石碣镇“10.18”一般机械伤害事故调查报告.docx

2017年10月18日约12时，位于石碣镇石碣中学北门9栋教师宿舍楼发生一起从业人员在作业过程中被电梯对重块挤压在钢结构电梯井横梁，造成1人死亡的事故，造成直接经济损失约85万元。事故发生后，石碣镇委、镇政府高度重视，镇相关领导、镇安监、公安、质监、教办等相关部门单位的领导及工作人员赶赴事故现场，立即展开事故救援和调查工作，并责令广东德奥电梯科技有限公司停止石碣中学9栋教师宿舍楼电梯作业。

东莞市人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，成立了石碣镇“1018”事故调查组（以下简称：“事故调查组”），石碣镇副镇长何锦昌任调查组组长，镇安监分局、监察室、住建局、教育办、社保分局、质监站、公安分局、总工会等职能部门相关人员为调查组成员，并邀请东莞市第一市区人民检察院派员参与调查。事故调查组按照实事求是、依法依规的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定事故性质和责任，提出了有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）涉事企业基本概况

广东德奥电梯科技有限公司；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：东莞市石碣镇四甲何屋基第二工业区；法定代表人：吴家集；注册资本：人民币贰仟零叁拾万元；成立日期：2004年3月16日；营业期限：长期；统一社会信用代码：914419007592386040；经营范围：电梯设计、制造、改造、安装、维修、保养（凭有效资质证经营）；销售：电梯、电梯配件、起重机、起重机配件、五金；电器；加工：五金；棚架搭建；货物进出口、技术进出口（法律、行政法规禁止的项目除外；法律、行政法规限制的项目须取得许可后方可经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

（二）工程基本情况

石碣中学9栋教师宿舍楼3楼以上住户筹划在9栋宿舍楼外加装电梯，并推选李小文（9栋502住户）为加装电梯负责人，邱德超（9栋

602住户）为工程负责人，徐胜（9栋501住户）为财务负责人。2016年11月1日，李小文与广东德奥电梯科技有限公司（统一社会信用代码：914419007592386040）签订销售及安装合同。2017年6月6日，广东德奥电梯科技有限公司与梁永签订《钢构电梯井玻璃安装承包协议书》，将9栋宿舍楼观光梯玻璃安装工程发给梁永承包。

（三）事故现场相关设备情况

事故现场在石碣中学9 栋教工宿舍外的电梯井道内。该电梯是观光电梯，电梯井道采用钢结构和玻璃搭建现场电梯共9层（含天台楼层），轿厢停在3、4楼之间位置，电梯对重块停在6楼位置，井道壁在对重侧位置处有一块玻璃缺失。宿舍1楼是入口，无住户，2楼无电梯层门，3至8楼电梯层门出口是两边住户阳台的公共区域。宿舍1楼楼梯口有一个电箱，里面有电梯电源开关，电箱没有锁住，人员可随意开启电箱门操作电梯电源开关。电梯层门的紧急开锁装置均有“禁止非专业人员使用三角钥匙”的标识

（四）事故有关人员调查情况

1、陶洋安，广东德奥电梯科技有限公司总经理助理，在公司负责统筹管理、协助总经理管理公司日常运作，在石碣中学9栋教师宿舍楼加装电梯工程中负责电梯井玻璃安装工程的联系工作。陶洋安称2017年10月18日之前，梁永在石碣中学数次施工，梁永到达施工现场时都会电话通知陶洋安派工作人员前往现场进行监管。2017年10月17日，其与梁永（死者）约好于2017年10月18日前往石碣中学9栋教师宿舍楼安装电梯井玻璃。2017年10月18日早上梁永的施工队到达石碣中学进行施工，陶洋安称未接到梁永通知，且未核实相关情况，因此没有安排公司工作人员前往现场进行监管。

2、张劲松，广东德奥电梯科技有限公司工程负责人，负责石碣中学9栋教师宿舍楼电梯井玻璃安装工程的监管工作。10月18日事故发生时其没有在现场监管。

3、关建武，石碣中学9栋教师宿舍楼电梯井玻璃安装工程的施工人员，事故发生时其在事发电梯井外的吊车吊篮上打玻璃胶，未看到事故发生过程。

4、关建宁，石碣中学9栋教师宿舍楼电梯井玻璃安装工程的施工人员，事故发生时其在事发电梯井外的吊车吊篮上打玻璃胶，未看到事故发生过程。

5、刘日荣，石碣中学9栋教师宿舍楼电梯井玻璃安装工程的施工人员，事故发生时其在事发电梯井外的吊车吊篮上切割玻璃承载木粒，未看到事故发生过程。

6、王曙光，吊车司机，负责驾驶吊车，用吊车的吊篮把关建武、关建宁、刘日荣等施工人员传送到电梯井外安装玻璃的位置附近。事故发生时其在吊车里面，未看到事故发生过程。

7、王旭光，吊车司机，负责驾驶吊车和指挥吊车。事故发生时其在吊车里面，未看到事故发生过程。

（五）事故技术层面上的调查情况

事故发生过程分析：

由于救援需要，事故发生后德奥公司移动了电梯，事故的第一现场状态已改变，只能就目前的调查情况大致分析事故的发生过程：事发时，梁永叫来的3名工人在铁制吊篮内，由另2名吊车司机吊起到井道外5楼附近位置帮忙更换玻璃。梁永则乘坐电梯到6楼，在电梯里按1楼按钮后走出电梯，让电梯回到1楼，再用电梯三角钥匙操作层门紧急开锁装置打开6楼层门，进入电梯井道，站在井道钢结构横梁上调整玻璃位置。梁永进入井道后未对电梯断电和动作电梯的任何安全装置，以保证电梯在停止状态。此时电梯对重在梁永的上方，电梯各层门及轿门关闭，门锁回路和安全回路接通。之后电梯向上运行，对重向下运行，由于更换的玻璃在电梯对重侧，梁永所站的位置属于对重的运行区域，导致其被对重撞击挤压在井道钢结构横梁上。对重由于被梁永卡住无法继续下行，电梯轿厢则向上运行，之后轿厢失去对重的牵引导致曳引能力不足，在惯性上行一段行程后失速下降，导致安全钳动作，轿厢被制停。

二、事故发生经过和现场处理情况

（一）事故发生经过

2017年10月18日上午10时左右，梁永带领5人（关建宁、刘日荣、关建武、王旭光、王曙光）进入施工现场，现场没有广东德奥电梯