法律、法规文件（医务科）2、医院下发的依法执业相关文件（医务科）3、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件,无科室出租和变相合作经营的情况说明(院办)4、医院各级各类人员持证执业一览表(人事科、护理部、医务科、设备科、后管科)5、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录(院办、医务科、护理部、门诊部)6、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书，三证等齐全(后管科、设备科、药剂科)7、近三年开展新技术新项目申报、审批文件、大输血审批资料(医务科)8、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍,证书、教材、学习相关法律、法规的会议记录(医务科、护理部)9、执业医师、护士档案登记表、执业证书、聘任书复印件（医务科、护理部）10、执业医师处方授予表、各手术科医师手术权限详细表、进修、培训、结业证书复印件、担任医学会学术职务复印件（医务科）11、科室排班表存档（2017年1月1日至达标评审阶段，无执业医师资质不能单独排班（医务科、护理部）12、临床诊疗指南（其中包括一个临床用药指南）（医务科）13、临床技术操作规范（医务科）[资料盒3]类别:医院管理一一组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
等级医院评审临床科室必备资料
等级医院评审临床科室必备资料盒1、死亡疑难病例讨论（台账+讨论记录打印出来病历中一份，资料盒一份）2、业务学习资料（台账+业务学习课件纸质版，要与业务学习记录本相符）3、术前讨论（手术科室建立术前病例讨论台账+术前病例讨论记录打印出来病历中一份，资料盒一份）4、核心制度（医疗十五项核心制度）小资料盒存放5、质量活动记录（科室质控医师负责，将质控活动情况记录在案，不能全写无）6、出院病例（理）讨论记录出院病例和病理讨论内容。
小资料盒存放7、上级文件（院方和医务科所发的红头文件，打印出来存档）小资料盒存放8、教学查房记录本（按记录本上的要求记录教学查房记录）小资料盒存放9、医疗缺陷及不良事件登记按要求进行登记小资料盒存放10、论文（科室人员所发表的论文建立台账，复印件含封面+目录作者页+论文全部）11、各种考试成绩及试卷（科室至少每半年对科内医务人员进行一次考试，内容自定，每次考试要有成绩，并登记在成绩单上；轮转人员出科考试也存放在此档案盒）12、各种制度及职责（存放科室管理手册，管理手册前部分内容按照办公室通知的内容准备）13、各种统计指标（本科室所有统计指标（可从信息科统计打印）、每月信息简报）14、病危病人床头交接班（科室病危病人床头交接班记录本按要求记录单独存放于此档案）小资料盒存放15、排班本、交班本（近三年半科室医疗排班本、交班本存放于此资料盒）大资料盒16、危急值报告及登记（存放危急值报告及登记本，放置在电话旁便于登记）小资料盒17、科主任月工作安排（存放科主任月工作安排记录本，由科主任负责，教学、业务学习等记录本学习内容要与本计划相符）18、各种例会（三年半的科主任例会、科室例会本存放于此资料盒）大资料盒19、计划及总结（本科室三年半的年度工作总结计划、半年工作总结计划存放于此盒）小资料盒20、急诊危重病人抢救登记（急诊危重病人抢救台账+抢救记录打印一份存放在此盒）大资料盒21、新技术开展登记（本科室新技术新项目开展相关审批资料+新技术开展登记+月总结、季总结、年总结、10例总结、30例总结等+随访资料）大资料盒22、双向转诊登记（转入本科室或本科室转出的患者按登记要求登记后存放于此盒）小资料盒23、单病种及临床路径管理（存放单病种和临床路径的台账+月总结分析+改进计划）大资料盒24、手术核查、风险评估登记及总结（存放手术科室手术核查和风险评估登记及总结）25、重点科室资料（重点科室批文、重点科室科室简介、学科带头人简介、科室开展的技术项目一览表、科室人员一览表、科室人员简介、科室人员历年发表论文一览表、科室人员外出参加学术交流一览表、科室人员参加学历教育一览表、科室开展的新技术新项目相关资料、科室科研相关资料）。
创二甲必备资料盒
xx 医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
等级医院评审21个档案盒内容细条目汇总
等级医院评审21个档案盒内容细条目汇总档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的社会公益活动登记表7）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录12、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录13：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报14、《危急值管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录16、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录17、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录18、《健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录20、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范21：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录22：《医德医风档案》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目23、《应急预案》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝。
二甲医院评审必备资料盒
二甲医院评审必备资料盒二甲医院评审临床科室必备资料目录一•依法执业管理1 •医疗卫生法律法规（医院下发）2•医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3•科室人员排班表存档:2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4•临床诊疗指南：统一购买、印刷？5•临床技术操作规范:统一购买、印刷？二•医疗质量持续改进管理1・医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2•专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）: 《规章制度和岗位职责汇编》3 •医务科医疗质量检査结果及反馈资料4 •科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）:含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如（1）医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等（2）医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5•药物不良反应登记本及相关制度三•诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度三•诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1・科室各级人员岗位职责、工作制度:《规章制度和岗位职责汇编》;其他各类质控小组人员职责另建。
2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范3.科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四•医疗安全管理1 •医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3•科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、灯*科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、沁*科医疗知情同意制度4. 医疗安全管理小组活动记录本5•医疗差错、事故登记本6•医疗投诉登记本7•医疗安全教育记录本8•科室消防安全制度及培训记录本9.差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010 年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
等级医院评审所需的22个资料盒
创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒1：依法执业医疗卫生法律法规（医务部）医院管理制度汇编(医务部)人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理核心制度（质量部）专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部）科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部）医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部)（2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控本（各科室）(6)2015年至今质控信息（各科室）资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊疗常规(医务部、科教科)科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室）科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科）科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）资料盒4：医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部）医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案）差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室）资料盒5：医院感染管理医院感染管理规范（院感办）院感办关于医院感染管理资料（院感办）科室医务人员职业暴露记录本 {按院感办要求准备}（院感办、科室）资料盒6：科室医疗技术准入管理科室一类技术目录（科室）医院新技术、新项目管理资料（科教科）科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}（科教科）科室开展新技术、新项目工作记录本（科室）(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
二级综合医院评审资料盒目录
临床、医技科室资料盒名称内容细目录临床科室公共部分一、《科室管理》1-------- 一级目录1、科室简介2、科室获得的荣誉和奖励二级目录3、科室工作制度、岗位职责、流程及预案、工作计划和工作总结二、《科室管理》21、法律法规2、操作规程、诊疗指南三、《科室管理》31、科室质控分析记录四、《科室管理》41、文件管理（院字、党字、纪字等文件）2、科室建议及申请3、科室宣传活动（图片、简讯等）五、《医疗质量与安全管理》11、危重病人抢救登记本；2、疑难危重病例讨论记录本；3、死亡病例讨论记录本；4、多学科综合诊疗记录本六、《医疗质量与安全管理》21、危急值登记本2、医疗安全（不良）事件报告登记本3、住院超过30天患者登记本七、《医疗质量与安全管理》31、输血查对登记表2、传染病记录本3、其他八、《护理质量与安全管理》1、值班交班登记本2、口头医嘱执行登记本3、护理查房讨论记录本4、患者满意度调查5、护患沟通记录本九、《病案统计管理》内容待定十、《临床路径、单病种质控》1、临床路径病例管理登记本2、单病种质量信息管理登记本十一、《医疗技术及风险管理》1、医疗技术管理手册2、开展新技术新业务项目病例登记本十二、《科室各级医师医疗授权管理》1、各级医师医疗授权表2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、各级医师操作授权表5、一类医疗技术授权档案6、各级医师的能力评估及医疗、处方、手术、操作再授权表录十三、《培训考核》1、科室培训学习记录本（课件、试卷、签到、照片、成绩）十四、《出院病人管理》1、出院指导和随访资料2、出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本十五、《药品管理》1、基本药物临床应用（含基本药物目录、优先使用基本药物考核机制、本科室基本药物控制目标（医院总考核目标品种、金额≧50%）和措施）2、科室抗菌药物临床应用管理制度3、药品效期管理登记本4、冰箱管理监测登记本5、麻醉药品第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁登记本、6、急救、备用药品检查记录本十六、《科室设备管理》1、急救、生命支持类设备使用维护保养登记本2、贵重医疗设备使用维护保养记录本3、普通医疗设备维护保养记录本十七、《人力资源管理》1、人事管理相关制度2、科室人力资源发展规划及措施3、科室专业技术人员配置及结构明细表4、专业技术人员档案资料（毕业证、执业证、注册证、职称证、聘书、进修学习证明、专科证、考核评价资料等复印件）5、科室各级人员岗位职责6、岗位说明书7、新员工及轮岗人员培训计划及实施8、紧急状态下调配人力资源的预案及人员联系方式9、员工个人健康档案10、外来短期工作人员监管记录十八、《医院感染管理》1、医院感染管理制度、职责、流程、预案，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境空气管理方案2、医疗废物双签本3、医院感染控制管理综合记录本4、医院感染预防控制培训及手卫生自查本5、洁具管理登记本6、物品消毒记录本十九、《精神文明建设》（医德医风、文化建设等）1、医德医风记录本2、公益活动记录本3、文化建设活动记录本4、党办综合目标考核二十、《预约随访、双向转诊服务、医保、投诉等》1、基本医疗保障相关制度、实施方案和服务流程。
二甲中医院评审科室必备资料
科室台账必备资料盒一中医特色优势1、医院发展战略（医院文件3年）2、医院年度工作计划（医院文件3年）3、影响中医药特色发挥的问题分析及改进措施4、中医药特色指标的考核分析5、医院发挥特色优势鼓励、考核制度6、科室综合考核目标（又有中医药特色优势和提高中医临床疗效的指标）7、医院绩效工作管理盒二、技术档案及教育1、科主任资质及医师名册2、科室人员中医药知识培训3、科室学科带头人培养及师承教育及学科继承人4、科内三基培训计划、措施5、科内人员中医药继续教育学分6、科内人员技术档案7、西学中管理盒三、科室概况及体系管理1、科室基本概况2、科室基本设施、设备3、学科带头人简介4、科室发展规划、年度工作计划、总结（3年）5、科室开展特色服务项目及介绍6、各级各类人员职责（如：核心制度）7、病历书写、质量控制及管理制度盒4、优势病种及临床路径管理1、常见病目录及优势病种诊疗方案、常见病种围手术期中医诊疗方案（手术科室）2、科内优势病种进行分析、总结及评估（3年）及优化诊疗方案3、临床路径实施方案4、临床路径表样稿5、临床路径培训记录6、科室常用诊疗技术培训材料盒5、日常管理资料1、科内一线班、二线班制度、节假日值班制度2、科内接诊制度（首诊）3、交接班记录、排班记录4、住院病人住院日管理措施5、传染病、应急事件、突发事件管理6、科间协调机制管理7、科室教学、继续教育管理8、科内论文管理9、进修培训计划、外出进修一览表9、实习生带教计划及出科考核盒6、医疗质量管理1、医疗质量管理组织（院级、科级）2、医疗质量管理活动记录（科室质控记录簿）3、医疗质量评价、改进方案、考核记录（院级）4、质控简报5、依法执业、新技术管理6、医疗技术、手术分级管理、手术治疗管理（手术科室）7、抗生素、安全用药管理盒7、输血管理1、输血治疗知情同意书2、输血适应症管理3、临床输血过程的质量管理监控制度与流程4、控制输血感染的方案及处置预案和实施记录5、输血申报登记和用血报批制度6、大量用血管理制度7、应急用血制度8、输血前的检验核对制度9、紧急用血预案10、输血知识定期培训盒8、安全管理1、科内风险核查、风险评估制度、工作流程2、危急值报告、落实、评估管理3、不良事件报告管理、报告记录盒9、中医文化建设管理1、科内中医文化建设。
三级医院评审科室二十四个档案目录(发科室)汇总
三级医院评审科室二十四个档案目录(发科室)汇总创建三级综合医院需要准备临床和医技科室的必备资料盒目录。
以下是参考目录：一、科室概况1.科室简介2.科室运行构架，包括各种管理组织的架构图，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历职称结构表，包括医护分开的姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等。
7.科室大型仪器设备清单。
8.科室获得的荣誉和奖励。
9.省市学术会任职复印件等。
二、科室管理1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设，包括创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件，重点专科填写）、三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标，三级医院目录病种）近三年开展情况，如心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例诊断：出院诊断，以及近三年入出院出院病人情况（新开科室以开科时间为准）。
5.XXX各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.职能部门的监管记录。
9.科室的持续改进记录。
三、制度建设（1.2.3.4项医院统一发放，5各科可根据具体情况制定）1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
四、医疗技术准入管理1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理，包括新技术、新项目申报、审批、运行表等。
4.科室的一、二、三类技术目录。
5.职能部门的监管记录。
6.科室的持续改进记录。
五、医疗技术及风险管理（待定，根据具体情况填写）1.上级或医院下发的相关文件。
2.紧急情况下人员替代方案。
2.制定临床路径工作计划。
创建二级甲等综合性医院必备资料盒(仅供参考)
创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）医院管理, 工作计划, 人力资源, 办公室, 手术室第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
最新等级医院评审准备资料目录
等级医院评审准备资料目录4.1.14.1.1.1 C1、医院质量管理组织结构√2、医疗质量管理构架图√3、医疗质量安全持续改进方案、各科室质量与安全指标、季度分析、医疗质量安全指标日常监测表√4、6个委员会目标与职责、职能部门管理目标√4.1.1.1 B 院长具体分工√4.1.1.1A 中层干部季度考核记录及点评、中层干部管理培训（台湾学习）√4.1.1.2C各科室医疗质量与安全管理小组及工作职责、科室质控小组工作计划和各项工作记录（照片）、科室医疗质量与安全管理各项制度4.1.1.2B每月各科室质量小组质控活动记录、分析总结4.1.1.2A 质控图、季度评价及改进意见(科室有记载)4.1.24.1.2.1 C 6个管理委员会及职责√4.1.2.1A 每月简报√4.1.2.2C 各质量委员会每年底工作总结会议记录（12年）√4.1.2.2B 提供各委员会日常工作记录(照片或者视频)√4.1.2.2A 提供各委员会日常会议记录的照片√4.1.34.1.3.1C目录医务科（病案）、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频1、工作计划、考核方案√2、工作记录：培训考核记录检查记录会议记录医务科各类检查记录本目录√3、重点部门（急诊室、手术室、内镜室）、关键环节（危急重患者管理）、薄弱环节（新员工、低年资住院医师）每季度检查评估情况√4、医疗质量评价工作（季度分析）4.1.3.1B---A目录医务科（病案）、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频√1：医疗质量管理构架图、医院质量管理组织结构√2：见4.1.2.2B 医疗（病案）、护理、院感委员会日常工作记录(照片或者视频)√3--A ：简报4：医院质量管理日常指标监控（李晶彦提供）√4.2.14.2.1.1C1、医疗质量方案及配套制度、各科室质量管理标准（持续改进方案）、各科室工作检查标准、医疗质量安全指标日常监测表√2、医疗质量管理考核体系及管理流程√4.2.1.1B 全部拍照1、医院层面医疗质量考核---中层干部季度考核及每月医疗质量会议（简报）√2、职能部门（医务科、护理部、院感办）医疗质量考核1）医疗制度考核记录---医务科22个记录本（包含临床路径及单病种质量控制）√2）护理制度考核记录---护理部?个记录本√3）院感管理考核记录本----陈晶√4）输血管理检查记录表----孙伟√3、科室质控小组活动----科室质控活动记录（科室）√4.2.1.2C1-2急诊及危重患管理、内镜管理、手术室管理、输血及药物、围手术期、有创诊疗操作的管理标准与措施√4.2.1.2C3--B 上述六项的检查记录√医务科提供：危急重患管理：门急诊管理、住院危急重患管理检查记录本照片√围手术期管理：手术质量、麻醉质量管理记录本照片√检验科提供：输血管理检查记录本照片√药剂科提供：药物管理检查记录本照片√护理部提供：手术室管理、内镜室管理检查记录本照片√4.2.1.2A：上述六项工作的季度总结（体现改进效果---简报中）√4.2.24.2.2.1C：全部医院制度最终版、医院核心制度√4.2.2.1B：哈工大医院医院制度管理办法√4.2.2.2 C 医院及科室关于核心制度的培训（提供照片、签到本）√4.2.2.2 B医务科及科室提供核心制度执行情况检查(每个记录本照片)1、危重患者抢救制度--住院危重症管理检查记录本√2、术前讨论制度----- 手术质量检查记录本√3、病历书写基本规范与管理制度---住院病案检查记录本√4、三级医师查房制度—三级医师查房检查记录本√5、医师值班、交接班、听班制度√6、会诊制度(含急会诊制度)--- 住院病案检查记录本√7、疑难病例讨论制度---病例讨论（疑难、危重、死亡）检查记录本√8、死亡病例讨论制度---病例讨论（疑难、危重、死亡）检查记录本√9、手术分级管理制度--手术审批登记本√10、急诊工作制度---门急诊管理检查记录本、住院危重症管理检查记录本、危急值相关检查记录本、院前急救考核记录本√11、查对制度---患者安全目标检查记录本（郭涛）√12、分级护理制度—李静√4.2.2.3C1-2临床技术操作规范及指南和指南培训图片（医院提供心肺复苏指南培训，科室提供各专业指南培训）√B：指南执行情况检查：住院病案检查记录中有体现√4.2.34.2.3.1 C1、三基培训及考核制度√2、科室三基培训计划√3、设备设施、经费保障：进修、急诊外科系列培训、各科外出学习登记√4.2.3.1 B--A医院及各科室三基培训学习的签到本、照片、学习内容、考核成绩等（住院医师规范化培训手册、医师定期考核档案、三基培训考核记录本）---丁娜负责拍照4.2.44.2.4.1C1、医疗风险防范管理方案√2、医疗安全不良事件报告制度及工作流程√3、医疗技术风险预警制度√4.2.4.1B 医疗安全不良事件（隐患、差错）记录本√4.2.4.1A 病历书写即时监控、一周内来诊三次统计拍照√4.2.4.2：C患者安全目标培训（郭涛负责提供培训资料、签到本、照片）√B患者安全目标检查记录本（郭涛负责提供培训资料、签到本、照片）√4.2.4.3郭涛负责C1全员医疗风险防范培训，包括患者安全典型案例分析：提供培训资料、培训人员签名、照片等√C2针对性培训：重点科室：外科（骨科沟通风险防范培训）、急诊科：培训资料√重点岗位：医生岗位医疗风险培训资料√；重点人群：新员工及住院医师医疗风险培训资料√C3制定2013年度医疗风险培训计划，包括关于制度、流程、规范、预案等的培训√；4.2.6.1：√；杨院长负责医疗质量管理目标和培训计划郭院长负责安全管理目标和培训计划C1质量与安全管理目标和培训计划C2医院及科室质量与安全教育培训记录B 各类全员质量与安全教育培训资料4.2.7：杨院长负责√病案室、医务科、药剂科、院感办等共同提供。
二甲医院评审必备资料盒
二甲医院评审必备资料盒
在二甲医院进行评审是一个非常重要的过程，需要准备充分的资料
以确保医院各项工作运行顺利。
下面是二甲医院评审必备的资料盒内
容清单：
1. 医院基本信息：
在资料盒中包含医院的基本信息，包括医院名称、地址、联系方式、法定代表人等。
这些信息在评审中通常是第一步，评审人员需要了解
医院的背景信息。
2. 人员组织结构：
包括医院各科室的组织结构、人员编制、职称分布等情况。
评审人
员会根据这些信息来评估医院的管理水平和人员配置是否合理。
3. 医疗设施设备：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗设施设备清单，包括各科
室的医疗设备清单、使用情况、维护保养记录等。
评审人员需要查看
这些信息来评估医院的医疗水平和服务质量。
4. 医疗质量管理资料：
医院评审必备资料盒中还需要包含医院的医疗质量管理文件，包括
医疗质量管理手册、各项质量管理指标统计报表、病案质量评审记录等。
评审人员会根据这些资料评估医院的医疗质量管理水平。
5. 医疗服务信息：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗服务信息，包括各科室的门诊就诊量、住院病人收治情况、手术例数等。
评审人员需要查看这些信息来评估医院的医疗服务水平。
6. 财务审计报告：
最后，医院评审必备资料盒中还需要包含医院最近一年的财务审计报告，包括资产负债表、利润表、现金流量表等。
评审人员需要查看这些报告来评估医院的财务状况。
以上就是二甲医院评审必备资料盒内容清单，希望医院能够认真准备这些资料以确保评审顺利进行。
“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目
“二甲”档案盒容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规档案》1）目录2）指南和操作规24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
医院等级评审必备资料
医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：一、科室(一)临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。
医护人员：床位=1. 15 ：1 护士：床位=0.4 ：1科主任接班人3 人。
科室花名册要与院内花名册一致。
2 、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。
(Y)3、各种制度：要找5 年内的人民卫生出版社出的制度。
(Y)4 、制度落实的记录：要真实记录。
5 、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划(某一项工作的单项计划)，年度、半年、季度计划，A4 纸4 号字打印4—6 页。
提供3 年的工作计划就可以，还要有1 年的工作计划。
(Y)7 、工作总结：要有成效，200 次以上，动态评估。
※※8、实施情况：必须是红头文件，4—5 页A4 纸。
9、人材培养计划：按《细则》。
10、护理和院内感染等(二)科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3 名作者。
2、业务数据报表：3 个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。
3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录(三)要求1、材料用A4 纸，如有不同规格纸张用A4 纸标衬2、提供复印件要求内容清晰、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
二、医院(一)成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每一个科室保证医护各2 人，专职负责资料的准备。
(二)确立重点专科(三)挂牌医学院校的实习医院(四)体现软实力核心内容1 、承担质控中心或者质控任务。
2 、承担卫生局专科培训基地任务。
※3、承担相关工作试点任务：一项以上。
4、医疗质量万里行总评分在前25 名。
5、优质护理服务示范工程：单项评价前10 名。
※6、实施临床路径。
创建二甲必备资料盒
创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参照）第一部分：医院管理（350 分）[资料盒 1] 类型：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比率（信息科）3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人委任文件（办公室）5 、近三年手术室统计报表（说明3、 4 类手术数 1500 例以上并占50% 以上）（手术室供给并存档原始资料）。
6 、近三年医、护、药实习人员轮转表和教课计划（医务科、药剂科、护理部供给）7、要点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、达成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包含方案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各样与之有关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒 2] 类型：医院管理——依法执业1、医院依法执业状况的简介。
执业允许证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的状况说明（办公室）2、医院各级各种人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3 、医院各项规章制度、诊断规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器材、一次性医疗用品供给商的资质证书（药械科存详细的合格证书）（医疗器材部、药学部）5、近三年展开新技术新项目申报、审批文件。
展开致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训状况介绍，证书、教材、学习有关法律、法例的会议录（医务科、护理部供给会议记录）[资料盒 3] 类型：医院管理——依法执业（依据需要定多少）1、全院员工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[资料盒 4] 类型：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员装备状况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训有关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度许多一次）（办公室）5、近三年各专业委员会构成状况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
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创三甲临床科室资料盒准备目录
资料盒1：依法执业
医疗卫生法律法规（医务部）
医院管理制度汇编(医务部)
人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室）
资料盒2：医疗质量持续改进管理
核心制度（质量部）
专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部）
科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部）
医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）
科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部)
（2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)
（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）
（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）
（5）科室质控本（各科室）
(6)2015年至今质控信息（各科室）
资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
医院医疗诊疗常规(医务部、科教科)
科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室）
科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科）
科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）
资料盒4：医疗安全管理
医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部）
医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案）
差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）
职业安全制度及记录（医务部、科室）
资料盒5：医院感染管理
医院感染管理规范（院感办）
院感办关于医院感染管理资料（院感办）
科室医务人员职业暴露记录本 {按院感办要求准备}（院感办、科室）
资料盒6：科室医疗技术准入管理
科室一类技术目录（科室）
医院新技术、新项目管理资料（科教科）
科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}（科教科）
科室开展新技术、新项目工作记录本（科室）
(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}
(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}
(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
无新工作的可以无记录内容】
(4)各专业技术项目资料
资料盒7：各种病例讨论记录（科室）
危重病人抢救记录本
疑难病例讨论记录本
术前讨论记录本 {手术科室}
会诊记录本
死亡病例讨论记录本 {必须有2015年至今内容}
资料盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料} （科室）
科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料
(1)继续教育：2014至2017年科室职工外出进修或短期学习计划、登记、学分证复印件
(2)科室业务学习讲课安排表、签到表、课件
(3)业务学习记录本及政治学习记录本、三基考试试卷及分数统计
资料盒9：科室医师交接班记录本（科室）
(2015年至今的医师交接班记录本)
交接班工作的分析总结及持续改进
资料盒10：科室计划、总结、目标管理（科室）
科主任手册 {科室工作计划（专项计划、季度、半年、年度）、工作总结}
科室报告 {科室向医院、医务部门的有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面报告及批复}
科务会记录本
(1)科务会记录本
(2)科室目标管理责任书 {2015年至今签订的综合目标考核责任书及考核结果}
资料盒11：医疗服务行为、医德医风
医疗职业道德规范（医务部）
医院满意度调查情况（含简报）（客服部）
科室优质医疗服务项目（医务部）
记录本（科室）
(1)医院服务规范、要求（医务部）
(2)关于纠正行业不正之风记录本（科室）
(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案（医务部）
(4)医院满意度调查情况（客服部）
(5)科室优质医疗服务项目（科室）
｛记录本（若护士长有记录本，科室有一本即可）}
资料盒12：医务部、护理部的医疗管理通知
医师定期考核管理办法及湖北省医师定期考核管理办法实施方案（医务部）
三级医院评审标准（三甲办）
2015、2016年医疗质量管理年实施方案（医务部）
麻醉药品、精神药品目录（药学部）
医院关于合理用药的相关管理制度：病历质量评分标准、医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准、门急诊病历质量管理，合理用药相关管理制度（质量部、院感办、护理部、药学部）
资料盒13：院内文件
管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件
其他行政文件 {如2015年工作总结、任职通知等文件
党支部文件
资料盒14：临床教学（科室）
临床教学管理制度
科室临床教学教学计划、培训、要求、考核
实习生讲座
教学总结
资料盒15：传染病管理
与传染病有关的各种法律法规，制度、文件、预案，上报流程（院感办）
职业病暴露预案、流程、登记（科室）
各种传染病记录本（科室）
资料盒16：统计指标
科室各类医疗统计报表 {2015年以来科室年度报表（医务部提供）}（医务部）
前五位病种管理记录本 {2015年及2016年的内容，按年度统计（医务部）}
业务数据报表：｛提供原件（3人签字：制表人、填表人、主管院长签字并有日期）｝（医务部、科室）
资料盒17：科研成果（科室）
包括科研论文（前3名作者：论证书、获奖证书），论著，专利，提供原件
资料盒18：院周会记录：提供原件（科室）
资料盒19：值班记录：提供原件（科室）
资料盒20：临床危急值管理：（科室、医务部）
制度，流程，常用危急值表，记录，统计分析，总结，改进，：提供原件
资料盒21：临床路径（科室、医务部）
临床路径红头文件、临床路径培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临床路径病人登记、临床路径空表。
资料盒22：各种抢救、防护、污水、污染处置预案｛根据各科室部门制定｝（医务部、护理部、保卫科预案）
资料盒23：重点病种登记本
重点病种的管理流程、科室职责、规范、管理小组及相关职责、重点病种登记本、重点病种统计报表、总结分析、自查整改报告
重点病种：
（1）累计身体多个部位的急性损伤
（2）急性脑出血和脑梗死
（3）急性心肌梗死
（4）急性心力衰竭
（5）创伤性颅脑损伤
（6）急性上消化道出血
（7）急性呼吸衰竭
（8）高危孕产妇病人。