易制毒化学品购买申请表—空白表格
易制毒化学品购买申请表—空白表格
易制毒化学品购买申请表—空白表格易制毒化学品购买申请表
申请人姓名：___________
申请人住所：___________
单位/法定代表人：___________
经办人姓名：___________
销售单位名称：___________
销售单位住所：___________
销售单位法定代表人：___________
购买品种：___________
购买数量：___________
购买年限：___________
购买用途：___________
公安机关经办人：___________
审查意见：___________
签名：___________
年月日：___________
公安机关负责人审批意见：___________
1.购买单位需提供以下资料：
企业：营业执照副本和复印件
其他组织：登记证书（成立批准文件）和复印件
个人：身份证明原件和复印件，经办人还需提供身份证
2.合法使用需要证明。
3.购买易制毒化学品需提供购销合同复印件。
本单位（本人）承诺所购易制毒化学品用于合法用途，不用于制造毒品，不挪作他用，不私自转让给其他单位或个人。
同时，加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。
如有违反承诺，自愿接受相应处罚。
签章（购买单位印章）
个人签名：___________
年月日：___________
备注：本申请表为易制毒化学品管理专用章。
广西大学易制毒化学品购买申请表(样表)
申购人： 项目负责人： 实验设备处意见：
申购单位公章： 分管院领导：
一式四份，申请人，学院，实验设备处，供货商各留存一份。
广西大学易制毒化学品购买申请表（样表）
申购 学院
经办人及联系方式
销售 单位
联系人及联系方式
药品 名称
数量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ用途
存放 地点
保管人
我单位（本人）保证将申购的上述易制毒化学品在广西大学
校内用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，
购用 单位 声明
不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人 管理，做好使用台账，接受监督检查，在运输和使用过程中出现 任何问题由本单位及相关人员承担责任。
易制毒化学品合法购用申请表
易制毒化学品合法购用申请表
【随表提交】：①公司、企业、合作社、个体户的营业执照副本及复印件；事业单位、社团、民办非企业单位的登记证书副本及复印件；行政机关、人民团体的机构代码证复印件；部队的介绍信；个人必须购买的由使用地村居或派出所出具的合法使用证明。
②易制毒化学品生产经营单位同时提交安监部门《非药品类易制毒化学品生产（经营）许可（备案）证明》及复印件。
③购买经办人或系统操作员的身份证及复印件（复印在反面、外地籍人员同时提供暂住证）。
④申请后如营业执照、登记证书、安监证明发生变更的需重新办理。
易制毒化学品购买申请表
易制毒化学品购买申请表
申请
单位／人
名称／姓名
住所
[
法定代表人
电 话
经办人
.
电话
销售单位
名 称
住 所
、
法定代表人
电话
购买物品
品种
(
数量
用途
年需
求量
~
公安机关
经办人
审查意见
签 名：
年 月 日
。
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签 名：
年 月 日
（
购买单位
需提供的
有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
9、合法使用需要证明；
10、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签 章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
2、<
3、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
4、合法使用需要证明；
5、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（ ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
合肥工业大学易制毒化学品购置申请表【模板】
****大学易制毒化学品购置申请表
学院名称：日期：年月日
注：本表填写完毕后，请送至屯溪路校区行政二号楼225室。
**大学易制毒化学品
购置单位及申购人承诺书
我单位（本人）保证严格执行《易制毒化学品管理条例》和《**大学**大学危险化学药品安全管理办法》等相关法规。
并承诺如下：
1、申请购置的易制毒化学品，只用于合法使用，在任何情况下不用于制造
毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人。
2、学院将加强管理，落实专人、专业库房、双人双锁，实验时双人领用。
3、使用人严格按要求做好采购、使用、保管及无害化处理的相关记录，自
觉接受监督检查。
4、保证不将废弃化学试剂及空容器乱丢、乱倒、乱放，不倒入水池用水冲
洗。
5、实验完毕后的废弃化学试剂及残液，在容器上贴上标签，标明品名、残
余量、危险性及责任人，并列出清单，集中存放在实验室安全可靠地方，专人保管，按学校要求统一处理。
6、如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）
自愿接受相应责任的处罚。
（购置单位盖章）
申请购置人（经费负责人）签名：
-
年月日。
危险化学品购买申请表(空白表单)
项目负责人（签名）： 公司实验室主管领导（签名）：
（单位公章）
安保处备案
（签名）：
（安保处公章）
注：本表一式三份，一份安保处留存备案，一份设备处留存备案，一份公司实验室留存备案。
危险化学品购买申请表（空表单）
申请表编号：申购日期：年 月 日
申请人所在部门
/重点实验室
申请人姓名
及联系电话
供货公司名称
公司联系人
及联系电话
品 名
类 别
数 量
单位
（升，公斤）
保管地点及
安防监控设施
使用期限
废物
处理程序
简述上述危险化学品的用途：
申购单位安全责任声明：
我单位（本人）保证将申购的上述危险化学品在XX电子公司用于合法用途，在任何情况下不挪作它用，不用于制造毒品，不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人管理，接受监督检查，在运输、使用以及废弃物回收处置过程中出现任何问题由本单位承担责任。如有违反上述承诺，致使危险化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
易制毒化学品购买凭证申请表 - 中国杭州
申请
单位/人
名称/姓名
市民信箱
住所/住址
法定代表人
电话
经办人
电话
运输单位
名称
住所
运输
物品
品种
数量
运输方式
பைடு நூலகம்号（次）
运输路线
购买许可证/备案证明
出口许可证号
公安机关经办人
审查意见
签名：
年月日
公安机关负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签名：
年月日
申请单位需提供的有关资料
1、易制毒化学品购销合同；
2、企业营业执照副本和复印件；或其他组织成立文件（批准证书）和复印件；或个人身份证明、复印件；
3、易制毒化学品购买许可证或备案证明；
4、经办人身份证。
申请单位声明及
签章
我单位（本人）保证将运输的易制毒化学品（）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品运输过程中的管理，落实专人运输、如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
（购买单位印章）
签名或盖章：
年月日
备注
易制毒购买申请表(最新)(2)
（购用单位公章） 法人签字（章）：
年月日
我单位保证将购用的易制毒化学品（
）
用于合法用途，在任何情况下不同于制造毒品，不挪作他用，
不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落
实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受
购用单位声明 监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠
及签章
道，我单位自愿接受相应处罚。
备注
易制毒购买申请表
名称 住所
申请单位 法定代表人
电话
经办人
电话
身份证号码 名称
销售单位
住所 法定代表人
电话
购买物品
公安机关经 办人审查意 见 公安机关负 责人审批意 见
品种 用途
数量
年需量
签名： 年月日
签名： 年月日
1、易制毒化学品购买申请表； 2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织 购买单位需提 提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明 供的有关资料 原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证； 3、合法使用需要证明； 4、易制毒化学品购销合同复印件。
易制毒化学品购买申请表【模板】
申请人签名： 单位负责人签名：
盖章
年 月 日
填表说明：1、因本表需上传至易制毒化学品网上申购系统，所有项目为必填项目。
2、申请人必须是在编教职工，职务具体到某专业或实验室岗位。
3、一张表只限申购一种化学品。
4、本表需附购销合同原件，由我处扫描上传。
易制毒化学品购买申请表
申请单位
单位名称
申 请 人
职 务
经 办 人
电 话
销售单位
名 称
地 址
法定代表人
电 话
购买物品
名 称
数 量
用 途
有效次数
购销合同号
易制毒化学品合法使用证明
本单位因（填写用途），需要用到易制毒化学品：，预计年涉及量：吨，本单位保证易制毒化学品只用于合法使用、生产、经营，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作他用，不私自转让给其他单位或个人，并自觉加强易制毒化学品管理，落实出入登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（个人）自愿接受相应处罚。
广东省购买易制毒化学品申请表
申请购买单位/人
名称/姓名
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
供货单位
名称
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
经办人
姓名
电话
身份证号
购买化学品
名称
列管类别
用途
数量
申请购买易制毒化学品单位，使用易制毒化学品生产的基本工艺路线、单耗、年需求量、物料平衡情况：
1．基本工艺线路：
2．单耗：
3．年需求量：
3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
4、购买易制毒化学品订货单的复印件
5、上次购买易制毒化学品使用情况的台帐复印件
6、购买单位、供货单位法人代表身份证复印件
经办人身份证及复印件
申请购用单位声明：
我单位（及本人）委托同志到你单位办理购用易制毒化学品业务，保证将购用的易制毒化学品（）全部按合法用途使用，在任何情况下不用于生产非法产品，不挪作它用、不私自转让给其他单位和个人，并加强对易制毒化学品的管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记进出库房制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，视情节轻重，我单位（及本人）自愿接受相应处罚。
单位盖章
法定代表人签字：
年月日
县（区）公安局主管部门意见：
签章：
年月日
市公安局主管部门意见：
签章：
年月日
省厅禁毒局意见：
签章：
年月日
4．物料平衡情况：
申请购买易制毒化学品单位，上次购用易制毒化学品的使用、消耗、节余存储情况：
200年月日备案公斤（备案证号：），至月日实际购买公斤，
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Байду номын сангаас个人签名：
年月日
备注
3、合法使用需要证明；
4、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位声明及
签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
易制毒化学品购买申请表
申请
单位/人
名称/姓名
住所
法定代表人
电话
经办人
电话
销售单位
名称
住所
法定代表人
电话
购买
物品
品种
数量
用途
年需
求量
公安机关经办人
审查意见
签名：
年月日
公安机关负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签名：
年月日
购买单位需提供的有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；