易制毒化学品购买申请表【模板】
易制毒化学品购买凭证申请表
申领人姓名
联系电话
申领药品名称
规格
数量
用途
上批次
申领数量
本实验室库存数量
存放地点
保管人（安全员）
申领人声明
我本人保证将申领的上述易制毒化学品在嘉庚创新实验室能源材料大楼用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人管理，做好使用台账，接受监督检查，在领出和使用过程中出现任何问题由本人及相关负责人承担责任。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品被非法使用或流入非法渠道，我本人自愿接受相应处罚。
申领人：
申领课题组/项目组负责人：
经办管理员：
分管领导：
广西大学易制毒化学品购买申请表(样表)
申购人： 项目负责人： 实验设备处意见：
申购单位公章： 分管院领导：
一式四份，申请人，学院，实验设备处，供货商各留存一份。
广西大学易制毒化学品购买申请表（样表）
申购 学院
经办人及联系方式
销售 单位
联系人及联系方式
药品 名称
数量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ用途
存放 地点
保管人
我单位（本人）保证将申购的上述易制毒化学品在广西大学
校内用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，
购用 单位 声明
不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人 管理，做好使用台账，接受监督检查，在运输和使用过程中出现 任何问题由本单位及相关人员承担责任。
易制毒化学品购买申请表2017.6.15
申请单位/人
名称/姓名
住所
法定代表人
电话
经办人Leabharlann 电话销售单位名称住所
法定代表人
电话
购买
物品
品种
数量
用途
年需
求量
公安机关经办人审查意见
签名：
年月日
公安机关负责人审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签名：
年月日
购买单位需提供的有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
3、合法使用需要证明；
4、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位声明及签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（）用于合法用途，在任何情况不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，并自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（个人）自愿接受相应处罚。
（购用单位印章）
个人签名：
年月日
备注
库管员
身份证号
xx大学易制毒化学品申购表
xx大学易制毒化学品申购表
申请表编号：申购日期：年月日
申购须知：
1. 编号，供货公司由资产与设备管理处（以下简称资产处）填写。
2. 本表格一式二份，一份由资产处留存备案，一份返还所在院系专管员留存备案。
3. 申购数量应根据实验室的实际使用情况而定，并在购买许可证有效期内购买。
申购人在购买后必须及时通知资产处（83956425-2）在监管系统中入库所购化学品；通过审批的化学品如因故不购买的，申购人必须在有效期内尽早通知资产处撤销此证，以免影响后续申购。
4. 实验室的危险化学品存放量建议控制在两周使用量之内，购买量超过两周使用量的实验室必须做好分批收货登记，并有专人负责，确保每种化学品收货与申购数量相符，同时实验室要做好使用登记。
对于不能做好相关登记工作的实验室，资产处将暂停其申购资格。
易制毒化学品购买申请表
易制毒化学品购买申请表
申请
单位／人
名称／姓名
住所
[
法定代表人
电 话
经办人
.
电话
销售单位
名 称
住 所
、
法定代表人
电话
购买物品
品种
(
数量
用途
年需
求量
~
公安机关
经办人
审查意见
签 名：
年 月 日
。
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签 名：
年 月 日
（
购买单位
需提供的
有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
9、合法使用需要证明；
10、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签 章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
2、<
3、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
4、合法使用需要证明；
5、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（ ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
合肥工业大学易制毒化学品购置申请表【模板】
****大学易制毒化学品购置申请表
学院名称：日期：年月日
注：本表填写完毕后，请送至屯溪路校区行政二号楼225室。
**大学易制毒化学品
购置单位及申购人承诺书
我单位（本人）保证严格执行《易制毒化学品管理条例》和《**大学**大学危险化学药品安全管理办法》等相关法规。
并承诺如下：
1、申请购置的易制毒化学品，只用于合法使用，在任何情况下不用于制造
毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人。
2、学院将加强管理，落实专人、专业库房、双人双锁，实验时双人领用。
3、使用人严格按要求做好采购、使用、保管及无害化处理的相关记录，自
觉接受监督检查。
4、保证不将废弃化学试剂及空容器乱丢、乱倒、乱放，不倒入水池用水冲
洗。
5、实验完毕后的废弃化学试剂及残液，在容器上贴上标签，标明品名、残
余量、危险性及责任人，并列出清单，集中存放在实验室安全可靠地方，专人保管，按学校要求统一处理。
6、如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）
自愿接受相应责任的处罚。
（购置单位盖章）
申请购置人（经费负责人）签名：
-
年月日。
易制毒购买申请表(最新)(2)
（购用单位公章） 法人签字（章）：
年月日
我单位保证将购用的易制毒化学品（
）
用于合法用途，在任何情况下不同于制造毒品，不挪作他用，
不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落
实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受
购用单位声明 监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠
及签章
道，我单位自愿接受相应处罚。
备注
易制毒购买申请表
名称 住所
申请单位 法定代表人
电话
经办人
电话
身份证号码 名称
销售单位
住所 法定代表人
电话
购买物品
公安机关经 办人审查意 见 公安机关负 责人审批意 见
品种 用途
数量
年需量
签名： 年月日
签名： 年月日
1、易制毒化学品购买申请表； 2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织 购买单位需提 提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明 供的有关资料 原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证； 3、合法使用需要证明； 4、易制毒化学品购销合同复印件。
易制毒化学品购买具体申请表
个人签名：
年月日
备注
范本（正面）
易制毒化学品购买申请表
申请
单位／人
名称／姓名
四川省香精香料有限公司
住所
四川省成都市武候区南大街1号
法定代表人
张××
电话
经办人
覃×营有限公司
住所
北京市通州区东大街1号
法定代表人
廖××
电话
购买物品
品种
胡椒醛
数量
肆吨
用途
用于生产樱桃味香料
易制毒化学品购买申请表
申请
单位／人
名称／姓名
住所
法定代表人
电话
经办人
电话
销售单位
名称
住所
法定代表人
电话
购买物品
品种
数量
用途
年需
求量
公安机关
经办人
审查意见
签名：
年月日
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签名：
年月日
购买单位
需提供旳
有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
2、购买者是公司旳，提供营业执照副本和复印件；其她组织提供登记证书（成立批准文献）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人旳，还需提供身份证；
年需
求量
拾吨
公安机关
经办人
审查意见
签名：
年月日
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签名：
年月日
（背面）
购买单位
需提供旳
有关资料
5、易制毒化学品购买申请表；
6、购买者是公司旳，提供营业执照副本和复印件；其她组织提供登记证书（成立批准文献）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人旳，还需提供身份证；
广东省购买易制毒化学品申请表
申请购买单位/人
名称/姓名
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
供货单位
名称
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
经办人
姓名
电话
身份证号
购买化学品
名称
列管类别
用途
数量
申请购买易制毒化学品单位，使用易制毒化学品生产的基本工艺路线、单耗、年需求量、物料平衡情况：
1．基本工艺线路：
2．单耗：
3．年需求量：
3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
4、购买易制毒化学品订货单的复印件
5、上次购买易制毒化学品使用情况的台帐复印件
6、购买单位、供货单位法人代表身份证复印件
经办人身份证及复印件
申请购用单位声明：
我单位（及本人）委托同志到你单位办理购用易制毒化学品业务，保证将购用的易制毒化学品（）全部按合法用途使用，在任何情况下不用于生产非法产品，不挪作它用、不私自转让给其他单位和个人，并加强对易制毒化学品的管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记进出库房制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，视情节轻重，我单位（及本人）自愿接受相应处罚。
单位盖章
法定代表人签字：
年月日
县（区）公安局主管部门意见：
签章：
年月日
市公安局主管部门意见：
签章：
年月日
省厅禁毒局意见：
签章：
年月日
4．物料平衡情况：
申请购买易制毒化学品单位，上次购用易制毒化学品的使用、消耗、节余存储情况：
200年月日备案公斤（备案证号：），至月日实际购买公斤，
易制毒化学品购买申请表(2)
（正面）易制毒化学品购买申请表名称／姓名申请住所单位／人法定代表人电话经办人电话名称销售单位住所法定代表人购品种买物品途用公安机关经办人审查意见公安机关负责人审批意见电话数量年需求量签名：年月日（易制毒化学品管理专用章）签名：年月日1、易制毒化学品购买申请表；2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提购买单位供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明需提供的原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；有关资料3、合法使用需要证明；4、易制毒化学品购销合同复印件。
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受购用单位监督检查。
如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠声明及道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
签章（购用单位印章）个人签名：年月日备注5、易制毒化学品购买申请表；6、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提购买单位供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明需提供的有关资料原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；7、合法使用需要证明；8、易制毒化学品购销合同复印件。
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。
如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠购用单位道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
声明及签章（购用单位印章）个人签名：年月日备注做人最好状态是懂得尊重，不管他人闲事，不晒自己优越，也不秀恩爱。
你越成长越懂得内敛自持，这世界并非你一人存在。
做人静默，不说人坏话，做好自己即可。
不求深刻，只求简单。
你活着不是只为讨他人喜欢，也不是为了炫耀你拥有的，没人在乎，更多人在看笑话。
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申请
单位/人
名称/姓名
住所
法定代表人
电话
经办人
电话
销售单位
名称
住所
法定代表人
电话
购买
物品
品种
数量
用途
年需
求量
公安机关经办人
审查意见
签名：
年月日
公安机关负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签名：
年月日
购买单位需提供的有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
3、合法使用需要证明；
4、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位声明及
签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。