创面脓毒症的治疗体会

他汀类药物对脓毒症血管内皮细胞的保护作用机制进展

他汀类药物对脓毒症血管内皮细胞的保护作用机制进展【关键词】他汀类药物；脓毒症；机制；内皮细胞文章编号：1003-1383(2009)01-0095-03 中图分类号：R 631.2 文献标识码：A 脓毒症(Sepsis)是感染引起全身失控的全身炎症反应综合征（SIRS），易进展为多器官功能障碍综合征（MODS），是危重病人死亡的主要原因，其病理过程复杂，涉及大量细胞因子和炎症介质释放，广泛地作用于全身各个组织器官。血管内皮作为机体的一部分，既是细胞炎症因子的产生者，也是细胞因子作用的靶细胞，其功能的改变对脓毒症的发展演变起着重要的作用。他汀类药物已应用于临床近三十余年，并显示出非常好的安全性，近半个世纪，无数心血管病、高血脂病、高血压病、糖尿病等患者因其使用而获益。他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶的竞争性抑制剂，具有强效的降脂作用和多种非降脂作用，在多个大样本、随机的临床研究中显示，他汀类药物被证实具有独立于降脂作用以外的调节免疫功能作用，包括抗炎、抗氧化，改善血管内皮和毛细血管功能以及调节血管内皮型一氧化氮合酶(eNOS)等功能。近年国外有学者报道他汀类药物能改善脓毒症鼠类模型的预后［1］。他汀类药物除降血脂外，还具有抗炎、改善内皮细胞功能、调节细胞免疫功能、增强NO的生物活性及减少氧化应激，从而对脓毒症时广泛的血管内皮功能受损起一定的保护作用，现将其可能作用机制综述如下。 1.对炎症因子的作用近年研究表明，脓毒症并非单纯由病原体所引起，与靶细胞激活状态有关，宿主对病原性抗

原的应答表现为靶细胞（巨噬细胞、淋巴细胞、多型核粒细胞和内皮细胞等），机体针对感染而诱发大量炎症介质和炎症因子，已知细胞因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、干扰素-γ（IFN-γ）和一些白介素（IL-1、IL-6、IL-8），它们在脓毒症的形成及发展过程起着十分重要的作用。Giusti-Pava A等［2］对他汀类药物在感染性休克时对炎症介质进行探讨，在实验中Wistar 大鼠对照组用生理盐水，实验组用辛伐他汀分别进行腹腔内注射，20 min 后再在鼠尾静脉注射内毒素（LPS），结果对照组注射LPS后6小时出现时间依赖性的硝酸盐脓毒增高，而辛伐他汀可使LPS这一作用明显减弱。Ando等［1］报道早期应用西立伐他汀治疗多糖诱导的败血症大鼠模型，其死亡率较未治疗组动物明显降低，在研究中他采用LPS进行腹腔内注射，2小时后大鼠血清中的TNF-α、白细胞介素-1β（IL-1β）上升达高峰，而事先采用他汀类药物（西立伐他汀）干预，则TNF-α、IL-1β、硝酸盐及亚硝酸盐水平明显下降，且大鼠7天后生存率为73％，较未干预组（26.7％）明显提高。在脓毒症进展时也会产生抑制炎症的细胞因子，如白介素-10(IL-10)［3］。由单核细胞、中性粒细胞、肥大细胞合成的IL-10能强烈抑制活化的单核/巨噬细胞产生多种细胞因子和炎症趋化因子，如IL-1、IL-6、TNF-α、集落刺激因子（GM-CSF）及血小板活化因子（PAF）等。他汀类药物能促进IL-10合成，从而能够抑制参与炎症过程的大多数介质的生成，同时上调抑炎分子，如IL-1Ra(IL-1受体拮抗物)及可溶性TNF受体p55和p75的表达，由此减轻致病原引起的机体炎症反应。研究显示，他汀类药物是通过细胞内核转移因子-kB(NF-kB)系统发挥作用的［4］。Rel/NF-kB家族包括5个成员：p65、p50、p52、RelB、C-Rel，通常所指的NF-kB是指p65与p50组成的异源二聚体。细胞处于静息状态时，NF-kB位于胞质中，p65亚基与NF-kB的抑制性蛋白IkB形成三聚体以失活形式存在于胞浆中。当机体受到外界刺激因素如炎症因子、氧化型低密度脂蛋白、病毒等作用时，在蛋白激酶和蛋白磷酸酶的参与下，IkB发生磷酸化，暴露出p50蛋白核定位信号，NF-kB得以活化，并移

2018年脓毒症液体治疗急诊专家共识

脓毒症液体治疗急诊专家共识中华医学会急诊医学分会中国医师协会急诊医师分会中国人民解放军急救医学专业委员会中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会 1概述早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施。其中，液体治疗或复苏的目的是通过快速补充液体达到纠正血容量相对或绝对不足，保证正常的心输出量和器官血流灌注，保护脏器功能。目前，在脓毒症与脓毒症休克的液体治疗中，就液体种类、治疗或复苏时机的确定以及复苏目标等都还存在认识上的差异。基层医生对脓毒症患者的液体治疗或复苏的认知和重视程度也存在不足。为进一步指导急诊医师规范化、合理开展脓毒症以及脓毒症休克的液体治疗与复苏，中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、全军急救专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会组织国内部分专家学者，通过查阅国内外重要文献，总结近年来脓毒症液体复苏领域的相关研究进展，并结合中国急诊医生的临床经验，遵照循证医学方法，提出脓毒症与脓毒症休克患者液体治疗急诊专家共识。 2脓毒症病理生理与液体治疗的基础脓毒症是感染引起的循环功能障碍或衰竭。当病原体感染人体后，机体即启动自身免疫机制，以达到清除病原体的目的。在清除病原体的同时，也常常造成自身毛细血管内皮的损伤、毛细血管的渗漏、凝血功能障碍以及局部炎症损伤。这些病理生理过程可以导致血管容积与血液容量的改变，进而导致组织灌注不足和器官功能障碍。 2.1内皮细胞损伤与微循环功能障碍内皮细胞位于血管壁内表面，具有抗凝、抗黏附的生理作用，并参与调控血管舒缩[5]。内皮细胞表面有一层糖蛋白复合物的多糖包被，能促进红细胞流动，防止白细胞和血小板黏附。血管内皮细胞多糖包被受损是脓毒症患者造成微循环障碍的重要因素之一，它可以使白细胞和血小板发生滚动、聚集和黏附[6]。炎症反应、氧化应激等引起的血管内皮损伤，减少了血管内皮绒毛致密度，使血管通透性增加。血管内皮损伤还可以引起胶原暴露，激活凝血瀑布反应，促进血栓形成，并可能由于凝血因子过度消耗而引起出血，导致弥散性血管内凝血(DIC)[7]。氧自由基、细胞因子、前列腺素类物质释放也可引起内皮细胞释放黏附分子ICAM-1 等，进一步放大炎症反应[8]，同时降低了血管对缩血管药物的反应性，失去了调节微循环舒缩运动的能力，从而导致血管功能障碍[9]。在内皮损伤引起的一系列变化中，直接

他汀类药物的临床应用进展知识讲解

他汀类药物的临床应用进展他汀类药物（statins）即3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药，能有效地降低胆固醇水平，也已成为预防和治疗冠心病最有效的药物。近年来临床研究发现他汀类药物还能改善内皮细胞功能，抑制纤维蛋白的产生和血栓形成，改善非动脉硬化性心脏病的症状，有降低血压、抗炎、抗心律失常等作用。本文就近年来他汀类药物的临床应用进展简述如下。 1.他汀类药物的降血脂作用他汀又名羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，由于HMG-CoA还原酶是合成胆固醇的限速酶，HMG-CoA还原酶抑制剂通过对该酶的特异性竞争抑制，从而使内源性胆固醇合成减少，降低血清中LDL-C及总胆固醇的水平，增强细胞表面低密度脂蛋白（LDL）受体表达，加速血循环中LDL和极低密度脂蛋白（VLDL）残粒清除，是临床治疗高胆固醇血症和高低密度脂蛋白胆固醇血症的首选药物，是临床上疗效明确的调脂药。有研究显示，口服罗伐他汀5mg可使大多数高脂血症患者血浆中LDL-C水平减少42%～52%，三酰甘油降低16%，总胆固醇降低30%，载脂蛋白B2减少33%，HDL-C提高8%～13%。多个随机双盲和安慰剂对照的临床研究均证实，他汀类药物能显着降低高脂血症患者的病死率及其心血管事件的发生率。 2.他汀类药物的抗高血压作用临床回顾性分析发现，高血压病患者中，使用他汀类药物患者的血压比不使用者控制的更好，且更易于使血压<140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）。大多数他汀类药物抗高血压作用的临床研究亦支持Statins的降压作用。Strazzullo等荟萃分析发现与安慰剂组及其他降脂药比较，他汀类药物可以明显降低高血压病患者的血压；当血压>130/80mmHg时他汀类药物可使收缩压平均降低4mmHg，使舒张压平均降低1.2mmHg，基线血压越高其降压作用越明显，并且与血脂变化无关。 3.他汀类药物治疗肺高压的作用肺高压（pulmonary】hypertension，PH）是最严重而且具有潜在破坏力的慢性肺循环疾病，临床研究发现他汀类药物能有效减轻甚至逆转PH及肺血管重塑。Kao等应用辛伐他

(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2018)

中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。 1检索策略（略） 2推荐等级（略） 3投票过程（略） 4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。 5诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥2分可诊断为脓毒症，见表６。由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。

中药血必净注射液治疗脓毒症的研究进展血必净(内容清晰)

中药血必净注射液治疗脓毒症的研究进展脓毒症（Sepsis）是引起危重病患者死亡的重要原因，其来势凶猛，病情进展迅速，病死率高，在治疗方面，现代医学尚无明确的治疗方法及药物。近年来，采用中西医结合成为治疗脓毒症的新的重要措施之一。血必净注射液的主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花和当归等活血化瘀药物，现代药理证明，活血化瘀中药能改善微循环，增加血流量，减少血小板的粘附和聚集，降低急性炎症毛细血管的通透性，减少炎症渗出，改善局部血液循环，促进炎症吸收。因此，血必净自问世以来，得到了越来越多的应用及认可，相应的研究也在各大医院纷纷出现。本文拟就中药血必净注射液治疗脓毒症的研究进展做一简要综述。 1．脓毒症的免疫学特点脓毒症（Sepsis）是严重感染、严重创（烧）伤、休克、外科手术后常见的并发症之一，其诊断标准为：系统性炎症反应综合症（SIRS）+感染证据（感染灶或细菌学检查）。严重的脓毒症往往可导致脓毒症性休克甚至多器官功能障碍综合征（MODS）,已成为临床危重病患者的重要死亡原因之一。在美国每年大约有30万~40万人发生脓毒症，其中死亡人数超过10万。我国的一项研究表明，烧伤面积＞30%者约40%并发脓毒症，其中约20%的脓毒症患者最终转为MODS，死亡率高达50%左右。对危重病患者的研究显示，脓毒症发病率为15.7%，其中61.1%进一步发展为MODS,病死率为30.6%。在过去的十几年中，脓毒症的发病率未见下降反而有上升的趋势。2002年10月，美国危重病协会（ESICM）、美国胸科医学会(SCCM)和国际脓毒症论坛提出了《巴塞罗那宣言》，共同呼吁采取措施减少世界最古老、最具杀伤力的疾病——脓毒症，争取在今后5年内将脓毒症的死亡率降低25%。由此可见，脓毒症是现代危重病学的一个突出难题，加强脓毒症的研究具有十分重要的理论价值和临床意义。严重创（烧）伤、手术或感染后，机体免疫功能表现为双向性改变，即一方面表现出以全身性炎症反应综合症（SIRS）为特征的过度炎症反应，另一方面则表现为以吞噬功能和白细胞介素-2（IL-2）等产生降低为代表的代偿性抗炎反应综合症（CARS）。SIRS一般采用1992年ACCP/SCCM推荐标准，包括下列2项或2项以上体征：①体温＞38℃或36℃；②心率＞90次/min；③呼吸频率＞20次/min或过度通气使动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜32mmHg； ④外周血白细胞计数＞12×109个/L或＜4×109个/L，或未成熟粒细胞＞10%。这两方面共同作用，当平衡打破时，就会构成机体免疫功能的紊乱，进一步诱发多器官功能不全综合征（MODE）的发生。近年来，危重病研究医学认为，在脓毒症（Sepsis）的发生发展中，感染只是一个诱因，过度的炎症反应（SIRS）是Sepsis患者病情发生、发展、加重或恶化的基础，其严重后果就是MODS。Sepsis的临床特征是继发于各种病因后的持续高代谢状态、高动力循环状态以及过度的炎症反应。多种炎症因子释放并失控，对机体产生了诸多危害。目前发现的炎症因子已达数十种之多，其中与危重病患者病情严重程度最为密切相关的事PCT和IL-6、TNF-a、IL-1。这些炎症因子的释放，共同导致了SIRS-Sepsis- Sepsis shock-MODS这一瀑布效应的发生和发展。 2.血必净注射液的生物学特性中医学认为：脓毒症属“伤寒”、“温病”学的范畴，运用伤寒、温病的理论研究脓毒症非常合理，这不仅体现在脓毒血症的临床特点与伤寒、温病的临床特点相似，更重要的是两者之间研究的对象一致。中医学在此类疾病方面累积了丰富的临床经验，整个中医学的发展史实际上就是认识治疗感染性疾病，即脓毒症的历史。

脓毒症治疗策略

中国中医药报/2010年/9月/24日/第004版学术与临床聚焦脓毒症治疗策略本报记者任壮近年来，随着血必净中药注射剂作为我国唯一获国家食品药品监督管理局批准用于脓毒症治疗的中药二类新药在临床上的普遍应用，人们开始对中西医结合治疗脓毒症寄予厚望。在2010年全国微生物毒素与创伤感染学术会议暨第八届脓毒症高峰论坛（以下简称脓毒症高峰论坛）上，中西医结合治疗脓毒症成为与会400多位中西医专家研讨交流的关键话题。脓毒症挑战现代医学中国工程院院士盛志勇教授是我国著名烧伤学家和创伤外科学家，也是我国最早关注和研究脓毒症的专家之一。他在论坛上介绍，根据国外流行病学调查显示，全世界脓毒症发病率达到人口的0.3℅，每年1800万人口发病，每天脓毒症死亡人数超过1.4万。在中国，外科ICU重症脓毒症死亡率高达48.7%。其死亡率之高，已经与急性心肌梗死并驾齐驱。盛志勇指出，脓毒症是一种综合征，目前其发生发展机制还需要进一步探索。而在临床治疗须解决抗炎、抗凝和提高免疫机能问题。导致脓毒症的原始病很多，感染细菌不一样，病人体质不同，临床治疗中必须要有好的规划解决方案。目前常用的抗生素类药物，尽管显现出一定疗效，但是因致病性病原体复杂且有遗传突变，并因抗生素的使用导致抗抗生素病菌出现，抗生素研发应用及其有效性遭遇重大挑战。第三军医大学郑江教授介绍说，脓毒症临床治疗常以对症支持为主，并经验性地使用糖皮质激素、胰岛素、免疫调节剂，而在药物研发方面，围绕单独拮抗单一病原分子或炎症介质为靶向，已上市的两个药物H1A1（LPS单抗）和APC（抗凝剂）的疗效均已被否定。第三军医大学野战外科研究所，创伤、烧伤和复合伤国家重点实验室的梁华平教授、王正国院士在报告中强调，应积极倡导菌、毒、炎并治策略。抗生素的合理应用可以有效杀灭细菌，但是死亡细菌释放的内外毒素、细菌DNA以及细胞壁成分可引发机体过度炎症反应，进而导致多器官功能障碍与死亡。因此，“菌、毒、炎并治”策略优于单用抗生素治疗效果。 “血必净”研究备受关注根据多年的创伤感染防治研究实践，梁华平教授、王正国院士提出，多种抗生素联合治疗并不能比单一抗生素治疗降低死亡率，在应用抗生素治疗的同时，应进行抗毒、抗炎治疗。近年来国内研制成功的血必净注射剂，既有拮抗内毒素作用，也有拮抗TNF-а失控性释放作用，抗生素与血必净并用，即可起到并治作用。从脓毒症凝血功能障碍干预策略的角度，首都医科大学李春盛教授表示，中药注射液“血必净”从内源性、外源性凝血途径，促纤溶系统等方面有效地改善了严重脓毒症过程中凝血系统紊乱，对严重脓毒症有较好的辅助治疗作用。李春盛教授从基础与临床研究中证明，“血必净”对凝血系统有直接作用。赤芍、红花、丹参等可降低PAF水平；丹参具有类似于TXA2（有收缩血管作用）合成酶的抑制剂——抗血小板聚集，抑制血小板合成与释放TXA2，促使胶原纤维降解等。研究显示，血必净有效地降低了血小板的消耗。利用中药多组分、多途径、多靶点协同效应可以在脓毒症治疗中发挥独特作用，深入探讨中药血必净注射剂对脓毒症的作用机理，明确其详细干预途径和影响环节具有重要理论意义和实用价值，将进一步提高我国中药防治脓毒症的水平。解放军总医院的姚咏明教授这样认为。姚咏明教授所做的关于“血必净”对严重烧伤大鼠多器官功能的保护作用及动物预后的影响

他汀类药物的降脂外作用范文

他汀类药物的降脂外作用作者：魏宇淼廖玉华华中科技大学附属协和医院他汀类药物的降脂外作用作者：魏宇淼廖玉华华中科技大学附属协和医院 2000年，第一次中国血脂临床控制状况调查显示，正在接受各种调脂药物治疗的高胆固醇血症患者中，仅26.5%的患者血脂水平达到了1997年《血脂异常防治建议》推荐的目标水平。经过5年的宣传教育，包括全国性的胆固醇教育计划等继续教育项目，2006年的第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究显示，按照2007年《中国成人血脂异常防治指南》推荐的LDL-C 的目标值，总达标率为50%。尽管取得了上述显著的成绩，但要是把这些被调查医院的条件与全国各级医疗机构的平均水平相比，即上述达标率若要推及全国水平可能要打对折。换句话说，全国目前的达标率平均水平仍是较低的。临床医生应该清楚认识到目前面临的严峻形势，把我国的临

床血脂异常控制工作搞得更好，并带动人群的血脂异常防治工作。《医师报》循环版特设血脂专栏——“专家谈降脂”，为我国血脂控制水平的提高尽一份微薄之力，特邀复旦大学附属华山医院心内科李勇教授为专栏主持。他汀类药物自80年代开始应用于临床，其临床应用的20年，也是其证据不断充实，应用不断扩展的20年。 90年代的4S研究、CARE、LIPID、WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS等研究，奠定了他汀在冠心病一、二级预防中的地位。2000年以后，MIRACL、HPS、ALLH-LLA、ASCOT-LLA、CARDS等研究证实，急性冠脉综合征以及高血压、糖尿病、老年人群等高危心血管病患者应用他汀均可获益；2004年以后，PROVE-IT、A to Z、TNT、IDEAL等研究提示，“强化降脂”能进一步减少高危患者的心血管事件；ASTEROID、REVERSAL等研究提示，他汀可稳定和逆转粥样斑块；2008年JUPITER研究显示，早期干预高高敏C反应蛋白（hsCRP）的高危患者可显著降低心血管病事件风险。动脉粥样硬化的本质是一种脂质成分参与的炎症性病变，降低胆固醇诚然能够预防动脉粥样硬化的进展，但如能同时抑制动脉粥样硬化的炎症进展将会取得更为突出的疗效。尽管他汀药物主要作为一种降脂药物而使用，并且主流观点也认为他汀的临床益处主要得益于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的降低，但现有证据表明，他汀药物对动脉粥样硬化和冠心病的治疗作用可

右美托咪定对脓毒症患者围术期血浆中细胞因子的影响

右美托咪定对脓毒症患者围术期血浆中细胞因子的影响摘要目的探讨右美托咪定对脓毒症患者围术期血浆中细胞因子的影响。方法脓毒症患者60例，随机分为生理盐水组（NS组）和右美托咪定组（DEX 组），每组30例。两组患者行手术治疗，分别于麻醉诱导前（T0）、手术开始时（T1）、手术结束时（T2）及术后24 h（T3）应用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血浆中白细胞介素-6（IL-6）和IL-10的浓度。结果DEX组患者住院时间短于NS组（P＜0.05）。在T0、T1、T2和T3时间点，两组患者血浆中IL-6和IL-10水平均随时间升高，T3时间点达到高峰。与NS组相比，DEX组患者在T2和T3时间点血浆中IL-6水平明显减低（P＜0.05），而IL-10的水平明显升高（P＜0.05）。结论右美托咪定可有效调整脓毒症患者围术期血浆中促炎细胞因子和抗炎细胞因子表达，有利于改善脓毒症患者预后。关键词右美托咪定；脓毒症；炎症反应；细胞因子在脓毒症发病过程中，机体释放大量炎症介质及细胞因子可导致全身炎症反应综合征，并进一步引起多器官功能障碍综合征[1]。促炎细胞因子和抗炎细胞因子在体内处于平衡状态，两者之间失衡是引起脓毒症所致器官衰竭的主要原因。右美托咪定（dexmedetomidine）作为一种新型高选择性α2受体激动剂，具有镇静和稳定血流动力学作用，目前广泛应用于临床麻醉工作中[2]。本试验拟观察右美托咪定对脓毒症患者围术期血浆中IL-6和IL-10水平的影响。现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料本课题经医院伦理委员会批准，并由每例患者签署知情同意书，最终纳入2015年1～12月本院收治的60例年龄18～80岁，ASAⅠ～Ⅲ级，术前已经存在感染、脓毒症而需外科手术治疗的患者（如梗阻及穿孔等引起的弥漫性腹膜炎等）。排除标准：术前1个月内有感染、发热或有饮酒史、服用抗菌药或非甾体抗炎药及激素类药物者；中枢神经或精神病患者；不配合实验的患者；有免疫疾病者；孕妇和哺乳期妇女。随机分为NS组和DEX组，每组30例。 1. 2 麻醉方法DEX组患者静脉持续泵入右美托咪定0.6 μg/（kg·h）至手术结束，对照组静脉泵入等体积的生理盐水。患者入室后开放静脉通道，常规监测心率、心电图、血氧饱和度、体温、桡动脉穿刺连续监测动脉血压等。麻醉诱导时给予4%七氟醚、咪唑安定0.1 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，行气管插管连接呼吸机辅助呼吸，麻醉维持采用1.5～4%七氟醚，血压（BP）、心率（HR）高于基础值20%以上时，追加5～10 μg舒芬太尼，适时追加罗库溴铵。术中均输注电解质液和羟乙基淀粉，维持血流动力学稳定，保持麻醉深度脑电双频指数（BIS）为40～60，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

感染性休克治疗的研究进展

感染性休克治疗的研究进展万　芳(综述),吴　俭(审校) (南昌大学a.研究生院医学部2008级;b.第一附属医院儿科,南昌330006) 关键词:感染性休克;治疗;研究进展中图分类号:R631+.4 文献标志码:A 文章编号:1000-2294(2010)12-0113-04 感染性休克(septic shock,SS),也称脓毒性/内毒素休克,是儿科常见危重症之一。其以高心排血量、低外周血管阻力及组织灌注不足为特征,而不同患儿及同一患儿在疾病的不同阶段,其容量状态、血管阻力及心脏功能都有可能不同,因此对血流动力学的监测与分析并根据血流动力学指标的变化给予及时治疗指导显得尤为重要。近年来,在针对病因治疗的基础上还提出早期目标复苏导向治疗(EGD T)[1]以在感染性休克发病6h内达到复苏目标,力争在感染性休克早期发现和及早纠正重症患者血流动力学异常、全身性组织缺氧,防止更严重的炎症反应和急性心血管功能衰竭。对感染性休克患者实行EGD T及早期充分液体复苏可降低病死率,为病因治疗赢得时间,增强对后续治疗的敏感性和减轻脏器功能的损害[2]。本文就感染性休克的治疗作简要综述。 1　液体复苏早期给予足量液体复苏是治疗感染性休克的主要手段。液体复苏的目的是快速扩容、增加心输出量及运氧功能。儿科扩容既要早又要稳,国内传统扩容原则为一早二快三足量,分快速、继续和维持3个阶段。①首批快速输液:在30～60min内以10～20mL?kg-1等张含钠液体(2∶1液、碳酸氢钠或生理盐水)静脉快速输入。②继续输液:根据估计的脱水程度或首批快速输液后反应,继续按10～20mL?kg-1静脉输液,一般给予2～3次,直至休克基本纠正。③维持输液:在休克基本纠正后24h 内输液,一般按正常生理需要量70%给予,即50～80mL?kg-1,可给予含钾的维持液[3]。有资料显示,在感染性休克患儿仅有早期休克表现而无血压明显下降时即给予液体复苏治疗,几乎所有患儿都存活[4]。严重全身感染会导致患儿血管通透性增加以及血管收缩功能失调,加上重症患儿进食减少及吐泻等因素影响,存在着绝对和相对性循环血容量不足,因此治疗感染性休克时纠正循环血容量不足和迅速恢复稳定的循环是治疗的关键[5]。 2　抗生素在感染性休克的最初1h内,应尽早输注抗菌药物,选用杀菌力强,能及时控制感染而减少内毒素释放的抗生素为宜。同时进行病原学培养,一旦获得药敏结果,需尽快改用最有效的单药治疗,疗程一般为3～7d[6]。选择单一、抗菌谱广、强效的抗生素及时用于感染性休克,可减少或避免反复盲目的调换抗生素,也可避免多种联合用药的不良反应。有超广谱β2内酰胺酶(ESβL)菌选用碳青酶烯类抗生素(泰能、美平),头孢菌素酶(Amp C)阳性者可选用第4代β内酰胺类抗生素如马斯平或碳青酶烯类抗生素,对MRSA、MRSE的金黄色葡萄球菌选用万古霉素,深部真菌感染选用大扶康或二性霉素B。由于感染性休克的患者易并发急性肾功能不全,因此临床上要尽量避免使用有肾功能损害的抗生素,如氨基糖苷类抗生素、万古霉素等。 3　血管活性药物感染性休克患者组织器官灌注严重不足,在液体复苏基础上休克难以纠正,仍有低血压或明显灌注不良表现者,可考虑使用血管活性药物以升高血压、改善组织灌注。常用的药物包括多巴胺、多巴酚丁胺和去甲肾上腺素。早期休克常首选多巴胺,用量5～20μg?kg-1?min-1。小剂量:<5μg?kg-1?min-1有扩张肾血管作用,5～10μg?kg-1?min-1主要为β受体兴奋作用,>20μg?kg-1?min-1为兴奋α受体效应。多巴酚丁胺:β1效应较多巴胺强,可加强心肌收缩力,用量:5～20μg?kg-1?min-1。去甲肾上腺素:主要兴奋α受体,表现强力的缩血管作用,血管收缩使外周阻力增加,血压升高,用量: 311 南昌大学学报(医学版)2010年第50卷第12期　Journal of Nanchang University(Medical Science)2010,Vol.50No.12 收稿日期:2010-10-16

他汀药物药理作用

【关键词】他汀类药物;药理;临床应用他汀类药物(statins)即3 羟基 3 甲基戊二酰辅酶A(HMG CoA)还原酶抑制药，能有效地降低胆固醇水平，也已成为预防和治疗冠心病最有效的药物。近年来临床研究发现他汀类药物还能改善内皮细胞功能，抑制纤维蛋白的产生和血栓形成，改善非动脉硬化性心脏病的症状，有降低血压、抗炎、抗心律失常等作用。本文就近年来他汀类药物的临床应用进展简述如下。 1 降血脂作用他汀又名羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG CoA)还原酶抑制剂，由于HMG CoA还原酶是合成胆固醇的限速酶，HMG CoA还原酶抑制剂通过对该酶的特异性竞争抑制，从而使内源性胆固醇合成减少，降低血清中LDL C及总胆固醇的水平，增强细胞表面低密度脂蛋白(LDL)受体表达，加速血循环中LDL和极低密度脂蛋白(VLDL)残粒清除，是临床治疗高胆固醇血症和高低密度脂蛋白胆固醇血症的首选药物，是临床上疗效明确的调脂药[1]。有研究显示，口服罗伐他汀5mg可使大多数高脂血症患者血浆中LDL C水平减少42%～52%，三酰甘油降低16%，总胆固醇降低30%，载脂蛋白B2减少33%，HDL C提高8%～13%[2]。多个随机双盲和安慰剂对照的临床研究均证实，他汀类药物能显著降低高脂血症患者的病死率及其心血管事件的发生率[3]。 2 抗高血压作用临床回顾性分析发现，高血压病患者中，使用他汀类药物患者的血压比不使用者控制的更好，且更易于使血压 <140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kP a)[4]。大多数他汀类药物抗高血压作用的临床研究亦支持Statins的降压作用。Strazzullo等[5]荟萃分析发现与安慰剂组及其他降脂药比较，他汀类药物可以明显降低高血压病患者的血压;当血压>130/80 mm Hg时他汀类药物可使收缩压平均降低4 mm Hg，使舒张压平均降低1.2 mm Hg，基线血压越高其降压作用越明显，并且与血脂变化无关。 3 治疗肺高压的作用肺高压(pulmonary hypertension，P H)是最严重而且具有潜在破坏力的慢性肺循环疾病，临床研究发现他汀类药物能有效减轻甚至逆转P H及肺血管重塑。Kao等[6] 应用辛伐他汀(20～80 mg/d)对16例原发性或继发性P H患者进行治疗，结果显示患者6 min步行距离明显增加，心输出量提高，右心室收缩压降低，同时没有出现肝功能损害、肌肉坏死或其他他汀类药物的不良事件，P H 的进展得到控制。该研究显示他汀类药物可以在临床患者中逆转已经形成的P H。 4 抗心绞痛作用不稳定型心绞痛是临床发生急性冠状动脉综合征(ACS)的重要原因。临床研究发现对于不稳定型心绞痛治疗，在综合治疗基础上，加用辛伐他汀能明显改善患者的临床症状和心电图。江芸等[7]对100例不稳定型心绞痛患者给予辛伐他汀治疗后发现治疗组显效45例(75.0%)，有效12例(20.0%)，无效3例(5.0%)，总有效率95%;对照组显效20例(50%)，有效7例(17.5%)，无效13例(32.5%)，总有效率67.5%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。 5 抗心律失常作用目前有较多的临床试验和动物实验证实他汀类药物可以明显减少心房颤动(AF)的发生、复发和维持。Mitchell等[8]研究发现，在713例需要用胺碘酮和索他洛尔或植入式心脏复律除颤器(ICD)治疗的室性心动过速与心室颤动的患者中，服用他汀类药物可以使室性心动过速和心室颤动的再发风险降低40% ，总病死率下降36% ，心源性死亡下降39%，提示他汀治疗的益处部分是由于其抗心律失常的作用。Hanna等[9]观察25 268例左室射血分数低于40%的患者，其中71.3%的患者有高脂血症，66.8%的患者服用了他汀类降脂药物，结果表明接受他汀类药物治疗的患者房颤发生率低于未接受降脂治疗的患者和无高脂血症的患者。经多变量分析显示：使用他汀类药物能明显降低左心室收缩功能障碍患者房颤的发生率，并且这种效应明显大于血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂，该研究还提示他汀类药物的抗心律失常作用独立于其降脂效应之外。 6 逆转心室重构作用他汀类药物抑制心肌细胞肥大是通过对心肌细胞外基质重构和心肌内皮素 1的水平的调节来实现的;减轻心肌间质纤维化，他汀类药物对心肌间质重构的影响表现为2方面：直接抑制I型、III型胶原合成及其mRNA的表达;通过调节基质金属蛋白酶(MMP s)与基质金属蛋白酶抑制因子(TIMP s)活性及其平衡来改善心肌间质的重构[10]。

中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2014

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。 1 定义脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。 2 诊断标准脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见表1～2。表1 脓毒症诊断标准明确或可疑的感染，具备以下临床特点：一般临床特征：（1）发热（体温＞ 38.3℃）；（2）低体温（体温＜ 36℃）；（3）心率＞ 90次/min，或大于不同年龄正常值的2个标准差；（4）气促；（5）精神状态的改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24 h超过 20 mL/kg）；（7）高血糖症〔血糖＞ 7.7 mmol/L（＞140 mg/dL）〕且无糖尿病史。炎症反应指标：（1）白细胞增多〔WBC计数＞ 12×109/L（＞12 000/μL）〕；（2）白细胞减少〔WBC计数＜4×109/L （＜4 000/μL）〕；（3）WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的2个标准差。血流动力学变量：低血压〔SBP＜90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），MAP＜70 mmHg 或成人SBP下降超过40 mmHg或低于年龄段正常值的2个标准差〕。器官功能障碍指标：（1）动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜ 300 mmHg）；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜ 0.5 mL·kg-1·h-1且至少持续2 h以上）；（3）血肌酐上升＞44.2 μmol/L （＞0.5 mg/dL）；（4）凝血功能异常（INR＞1.5或 APTT＞60 s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少〔血小板计数＜100×109/L（＜100 000/μL）〕；（7）高胆红素血症〔血浆总胆红素＞70 μmol/L（＞4 mg/dL）〕。组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞1 mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。注：WBC为白细胞，SBP为收缩压，MAP为平均动脉压，PaO2/FiO2为氧合指数，INR为国际标准化比值，APTT为活化部分凝血活酶时间表2 严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒症所致低血压；乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜ 0.5 mL·kg-1·h-1至少 2 h；非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FiO2

普伐他汀对脓毒症大鼠模型TNF—α的影响和心肌保护的作用

普伐他汀对脓毒症大鼠模型TNF—α的影响和心肌保护的作用摘要目的探讨普伐他汀对脓毒症大鼠模型TNF-α的影响和心肌保护的作用。方法100只大鼠，随机分为研究组和对照组，各50只，制作大鼠脓毒症模型。研究组给予研钵粉碎的普伐他汀，20 mg/（kg·d）加入2 ml生理盐水连续灌胃24 h。对照组采取生理盐水连续灌胃24 h。比较两组治疗前、治疗3 h、治疗6 h 肿瘤坏死因子（TNF-α）和心肌肌钙蛋白I含量。结果两组治疗前TNF-α和心肌肌钙蛋白I比较差异无统计学意义（P>0.05）；研究组治疗3 h、6 h TNF-α（6.34±1.57）、（11.2±8.5）ng/ml和心肌肌钙蛋白I（0.15±0.03）、（0.36±0.22）ng/ml 优于对照组（P＜0.05）。结论普伐他汀能够减轻脓毒症大鼠体内炎症水平，对减轻心肌损伤有保护作用。关键词普伐他汀；脓毒症；大鼠模型；肿瘤坏死因子；心肌保护【Abstract】Objective To investigate influence by pravastatin on tumor necrosis factor-α （TNF-α）in sepsis rat model and its myocardial protection effect. Methods A total of 100 rats were randomly divided into research group and control group to establish sepsis rat model，with 50 cases in each group. The research group received crushed pravastatin by 20 mg/（kg·d）in 2 ml normal saline through continuous lavage for 24 h. The control group received continuous lavage for 24 h by normal saline. Comparison was made on TNF-α and cardiac troponin I contents between the two groups before treatment and in 3 and 6 h of treatment. Results There was no statistically significant difference of TNF-α and cardiac troponin I before treatment between the two groups （P>0.05）. The research group had better TNF-α as （6.34±1.57）and （11.2±8.5）ng/ml and cardiac troponin I as （0.15±0.03）and （0.36±0.22）ng/ml in 3 and 6 h of treatment than those in the control group （P＜0.05）. Conclusion Pravastatin can reduce inflammation level in rat with sepsis，and it contains protective effect for reducing myocardial damage. 【Key words】Pravastatin；Sepsis；Rat model；Tumor necrosis factor；Myocardial protection 越来越多研究显示，他汀类药物还能改善脓毒症模型及患者的预后，可能降低体内C反应蛋白（CRP）水平、减弱补体活性，调节炎症介质表达而达到保护内皮细胞的作用。因此本次研究拟制作大鼠脓毒症模型，探讨普伐他汀对脓毒症大鼠模型TNF-α和心肌的保护作用，为脓毒症临床治疗提供参考依据。现报告如下。 1 材料与方法 1. 1 材料SD大鼠100只，清洁级，雌雄不限。

中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)

·标准与指南· 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）中华医学会重症医学分会DOI ：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2015.06.001通讯作者：严静， Email ：zjicu@https://www.360docs.net/doc/7714089405.html, 脓毒症（sepsis ）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS ），可发展为严重脓毒症（severe sepsis ）和脓毒性休克（septic shock ）。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡［1-6］。中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。1 定义脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS 。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。2 诊断标准脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见表1～2。表1 脓毒症诊断标准一般临床特征：（1）发热（体温＞ 38.3℃）；（2）低体温（体温＜ 36℃）；（3）心率＞ 90次/min ，或大于不同年龄正常值的2个标准差；（4）气促；（5）精神状态的改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24 h 超过 20 mL/kg ）；（7）高血糖症〔血糖＞ 7.7 mmol/L （＞140 mg/dL ）〕且无糖尿病史。炎症反应指标：（1）白细胞增多〔WBC 计数＞ 12×109/L （＞12 000/μL ）〕；（2）白细胞减少〔WBC 计数＜4×109/L （＜4 000/μL ）〕；（3）WBC 计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的2个标准差。血流动力学变量：低血压〔SBP ＜90 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa ），MAP ＜70 mmHg 或成人SBP 下降超过40 mmHg 或低于年龄段正常值的2个标准差〕。器官功能障碍指标：（1）动脉低氧血症（PaO 2/FiO 2＜ 300 mmHg ）；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜ 0.5 mL ·kg -1·h -1 且至少持续2 h 以上）；（3）血肌酐上升＞44.2 μmol/L （＞0.5 mg/dL ）；（4）凝血功能异常（INR ＞1.5或 APTT ＞60 s ）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少〔血小板计数＜100×109 /L （＜100 000/μL ）〕；（7）高胆红素血症〔血浆总胆红素＞70 μmol/L （＞4 mg/dL ）〕。组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞1 mmol/L ）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。注：WBC 为白细胞，SBP 为收缩压，MAP 为平均动脉压，PaO 2/FiO 2为氧合指数，INR 为国际标准化比值，APTT 为活化部分凝血活酶时间表2 严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 3 检索方法本指南针对相关重要临床问题进行文献检索。文献检索时间为1993年1月到2014年12月。文献检索首先确定包括脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克及特定问题的合适关键词，在MEDLINE 、EMBASE 和 Cochrane Library （Cochrane 系统评价数据库， CDSR ）、万方数据库、中国知网等综合数据库中进行检索，文献质量要求为Jadad 评分大于等于 3分， Jadad 评分标准见表3 。指南手机版电子书