CRRT治疗剂量的计算

CBPT是连续性净化技术的总称
连续性静静脉血液滤过 连续性静静脉血液透析
CVVH* CVVHD*
连续性静静脉血液透析滤过
高容量血液滤过
CVVHDF*
HVHF*
静脉-静脉缓慢连续性超滤
连续性血浆滤过吸附 血浆置换
VVSCUF
CPFA PE☆
当前CRRT治疗对象主要是重症患者*，特别是
SIRS、CARS、Sepsis、MODS等，而炎症介质在其中的
TMP, mmHg
各Qb条件下，TMP较低时，线性区域—曲线斜率为滤器超滤系数(Kuf)。TMP增加， 达平台Quf。应避免出现平台。 Qb增加，低TMP区域内曲线斜率增加。提示Quf固定时，需更低TMP。 Qb对平台Quf的影响：Qb越高，达平台的Quf越高
更高的Qb能保持滤器的膜性能

滤过分数(FF) =Quf/Qp： Quf(ml/h) = 超滤速率 (后稀释 + 每小时液体清除量)
㈦横纹肌溶解
血液滤过可加快肌红蛋白清除
超高通量滤器可在48小时内将血肌红蛋白浓度从10万μg/L 降至1.6万μg/L，疗效显著高于常规滤器。 建议：横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。
㈧中毒
植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素 和各类农药以及医用药物等中毒： 多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗。 1.血液灌流(HP) ⒉ CRRT
•UFR=BFR稀释比例置换液拟后稀UFR
CVVH前稀释FF的计算

FF = 100/[60×150× (1-HCT)] FF = 每小时负平衡/[60×BFR×(1-HCT)]

CVVH前后稀释的比较
前稀释
滤器内血液 滤过分数 滤器内凝血 滤过效率 置换液需求 稀释 低 不易发生 低 高
后稀释
㈤ 重度血钠异常
低钠血症：
发生36-48小时内接受CVVH治疗，Glasgow评分和APACHEⅡ评分均获得显著改善
急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下）： 若有癫痫发作，应在1小时内提高血清钠5mmol/L，后以1-2mmol/L/h的 速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130-135mmol/L水平。
UFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP
Lp：滤器膜超滤系数；
A：滤器膜面积； TMP：跨膜压
BFRout

超滤速率、TMP与血流的关系
140 120 100 80 60 40 20 0 0 100 200 300 400 500 600 700
血流 (ml/min)
滤过超滤, ml/min
400 300 200
•计算结果： UFR=2050/60=34.2<35ml/kg/h FF高于 30%
（FF血浆=2050/130*0.7*60=37,55）
CVVH治疗方式调整

调整治疗措施---→改进UFR和FF：
– 增加血液流量 – 置换液流量 – 置换液分配 – 液体平衡 150 ml/min 3000ml 前稀1500ml/h，后稀1500ml -50 ml/h
Parakininkas and Greenbaum, Ped Crit Care Med 2004
前稀CVVH与CVVHDF对溶质清除率比较
超高容量血液滤过：100～125mL/kg•d （6～8 L/h)
CVVH—危重病人常用的方式
to waste
Blood In
(from patient)
Replacement. Solution
Blood Out
(to patient)
LOW PRESS
HIGH PRESS
肾脏：肾小球滤过率
CVVH：超滤率
CRRT的目的主要有：
重症患者并发肾功能损害； ----替代肾功能
重症患者器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。
----器官功能支持
（一）重症患者并发肾功能损害
1.确定行RRT的指标：尿量、BUN、Cr 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。慢性？！ 2.模式选择 主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD等。 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐 CRRT。
QB (Hct=0.30) 167 222 278 333
*剂量: 35 mL/hr/kg; 滤过分数 = 30%
CVVH前稀释

基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR＝150ml/min， RFR=2000ml/h，前稀释 每小时平衡－100ml/h
•计算： •血浆流量Qp=150×70%=105ml/min •前稀对BFR稀释比例(A)=105/(105+2000/60) •UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h
㈥ 顽固性心力衰竭
当药物治疗无效时，RRT也可用于顽固性心力衰竭。
顽固性心力衰竭患者可以接受CRRT治疗。
超滤速率 < 血浆毛细血管在充盈速率(N:900ml/h)。
建议：缓慢连续性超滤 SCUF
净超滤量 < 3L/d（100-125ml/24h)。
停止指征：心衰症状改善和治疗目的达到，即可停止。
重要作用已经得到公认，CVVH似乎成为了此类疾病首
选的治疗方式。但目前似乎CVVHDF的应用越来越多， 而CVVH模式的应用却相应减少。
用间断性还是连续性治疗？
自然过程----生理
非自然过程----非生理/病理

优 点
连续净化治疗
更具有生理过程 累计清除率高 血流动力学耐受性好 缓慢超滤 清除炎症介质
按照治疗时间的长与短，人为分为间断性与连续性
血液净化。临床上一般将单次治疗持续时间<24h的
RRT称为间断性血液净化治疗(IRRT)；持续时间
≥24h的RRT称为连续性血液净化治疗(CBPT)。

IRRT：间断肾脏替代治疗
替代肾功能

CRRT：连续肾脏替代治疗 CBPT：连续血液净化治疗
纠正内环境紊乱
建议剂量不低于45ml/kg/h。
㈢ 全身炎症反应综合征
1.重症急性胰腺炎（SAP） ⑴时机与指征
适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过（72小时内开始）。
⑵模式 ①短时血液滤过(SVVH)
重症胰腺炎患者发病72小时内采取SVVH的疗效优于连续血液滤过和CVVH
②持续血液滤过(CVVH)
暴发性胰腺炎接受CVVH的治愈率显著高于SVVH。
慢性低钠血症：
第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。
高钠血症(血钠≥160mmol/L） ：
高钠血症24-48小时后接受CRRT治疗也可获得显著 疗效，严格控制血钠变化速率，血钠降低的幅度应限制 在每24小时降低10-15 %以内，以避免脑水肿和颅内高压
无稀释 高 易发生 高 低
“前”和“后”稀释的混合会起到较好的效果
CVVH前稀+后稀UFR的计算


基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR＝150ml/min， RFR=3000ml/h, 其中前稀1000ml，后稀2000ml 每小时平衡－100ml/h
•计算： •血浆流量Qp=150×70%=105ml/min •前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60)=0.863 •置换液总量3000ml，每小时平衡－100ml •UFR=[0.863×(3000+100)]/75 ml/kg/h=35.67 ml/kg/h •UFR=[BFR稀释比例×(置换液总量+每小时平衡)]/体重ml/kg/h
CVVH前稀+后稀FF的计算

FF =
2100/[60×150×(1-30%)] =33%

FF = (后稀置换液+每小时负平衡)/[60×BFR×(1-HCT)]
CVVH剂量计算
病例1

治疗手段：
– 患者体重 – HCT: – 血液流速 – 置换液 – 置换液 – 液体平衡 – 透析液: 60kg 30% 130 ml/min 100% POST 2000 ml/h -50 ml/h 0 •降低FF： 增加血流速 降低后稀置换液量 增加一定比例前稀释 •提高UFR: 增加置换液量


Qp(ml/h) = 血浆流量x60
血液流量 滤过分数 = 滤过分数 = 血液浓缩(滤器凝血)
基于血浆的滤过分数必须 < 30%
前稀

前稀释：
置换液在滤器前与血液混合后进入滤器

后稀释：
置换液在滤器后进入患者体内
后稀
治疗时总置换液量计算： 病人血流速率 x 30% x 60min/hr x 治疗时间 – 病人超滤量(例如治疗12hr：200x 30% x 60 x 12 – 2400ml = 40800ml)。 此处30%是国外的经验，常用的后稀释置换液量也
就是患者血液滤过时血流量的四分之一到三分之一。
UFR的计算
CVVH后稀释

基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR＝150ml/min， RFR=2000ml/h 每小时平衡－100ml/h
计算： UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/h
UFR=(RFR+每小时平衡)/体重 (ml/kg/h)
•调整结果
UFR剂量增加 UFR={ [105/(105+1500/60)]3050 } / 75=32.8 滤过分数低于 25% 血浆=1550/150*0.7*60=24.60 血液=1550/150*60=17.22
CVVHD 与前稀释 CVVH尿素清除率比较
流速 (QR 与 QD) 相同时, CVVHD的尿素清除率高于前 稀释CVVH
滤过分数
基本概念
CVVH 溶质清除--对流作用 溶质随水流移动,“溶剂拖移”
液体清除--超滤作用
跨膜压(TMP)：
TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动 TMP越高，超滤越多—溶质清除增加
BFRin

超滤率(UFR):
单位时间通过超滤清除的溶剂量（ml/kg/h）

UFR=(溶剂in - 溶剂out)*BFR

CBPT方式多样。

“治疗剂量”标准不一。
最常用、简洁、易控---CVVH。 其计量单位---有效跨膜滤过量
CVVH的剂量选择（后置换）
低容量血液滤过：20～35mL/kg•d
（1～2 L/h)
中容量血液滤过：35～65mL/kg•d
高容量血液滤过：65～100mL/kg•d
（2～4L/h)
（4～6 L/h)
FF的计算

FF = 28×75×100/[150×(1-30%)×60]=33%

基于血浆FF = UFR×体重/[BFR×(1-HCT)×60]
CVVH后稀释时 UFR一定,FF30%时的血流速
FF=(UFR体重)/[QB(1-HCT) 60] 体重 (kg) 60 80 100 120 QB =(UFR体重)/[60FF(1-HCT)] QB (Hct=0.35) 180 240 299 359
缺 点
单位时间内效率低 治疗时间长 出血危险性高 循环内凝血几率高 置导管风险、低体温,低营养

间断净化治疗
应用普遍 单位时间内效率高 活动不受限 可用各种透析机 血流动力学耐受性差 超滤受限 较少有生理过程 内环境波动较大

IRRT、CRRT 、CBPT的概念 CBPT 治疗范畴与治疗剂量


⑶剂量 建议用高治疗剂量血液滤过。
⒉创伤
创伤早期往往并发SIRS。 早期应用CVVH有临床意义 建议剂量不低于45 ml/kg/h（35源自文库0ml/h）。
㈣ 心脏手术后
若心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早 CRRT
积极行 CRRT 有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱。
建议CVVH治疗剂量 20-35 ml/kg/h
重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h
{2100ml/h（后置换）、
2700ml/h（前置换）}
目的与目标：提供相对适宜的内环境！
㈡ 全身感染
⒈治疗指征：暂无明确指标
血液滤过可以清除过多的炎症介质，可用于全身感染的治疗
⒉模式：HVHF 有效 3.剂量：中高剂量效果好，范围在45-100 ml/kg/h.
CRRT治疗剂量的计算与调整
广西医科大学第一附属医院
周红卫
现实的差距
内容

IRRT、CRRT 、CBPT的概念 CBPT 剂量范畴与治疗剂量计算

血液净化概念（词典解释） ：
将血液通过净化器除去循环血中的“致病因子”， 纠正失衡的内环境的方法与过程；以期支持机体自稳 调节的恢复-----治愈（内环境处于动态平衡）。