创面脓毒症的治疗体会

中有 ６例反复发作胆 道疾病 ， 前几次依靠 保守治疗不能解 决根本问题 ， 而最终寻求 外科手术 。急诊 手术死亡 ６例 ， ２例死 有 于术后呼 吸功 能衰竭 ， ４例 为重症胆管 另 炎 、 外院保 守治 疗无 效 ， 入 我 院时 已 在 转
术 中处理 ： 麻 醉方 式 的选 择 ： 们 ① 我
手术时 机 而 死亡 ， ２例 并 发 冠 心 病 、 尿 糖
病、 肾功能不 全而未能手术治疗 ， 死于感染 及心肾功能衰竭， 其他 ２例为晚期肿瘤 出现 严重并发症而丧失手术机会最终死亡 。 ７ 以上的老年人 胆道 疾病 具有发 ０岁
年患者 、 急症 患者 手术 原则 应 为创伤 小 ，
退、 腹胀 ， 创 面 及 痂 下 组 织 细 菌 学 检 查 但 始 终 为 阴性 。创 面未 见 坏 死 出 血 ， 照创 对 面 脓 毒 症 诊 断 标 准 ， 乏 最 有 力 的 直 缺
式液 。清理创面 ， 涂磺 胺嘧 啶银 。持 续 外
低 流量吸氧 ， 测生命体征 ， 用抗 生素 ， 监 应 预防并发症 。患者休 克期 渡过较平稳 ， 尿 量在 ７ ０一ｌＯ ｌｄ 时 。入 院第 ４天患 者 Ｏ ｍ／ ｘ 体温开始下 降 ， 第五天 开始低 于 ３ ℃ ， ６ 并 在以后 １ 内经 常低 于 ３ ℃ 。伤 后 第 ６ 周 ５ 天开始出现精 神 萎靡 、 力 、 乏 食欲 减退 症 状， 偶有幻视幻 听出现 。监测各项 生命 指 征平 稳 ， 周无 急性 炎症 浸润 ， 面未 见 创 创 出血坏死点 ， 腹胀 ， 疑早期 阴性杆 菌 略 怀 败血症 。每 日复查 各项 生化 指标 及行 血 液、 、 痰 创面分 泌物 细菌 培养 ， 均无 异 常 ， 但 临床有 绿珠 蛋 白尿表 现 。至伤 后 第 ８ 天多处创面溶痂 。给予彻 底清创 ， 清除痂 下分泌物和脓苔 ， 高渗盐水纱 布半 暴露引 流， 同时加 强全 身营 养支 持 ， 励 患者 进 鼓 食高营养食物 ， 继续选择对革 兰阴性杆菌
采 取 有 效 手 段 加 以 控 制 。有 针 对 性 地 联
其在大面积深 创面 的患者 中更 容易 出现。 本例患者 的诊 断和治 疗 比较典 型 ， 报告 如
下。
病历资料
患 者 ， ，Ｏ岁 ， 矿矿 工 ， 男 ３ 煤 因煤 矿发 生 瓦斯爆 炸烧 伤 ， 患者 当时在 矿 道 中 ， 受 伤 时环 境 相 对 密 闭。伤 后 ５小 时 入 院 。 入 院前 曾在 地方 医 院急 救、 补液 ， 未补 但
菌 学 意 义 及 临 床 分 期 ．中 华 烧 伤 杂 志 ，
２ ０ １ ２ ２—２ ４． ０ ３． ９： 微 变 化 。 在 大 面
积烧伤患者 中， 创面脓毒症所 引发的临床 表现往往被全 身性 反应所掩盖 ， 临床病情 变 化 不 明 显 … ， 面 及 痂 下 组 织 细 菌 检 创
且可根本性 解决 患 者 的胆道 疾病 。本组
特点 ， 对这些老年患者 应经必要的术前准
患者术前 采用 胰 岛素 注射 控 制 血糖 在 ６
～
备后 积极 手术治疗 ， 龄不 应是手术的禁 高
忌证 ， 手术成 功的关键 是做 好围手术期处 理 。同时对 门诊 老年 胆道患 者 中存在
症状 者 ， 议 充 分 的 准 备 择 期 手 术 。 建 参 考 文 献
９ 中 国社 区 医师 ・ ０ 医学专业 ２ １ ０ ０年 第 ２ 期 （ ２ 总第２ ６ １ 第１ 卷 ４ 期
接证据 。治疗 中重点放在创 面处理上 ， 彻 底清创 引流 ， 症状逐渐改善 。由于治疗 上
创 面脓 毒症在 烧伤 临床 治疗 中是 比
较 严 重 的并 发症 ， 重 时 可 引 起 死 亡 。 尤 严
未做 其他 特 殊 改 变 ， 命 体征 （ 体 温 生 除 外） 和临床表现 亦无 明显变化 ， 明感 染 说
主要来 自创 面 ， 面脓 毒症 诊 断 可 以成 创 立 。重视全 身营养支持治疗 ： 早期采取 有 效治疗手段 。在临床治疗中 ， 临床症状 是 极其重要 的提示 ， 而且 出现较早 。一旦 出 现症状 ， 无论 其他证 据是 否支 持 ， 应 给 都 予高度关 注 ， 预先判断可能 出现 的情况 并
５ Ｍａｇｏｔ Ｔ，Ｈｏ ｒｉｔ Ｓ ａ ｍｗｉ Ｊ ￣ Ｒ，ｗｉｉ Ｈ ， ｔ １ ｌ ｓ Ｔ ｅ ａ． ｌ Ｃ ｏｅ ｙｔｃｏ ｉ ｔｅ ｌｅｌ．Ａｍ Ｊ Ｓ ｒ ． ｈ ｌｃ ｓｅ ｔｍｙ ｎ ｈ ｅｄ ｒ ｙ ｕ ｇ
中毒性休 克 ， ４例 因家属 拒 绝 手术 ， 丧失
敏感 的抗生素联合应 用 ， 监测血液 指标变 化。３日后 除腋 窝 、 腿 内侧 外 ， 余 大 大 其
部分创面干燥 ， 随后 体温 恢复 正常 ， 状 症 明显好转 。至人 院 ２ ０天时大部创 面基本 愈合 ， 后经 手术消灭 残余创 面 ， 至入 院 ４ ８
天 痊 愈 出院 。
治疗 方法 ： 患者入 院后 立即建立多路
静 脉 通 道 ， 烧 伤 补 液 原 则 均 匀 快 速 补 按 减 少发生心血 管意 外 的可能 性 。向血糖
腔镜胆囊切 除术 ； ③手术 与保 守治疗 的问 题 ： 于老年胆 道 患者 ， 对 我们 持积 极 手术 的治疗态度 ， 经过充分 的或必 需的围手术 期准备及处 理 ， 大大 降低 手术病 死 率 ， 可
红 白相 间 ， 出较 多 ， 痛 较 敏 感 ， 面 积 渗 疼 总 约 ９％ ， ０ Ⅱ度 。
合应用抗 生素 ， 全身 支持 治疗 ， 极处 理 积 创面， 深刨面 应早期 手术 ， 取早 日封 闭 争 创面 ， 以减少对机体其他 系统的损害。
参 考 文 献
讨
论
１ 孙永华 ． 烧伤 脓毒 症与 多器 官功 能障碍 综 合症． 中华烧伤杂志 ，０ １ １ ：８ ２０ ，７ １９—１０ ９． ２ 王志强 ， 宝仁 ， ． 蔡 等 烧伤创 面脓毒 症 的细
能解除主要 问题 。因此 ， 我们根据术前论 断和术 中探查所见 ， 分别采用胆囊造瘘 术 胆囊切除 ， 总管 切开 取石 术 ， 胆 微创 的腹
病急 、 人院前时 间廷误 较长 、 病情 变化快 、
入院时病情 较 重 、 并存 病多 、 急诊 率 高等
２ ０ ， ５ （ ）：０ ． ０ ６ １ ６ ６ ５ ９
１ 黄志强 ， 主编． 现代基础外 科学． 京 ： 民 北 人
军 医 出 版 社 ，０ ２ ３４ ２ ０ ：３ ．
８ ｍ ｌＬ 并 每 天 检 测指 尖 血 糖 变 化 。 ｍ ｏ ， ／
此外 ， 对胆道感染 的高龄患者常规在入 院 后 即采 用广谱抗 生素 ＋抗 厌 氧菌药 物治 疗， 术后再根据胆 汁培 养结果及药敏进 行 针 对性 用 药 。
２ 梁鸿发 ． 年重 症胆 管炎 ９ 老 ３例 临床 分析． 实用外科杂志 ，０ ３ １ １ ） ６ ６ ２ ０ ，０（２ ：３ ． ３ 孙继雄 ， 李家乐 ， ６ 等． ９例 高龄病人 腹部手 术的麻 醉． 腹部外科 杂志 ，０７，Ｏ（ ） ２ ． ２ ０ ｌ １ ：１ ４ 黄志强． 肝胆管石专题讨 论会纪 要． 中华外 科 杂志 ，０ ５ ２ （ ）：７ ． ２ ０ ，１ ６ ３ ２
创 面 脓 毒 症 的 治 疗 体 会
液， 胶体 以血 浆 为主 ， 晶体为乳 酸 钠林 格
党 连 强 连 晶
查常 为阴性。 即使 临床 上有脓 毒症 的表 现， 由于严重烧 伤后 机体 免疫 力低下 ， 感 染除来 自创 面外 ， 有呼 吸系 统、 还 胃肠道 系统及泌尿系统等 多种 途径 ， 故难 以确定 感染源 。本例患者 的突出表现为低体温 ， 最低 时低 于 ３ ℃ ， 有精 神症状 ， 欲减 ５ 偶 食
１ １０ ｌ０ ０中 国医科 大 学 附属辽 阳 医 院 中心 １０ ３ ００ ７北 京 海 淀 区 解 放 军 总 医 院 第 一 附
属 医 院。
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ —６ ４ ． ０ ０ ｏ：０ ３ ６ ／．ｓ ． ０７ ｓ １ｘ ２ １ ．
２１ ０８８ ．
胶体 。查体 ： 意识 清 ， 口渴 ， 痛剧 烈 ， 疼 四
肢末 梢 凉 ， 痛 ， 呼 吸 困 难 。心 率 ９ 咽 无 ６ 次／ ， 分 血压 ９ ／０ ｍＨ 。伤后 无 尿 。创 ０６ｍ ｇ 面分布 于全身 各处 ， 表皮 多 已脱 落 ， 创表 污秽 ， 满布细 煤灰 ， 理后 见基底 潮 红或 清
认 为应 采用全麻 和 连续 硬膜 外麻 醉结 合 的方式 ， 这样 全麻 可 以较浅 。 连续 硬 膜 而 外麻 醉可 以加 强局 部麻 醉效 果 Ｊ 。浅 全 麻 可以保证患者苏醒早 ， 能尽快恢复 足够 的通气量 ， 少气 管插 管 时间 ， 减 减少 术 后 肺 部感 染发生 ； 手术 方式 的选 择 ： 老 ② 对