兰渝铁路LYS-6标段102车辆伤害事故

兰渝铁路LYS-6标段“11.02”车辆伤害事故

调查报告

一、基本情况

（一）事故单位：内蒙古沁原工程建设监理有限责任公司（二）经济类型：有限责任公司

（三）事故业别：建筑施工（铁路工程）

（四）事故地点: 兰渝铁路LYS-6标三分部花石隧道张家河斜井

（五）事故时间：2013年11月2日12时30分左右

（六）事故类别：车辆伤害

（七）事故性质：责任事故

（八）事故等级：一般事故

（十）直接经济损失：约70万元

二、事故单位及关联情况

（一）事故单位情况：内蒙古沁原工程建设监理有限责任公司(以下简称：沁原监理公司)成立于2001年3月，现任法定代表人曹云明，公司注册资金300万元，公司具有建设部批准的铁路工程监理甲级资质，工程监理资质证书编号为

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E115001667-4/3,有效期至2014年9月2日。公司位于呼和浩特市新城区车站西街47号。2009年2月18日，沁原监理公司与兰渝铁路有限责任公司签订《新建兰州至重庆铁路夏官营（不含）至广元段（不含）土建工程（LYJL-6标段）委托监理合同书》，主要负责新建兰州至重庆铁路夏官营（不含）至广元段（不含）土建工程（LYJL-6标段）的施工监理，2009年2月16日，沁原监理公司成立了兰渝铁路监理站，由毕继军担任监理站总监。

（二）施工组织情况：2009年1月，中交航务工程公司中标兰州至重庆铁路陇南段至广元段土建工程（LYS-6标段）。中标后，中交航务工程公司成立了中交第一航务工程局有限公司兰渝铁路项目经理部三分部（以下简称中交一航局项目部），负责DK470+918～DK501+005段施工，全长30.087Km。兰渝铁路LYS-6标段线路全长76.94km，主要包括路基工程，桥梁工程和隧道工程。

（三）发生事故隧道概况：兰渝铁路LYS-6标三分部花石隧道位于广元市朝天区花石乡盘龙村一组，隧道全长7419米。根据施工条件及救援疏散要求，在DK484+000处线路右侧设一斜井（张家河斜井），斜井长度为738米。事故发生地点位于兰渝铁路LYS-6标段花石隧道张家河斜井DK482+208处，处于斜井兰州端方向。隧道宽约13.6米，初期开挖上台阶距拱顶7.7米，掌子面有约100方左右弃渣未清理，地面湿滑。距隧道掌子面约42米处有一工作台架，工作台架上安装7盏碘钨灯，通

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电后均能正常使用，且洞内照明良好，能够满足隧道正常施工要求。事故发生当天，因当地变电站停电检修线路，中交一航局项目部下发通知，要求停止隧道内所有作业、作业人员撤至洞外。

（四）事故车辆情况：肇事车辆为一辆陕汽牌重型自卸货车，事发时该车位于距掌子面约20米处，车辆横侧于隧道，车头距隧道左侧约0.94米，车尾距隧道右侧约4.4米，车辆空载。事发时车辆驾驶员王胜飞（现年22岁，家住江苏省徐州市铜山县沿湖农场，持有机动车驾驶证）。事后经广元市机动车安全技术检测中心对车辆的安全性能进行检测，认定该车前照灯被私自改装，无后尾灯，安全性能不能满足机动车安全技术运行条件。

三、事故经过及抢险救援情况

2013年11月2日11时20分左右，沁原监理公司兰渝铁路监理站副总监李勇到达花石隧道张家河施工现场进行例行检查。12时06分，李勇在当地变电站停电维修的情况下，执意进洞进行检查，为安全起见，项目部技术员程国柱建议李勇待变电站维修结束恢复照明后再进洞查看无果。随后，李勇与施工现场监理张文、项目部技术员程国柱同车进入花石隧道张家河斜井兰州端作业面处，李勇、张文、程国柱遂持手电下车对施工现场进行巡查。在检查完二衬钢筋布局和仰拱施工后，三人来到掌子面附近检查仰拱与掌子面的安全距离，因仰拱距掌子面距离大于红外线测距仪一次性测量距离，三人便由掌子面从里到外分段测量安全距离。测量时，张文和程国柱在前面背向李勇用身体做红外测距标杆，李勇手持测距仪并记录相关数据。在测量完两个十米

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步距后，李勇前行站在前次测量光标处的位置，张文和程国柱各往前走十米，准备进行第三次测量。此时准备向洞外撤离的运渣车驾驶员王胜飞坐在车里看见有人拿着手电走了，误认为三人已经测量完毕离开，便将停在隧道左侧的运渣车掉头准备开出隧道。因隧道宽度不够，需进行两次倒车才能将车调头。在进行第二次倒车的时候，驾驶员王胜飞听到有人在拍打车窗玻璃。驾驶员王胜飞立即停车并走出驾驶室，看到李勇倒在运渣车右前轮后侧碾压受伤。事发后，驾驶员戴英驾车到隧道外拨打了120急救电话，并及时返回隧道与其他人员一道，将伤者李勇往羊木方向送，在东溪河乡三龙村附近与羊木卫生院救护车相遇，后经羊木卫生院医生现场抢救无效后李勇死亡。

四、事故报告及调查情况

事故发生后，中交一航局项目部和沁原监理公司兰渝铁路监理站相关负责人立即赶赴现场开展抢险救援工作，并按规定向上级有关部门报告了事故。

接到事故报告后，市安监局、朝天区安监局相关人员及时赶赴现场，进行现场勘验并指导抢险救援及善后处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令225号）、广元市人民政府《关于同意授权市安监局组织调查处理市本级管理权限内一般生产安全事故的批复》（广府函〔2009〕239号）的规定，市安监局牵头组成事故调查组，对此次事故进行了全面调查。目前，事故调查已经结束。

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五、事故原因分析

调查组成立后，按照国家有关法律、法规的规定，本着“实事求是、尊重科学”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、询问有关当事人等，经过综合分析，认定导致“11.02”车辆伤害事故的原因如下：

（一）直接原因

1、沁原监理公司兰渝铁路监理站副总监理师李勇安全意识不强，事发时未严格遵守检查人员进出隧道管理规定，在隧道已断电、无通风、无照明、不具备安全生产基本条件的情况下，不顾劝阻，执意进入隧道检查工作，属违规冒险作业；李勇进入隧道时未穿戴反光背心。

2、驾驶员王胜飞违章操作，在隧道无照明的情况下，未下车确认车辆周边安全情况及人员是否已经完全撤离车辆运行区域情况下，便启动汽车进行调头，致使李勇被车辆碾压致死。

3、肇事车辆陕汽牌重型自卸货车的前照灯私自改装，无后尾灯，车辆的安全性能不能满足机动车安全技术运行条件（GB7258-2012）的要求。

（二）间接原因

1、沁原监理公司兰渝铁路监理站在监理过程中未建立单位内部的安全管理机构，未配备安全管理人员；未建立健全和落实监理单位内部的安全生产责任制；未建立隧道等较大危险生产经营场所作业的安全管理制度；未建立健全劳动防护用品使用和管理制度；未建立安全隐患排查整改制度；未建立健全安全教育培

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