最新康复科评定记录表样本
康复治疗评定表,记录-康复治疗病历
xx 医院康复医学科康复治疗评定表病案号: 床号:姓名: ______ 诊断： __ 性别: ________________ _ 年龄: __________________职业: _________ 病程：联系电话: _____ 利手：左（）主诉（病史摘要）：基础病/并发症：Brunnstrom 运动功能分级：_ —上肢 _____ 级、 __ 手 ____ 级、 — —下肢—级 坐/站平■衡：坐位 ______ 级 站位 _____ 级 协调障碍：上肢— —下肢 ____ 肌力评定： ______ 肌—级、 ______ 肌—级、______ 肌—级、______ 肌—级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力：______ 肌—级、 ______ 肌—级、______ 肌—级、_ _____ 肌—级 深感觉: ____ __ 浅感觉: ________________ _ 巴氏征:左右_踝阵挛：左____ 右 _______ROM?痈/肿胀： ADL:MMSE:单腿支撑时间：左 右其它： ____________________________ 康复目标：目前要解决的主要问题:康复计划（措施）病例讨论意见:功能评估：日期：r 治疗师签名： _______________复查日期：签名：Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平■衡: 坐位______ 级站位___________ 级协调障碍：上肢___________ 下肢_____肌力评定：______ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级深感觉：、浅感觉：、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀: ADL:MMSE: 单腿支撑时间：左右病例讨论意见（目标）：康复计划（措施）：复查日期：签名：Brunnstrom运动功能分级：____ 上肢____ 级、______ 手级、 ________ 下肢____ 级坐/站平■衡: 坐位_______ 级站位__________ 级协调障碍：上肢__________ 下肢_____肌力评定：_______ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级肌—级、肌—级、肌—级、肌—级肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级深感觉:_ —、浅感觉: ______ ＞巴氏征:左_右_ 踝阵挛:左—右______________ ROM/疼痈/肿胀ADL:MMSE: 单腿支撑时间：左右病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录精品文档。
最新综合康复评定表
综合康复评定表
姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：
临床诊断：影像定位：
主要功能障碍：
1、意识状态：清楚模糊嗜睡昏迷（GCS总分）
2、精神状态：正常迟滞淡漠抑制焦虑兴奋
3、言语功能：正常失语（运动性、感觉性、混合性、传导性、命名性、完全性（球性）、经
皮质运动性、经皮质感觉性失语）
构音障碍：无有
4、认知功能：记忆力：正常减退（远记忆近记忆瞬时记忆）
定向力：正常障碍（时间地点人物）计算力：
认知障碍分级（RLA标准）：级
5、运动功能：双侧正常左侧障碍右侧障碍
Brunnstrom分级：上肢级手级下肢级
6、肌力检查：上肢近端屈肌级近端伸肌级
上肢远端屈肌级远端伸肌级
下肢近端屈肌级近端伸肌级
下肢远端屈肌级远端伸肌级
7、肌张力：左上肢（降低正常增高）左下肢（降低正常增高）
右上肢（降低正常增高）右下肢（降低正常增高）
8、关节检查：详见《关节活动度（ROM）检查评定表》
9、平衡功能：《平衡功能评定表（Lindmark）》得分
10、感觉功能：浅感觉：痛觉（正常过敏减退消失）温度觉（正常过敏减退消失）
温度觉（正常过敏减退消失）
深感觉：运动觉（正常减退消失）位置觉（正常减退消失）
振动觉（正常减退消失）
皮质感觉：正常异常（皮肤定位觉两点辨别觉实体觉体表图形觉）
11、步态分析：详见《偏瘫步态分析评定表》
12、ADL评定：Barthel指数得分
13、并发症：
医师签名：
年月日。
康复科总评定表(归类简化)
X X X X 医院初期康复评定表姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿住院号＿＿＿临床诊断：1.意识状态：□清楚□模糊□嗜睡□昏迷（GCS总分＿＿＿）2.精神状态：□正常□迟滞□淡漠□抑制□焦虑□兴奋3. ROM评价：上肢：肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿下肢：髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿4.MMT评价：上肢：肱三头肌＿＿肱二头肌＿＿腕屈肌＿＿腕伸肌＿＿下肢：股四头肌＿＿腘绳肌＿＿胫前肌＿＿小腿三头肌＿＿5. 肌张力（AWS）：上肢屈肌＿＿＿上肢伸肌＿＿＿腕屈肌＿＿＿屈指肌＿＿＿下肢屈肌＿＿＿下肢伸肌＿＿＿6. 平衡功能：＿＿＿＿＿＿7. 人体形态学：围径（cm）上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿肢体长度(cm) 上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿8.(轻度MMSE<24分；中度MMSE10-20分；重度MMSE《9分)9. 运动协调性：正常□稍差□极差□10.Holden步行能力分级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿11.Brunnstrom分级：上肢＿＿＿下肢＿＿＿手＿＿＿（极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（21-40）□中度功能缺陷（41-60）□轻度功能缺陷（61-80）□生活自理（>81□）13. 感觉：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）：正常□过敏□减退□消失□深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）：正常□减退□消失□复合感觉：正常□稍差□极差□14. 心肺功能：正常□稍差□极差□15.言语：正常□失语症□构音障碍□小结：存在问题及并发症：近期目标：远期目标：治疗方案: PT□OT□ST□直立床□有氧训练□针灸□推拿□理疗□艾灸□熏蒸□蜡疗□肌电图□评定师：日期：首周治疗记录PT 主要治疗内容：ST 主要治疗内容：OT主要治疗内容：理疗主要治疗内容：存在问题：治疗师：日期：X X X X 医院中期康复评定表姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿住院号＿＿＿临床诊断：1.意识状态：□清楚□模糊□嗜睡□昏迷（GCS总分＿＿＿）2.精神状态：□正常□迟滞□淡漠□抑制□焦虑□兴奋3. ROM评价：上肢：肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿下肢：髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿4. MMT评价：上肢：肱三头肌＿＿肱二头肌＿＿腕屈肌＿＿腕伸肌＿＿下肢：股四头肌＿＿腘绳肌＿＿胫前肌＿＿小腿三头肌＿＿5. 肌张力（AWS）：上肢屈肌＿＿＿上肢伸肌＿＿＿腕屈肌＿＿＿屈指肌＿＿＿下肢屈肌＿＿＿下肢伸肌＿＿＿6. 平衡功能：＿＿＿＿＿＿7. 人体形态学：围径(cm)上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿肢体长度(cm)上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿8.(轻度MMSE<24分；中度MMSE10-20分；重度MMSE《9分)9. 运动协调性：正常□稍差□极差□10.Holden步行能力分级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿11.Brunnstrom分级：上肢＿＿＿下肢＿＿＿手＿＿＿（极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（21-40）□中度功能缺陷（41-60）□轻度功能缺陷（61-80）□生活自理（>81□）13. 感觉：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）：正常□过敏□减退□消失□深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）：正常□减退□消失□复合感觉：正常□稍差□极差□14. 心肺功能：正常□稍差□极差□15.言语：正常□失语症□构音障碍□小结：存在问题及并发症：调整方案：预期目标：治疗方案: PT□OT□ST□直立床□有氧训练□针灸□推拿□理疗□艾灸□熏蒸□蜡疗□肌电图□评定师：日期：首月治疗记录PT 主要治疗内容：ST 主要治疗内容：OT主要治疗内容：理疗主要治疗内容：存在问题：治疗师：日期：X X X X 医院末期康复评定表姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿住院号＿＿＿临床诊断：1. 意识状态：□清楚□模糊□嗜睡□昏迷（GCS总分＿＿＿）2.精神状态：□正常□迟滞□淡漠□抑制□焦虑□兴奋3. ROM评价：上肢：肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿下肢：髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿4.MMT评价：上肢：肱三头肌＿＿肱二头肌＿＿腕屈肌＿＿腕伸肌＿＿下肢：股四头肌＿＿腘绳肌＿＿胫前肌＿＿小腿三头肌＿＿5. 肌张力（AWS）：上肢屈肌＿＿＿上肢伸肌＿＿＿腕屈肌＿＿＿屈指肌＿＿＿下肢屈肌＿＿＿下肢伸肌＿＿＿6. 平衡功能：＿＿＿＿＿＿7. 人体形态学：围径（cm）上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿肢体长度(cm) 上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿8.(轻度MMSE<24分；中度MMSE10-20分；重度MMSE《9分)9. 运动协调性：正常□稍差□极差□10.Holden步行能力分级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿11.Brunnstrom分级：上肢＿＿＿下肢＿＿＿手＿＿＿（极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（21-40）□中度功能缺陷（41-60）□轻度功能缺陷（61-80）□生活自理（>81□）13. 感觉：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）：正常□过敏□减退□消失□深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）：正常□减退□消失□复合感觉：正常□稍差□极差□14. 心肺功能：正常□稍差□极差□15.言语：正常□失语症□构音障碍□小结：存在问题及并发症：调整方案：预期目标：治疗方案: PT□OT□ST□直立床□有氧训练□针灸□推拿□理疗□艾灸□熏蒸□蜡疗□肌电图□评定师：日期：季度治疗记录PT 主要治疗内容：ST 主要治疗内容：OT主要治疗内容：理疗主要治疗内容：存在问题：治疗师：日期：。
康复治疗评定表
（1）手指集团屈曲
（2）手指集团伸展
（3）钩状抓握：掌指关节伸展并且近端和远端指间关节屈曲，检测抗阻握力
（4）测捏：所有指关节伸直时，拇指内收
（5）对捏：患者拇食指可加住一支铅笔
（6）圆柱状抓握：患者能握著一个圆筒状物
（7）球形抓握：
抓握球形物体，如网球
3、协调性与速度：指鼻试验（快速连续进行5次）
（1）震颤
（2）辨距不良
（3）速度
患者不能背屈腕关节达15度
不能随意运动
患者不能背屈腕关节达15度
不能随意运动
不能进行
不能屈曲
不能伸
不能保持要求位置
不能进行
不能进行
不能保持要求位置
不能保持要求位置
明显震颤
明显的或不规则辨距障碍
较健侧长6s
可完成腕背屈，但不能抗拒阻力
患者不能在全关节范围内主动活动腕关节
能平滑的不停顿的进行
正常完成
能完全主动屈曲
能充分的主动伸展
能够抵抗相当大的阻力握持
可牢牢握住纸
可牢牢握住纸
能够抵抗相当大的阻力握持
能够抵抗相当大的阻力握持
无震颤
无辨距障碍
双差别小于2s
患者姓名：性别：年龄：住院号：
手术名称：诊断：
日期
电针
功能训练
超短波
中频
蜡疗
康复评定
疗效
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
运动功能评定
（坐位）
评定标准
记录分值
0
1
2
术前
术后1周
术后2周
康复治疗评定表,记录-康复治疗病历
功能评估：日期： ________________治疗师签名： ______________病案号:姓名: _______ 性别: _________ 年龄: 诊断: ________________________________主诉（病史摘要）：职业: _________ 联系电话: ____________ 病程: _______ 利手：左（）、右（）ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左 右XX 医院康复医学科康复治疗评定表床号:基础病/并发症：手 级、 下肢 级Brunnstrom 运动功能分级： 上肢 级、 坐/站平衡：坐位 级站位级协调障碍：上肢下肢肌力评定： 肌 级、 肌级、 肌级、 肌 级肌 级、 肌 级、 肌级、 肌 级 肌张力： 肌级、肌级、 肌级、肌 级深感觉：浅感觉:巴氏征 :左右踝阵挛:左右ROM 疼痛/肿胀:其它： __________________________ 康复目标：目前要解决的主要问题:康复计划（措施）病例讨论意见:Brunn strom运动功能分级：上肢级、坐/站平衡：坐位级站位级肌力评定：肌级、肌级、肌级、肌级、肌张力：肌级、肌级、深感觉：、浅感觉: 、巴氏征:左右.签名：手级、下肢级协调障碍: 上肢下肢肌级、肌级肌级、肌级肌级、肌级踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀复查日期：____________________ 签名：________________________________ Brunn strom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平衡: 坐位级站位级协调障碍:上肢下肢肌力评定：肌级、肌级、肌级、肌级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级深感觉：、浅感觉、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀ADL:MMSE:单腿支撑时间：左右病例讨论意见（目标）：康复计划（措施）：ADL: ________ MMSE: _________ 单腿支撑时间：左_______________ 右______ 复查日期：____________________病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考可复制、编制，期待你的好评与关注）。
医院康复医学科康复评估记录单
口上午
□下午
□运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
□运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
□运动疗法□作业疗法□有氧训练口物理因子治疗□电动起立床训练
时间
治疗者
□运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
□上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
□建议检测□无需检测
康复目标
口减轻疼痛□改善关节活动度口增强肌肉力量口提高有氧能力口促进伤口愈合口促进肠道蠕动口消除肢体肿胀口提高生活自理能力
康复处方
1.低频脉冲电治疗(24)
2.中频脉冲电治疗(24)
3.短波治疗(24)
4.电子生物反馈疗法(15)
5.蜡疗(5/部位)
6.脊柱矫正治疗(12)
7.悬吊治疗(12)
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
□运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
康复患者康复评估表及康复记录单
康复患者康复评估表及康复记录单姓名家庭地址____区县街道办/乡镇社区/村联系电话身份证号残疾证号卫计部门健康档案号精准康复档案号性别□男□女民族职业□就业□务农□未就业户口类别□ 农业□ 非农婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶文化程度□文盲□小学□初中□高中(专)□大学(专) □大学以上监护人姓名监护人联系电话与残疾人关系□配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□子女□邻里□其它主要生活来源□个人所得□家庭供养□不定期社会救助是否建档立卡贫困户□是□否社会保险保障情况□享受城乡居民基本养老保险□享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受农村合作医疗□得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理享受社会救助和福利情况□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□享受困难残疾人生活补贴□享受重度残疾人护理补贴□均未享受托养情况□居家服务□日间照料□寄宿托养□未托养生活自理程度□完全自理□需他人部分帮助(完全依赖他人帮助残疾等级□一级□二级□三级□四级□未评定主要残疾□视力:（□盲□低视力）□听力□言语:(□失语□发音障碍□其他) □智力□精神□肢体:(□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢 (畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症□关节疾患□其他) 致残原因(遗传□先天 (疾病□药物中毒□有害环境□创伤或意外损伤 (原因不明□围产期因素 (接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其它致残时间(年限) 年_____月精神病首次发病时间_____年_____月现使用辅具 (假肢□矫形器 (助行器□轮椅 (拐杖 (护理床□助听器 (盲杖(防压疮垫□坐厕椅□洗浴椅 (生活自助具 (其它接受过何种康复服务及时间□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□儿童康复机构训练□社区康复服务□护理□假肢、矫形器 (精神病服药□传统医疗、理疗□其它时间:_____ 年___月（ ____/次）使用年限年使用效果□良好□一般□较差辅具来源□自制□自购□残联配发□租借□其它残疾人基本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表检查内容评分标准得分 0分 1分 2分月日月日月日Ⅰ上肢坐位与仰卧位 1 有无反射活动（1）肱二头肌不引起反射活动能引起反射活动（2）肱三头肌同上同上 2 屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（4）肩后缩同上同上同上（5）肩外展≥90度同上同上同上（6）肩外旋同上同上同上（7）肘屈曲同上同上同上（8）前臂旋后同上同上同上 3 伸肌协同运动（9）肩内收、内旋同上同上同上（10）肘伸展同上同上同上（11）前臂旋前同上同上同上 4 伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成 5 脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成 6 反射亢进（18）反射检查至少2－3个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射≤1个，且无反射亢进 7 腕稳定性（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行8 肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成9 手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲（25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展（26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上 10 协调能力与速度（手指指鼻试验连续5次）（31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（32）辨距障碍明显的或不规则的辨距障碍轻度的或规则的辨距障碍无辨距障碍（33）速度较健侧长6秒较健侧长2－5秒两侧差别<2秒 Fugl-Meyer下肢运动功能评价表Ⅱ下肢仰卧位 1 有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动有反射活动（2）膝腱反射同上同上 2 屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行（4）膝关节屈曲同上同上同上（5）踝关节背屈同上同上同上 3 伸肌协同运动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（7）髋关节内收同上同上同上（8）膝关节伸展同上同上同上（9）踝关节跖屈同上同上同上坐位 4 伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站位 5 脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但<90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈仰卧 6 反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射2－3个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射≤1个且无反射亢进7 协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（16）辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍（17）速度比健侧长6秒比健侧长2－5秒比健侧长2秒月日月日 1.进食完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 2.洗澡完全独立5 需部分帮助 0 需极大帮助－完全依赖－ 3.修饰完全独立 5 需部分帮助 0 需极大帮助－完全依赖－ 4.穿衣完全独立 10 需部分帮助 5需极大帮助 0 完全依赖－ 5.控制大便完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 6.控制小便完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 7.如厕完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 8.床椅移动完全独立 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖 0 9.平地行走完全独立 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖 0 10.上下楼梯完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－合计得分评估人二、自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖 41～60分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖 61～99分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖 100分完全能自理，无需他人照护三、Barthel指数评定细则1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
康复评定记录示范
初期评定记录表姓名：胡仕静性别：女年龄：73 岁住院号：1220821病情摘要：患者4月前无明显诱因出现右半身乏力，语言蹇涩，头昏，少寐多梦，无恶心呕吐，意识丧失，无二便失禁等症状，在县中医院康复科住院治疗，诊断为：1、脑梗死：2、高血压。
经治疗，患者病情好转出院，出院时遗留右侧肢体功能不便的问题。
为求继续康复治疗，遂来我院住院治疗。
临床诊断：1.脑梗死恢复期2.高血压病3.2型糖尿病主要问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：联带运动初级阶段(2)改良Ashworth痉挛评定:右上肢肌张力1+级；右下肢肌张力1＋级。
(3)肌力评定：右上肢肌力2级;右下肢肌力3级。
(4)改良Barthel指数评分：总分100分，得分20分，提示患者完全需要帮助。
(5)患侧上肢关节活动范围受限，稳定协调性差，手指精细动作差。
患侧下肢关节活动范围受限，双足站立，单腿站立均不能完成。
治疗目标：短期目标：1.改善上肢关节活动度，2.降低上肢肌张力，3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。
4.能独立完成坐-站转移长期目标：使ADL项目达到大部分自理，借助拐杖能独立行走，最终回归家庭，回归社会。
治疗计划1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。
2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
3．主动横向移动训练；4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。
5．诱发手指的抓握能力治疗师：邹安康日期：2012-12-11中期评定记录表姓名：胡仕静性别：女年龄73 岁住院号：1220821 治疗进展情况：1.通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。
2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。
患者康复进展评价表
患者康复进展评价表
介绍
本文档是患者康复进展评价表，用于评估患者在治疗过程中的康复情况。
通过填写该评价表，可以记录患者的康复进展，帮助医疗团队做出更准确的治疗计划和决策。
评价内容
1. 患者基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 电话号码：
- 住院日期：
- 主要诊断：
2. 评价指标
请根据以下指标评价患者的康复进展，将每一项指标的评分填入对应的格子中。
3. 性别和年龄相关指标
请根据患者的性别和年龄填写以下指标评分。
- 性别：男/女
- 年龄：____ 岁
4. 其他相关信息
请填写以下其他相关信息。
- 过去一周的康复训练频率：____ 次/周- 最近一次康复评估日期：____ 年月日- 其他需要记录的信息：____
结论
根据患者康复进展评价表的结果，医疗团队可以综合分析患者的康复情况，并作出相应的治疗计划和建议。
请确保评估过程中信息的准确性和完整性，以提供更好的康复服务。
备注：本评价表仅供参考，具体评估内容和指标可根据实际需求进行调整和补充。
康复评价单模板
康复评价单模板一、基本信息1. 患者姓名：[患者的名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[具体年龄]4. 疾病诊断：[写明患者所患疾病名称]5. 评价日期：[年/月/日]二、身体功能评价1. 运动功能肢体活动能力上肢：观察患者上肢的抬起、伸展、弯曲等动作的灵活性与力量。
例如，患者能否轻松将手臂伸直举过头顶，若是能做到且动作较为迅速有力，可评价为良好；若只能部分抬起或者动作迟缓无力，则评价为较差。
下肢：看患者的站立、行走、上下楼梯等能力。
如果患者可以独立平稳地行走较长距离，上下楼梯不需要他人辅助，那下肢运动功能较好；反之则较差。
关节活动度对各个主要关节，像肩关节、肘关节、髋关节、膝关节等，测量其活动范围。
正常的肩关节前屈可达180度，如果患者只能达到120度，就需要记录下来并注明关节活动受限的情况。
2. 感觉功能浅感觉痛觉：用针尖轻刺患者皮肤，从患者的反应来判断痛觉是否正常。
如果患者能准确指出刺痛的部位且感觉疼痛程度正常，为正常痛觉；若感觉迟钝或者过度敏感，都要详细记录。
触觉：用棉棒轻触患者皮肤，看患者能否准确感知到触摸，以及对触摸的定位是否准确。
深感觉位置觉：握住患者的手指或脚趾，轻轻移动，让患者说出移动的方向。
如果患者经常判断错误，说明位置觉存在问题。
三、日常生活活动能力（ADL）评价1. 自理能力进食：观察患者能否独立使用餐具进食，包括拿取食物、送入口中、咀嚼和吞咽等动作。
如果患者需要他人喂食或者在进食过程中容易呛咳，这方面的能力就较弱。
穿衣：看患者能否独立穿上和脱下各类衣物，如上衣、裤子、鞋子等。
是否能正确系扣子、拉拉链等细节也很重要。
洗漱：包括洗脸、刷牙、梳头这些基本的洗漱动作。
如果患者在洗漱过程中需要他人协助才能完成，如不能独立拧开牙膏盖等，就要在评价中体现。
2. 移动能力床上活动：患者能否独立翻身、坐起、从床上转移到椅子上。
有些患者可能在翻身时需要他人帮助才能完成，这也是评价的要点。
康复评定表(新)
姓名：周锡祥性别：男年龄：70床号：26床病案号：862771入院日期：2012-9-25 出院日期：
病历小结：患者青年男性，主因突发右侧之肢体力弱伴言语含糊2月。
高血压病史20余年口服降压药，目前血压控制良好，18年前右侧大脑脑出血病史，未遗留明显后遗症，否认糖尿病、冠心病病史。
主要诊断：1.急性脑梗死；2.构音障碍；3.吞咽困难；4.肺部感染；5.高血压3级极高危；
康复评定：神经功能缺失程度评定5分，Brunnstorm分级左侧上肢运动功能4级，下肢运动功能4级；日常生活量表80分；改良的Ashworth分级III级，高级脑功能30分。
康复诊疗计划：
1.康复项目：肢体训练、针灸、踏车、气压、低、中频、生物反馈及吞咽训练。
2.注意事项：构音障碍，不能进行痛苦表达，右肩关节半脱位。
康复目标：近期目标：促进左侧肢体功能恢复、防止吞咽障碍、改善言语功能；远期目标：恢复患侧肢体功能，生活自理，回归社会。
医师：夏振西
康复训练过程：
康复训练小结：
技师：北京军区总医院康复医学科
康复治疗评定。
康复医学科记录模板
福建省第二人民医院康复医学科骨关节康复评估记录表编号：姓名：胡某性别：男年龄：20y床号：1住院号：465950病区：一家庭住址：诊断：左股骨下段骨折术后病历摘要：患者二月前因外伤致左下肢疼痛，活动受限，就诊于矿总院，经诊为左股骨下段骨折，予切开复位内固定术，术后对症治疗。
评估123医师：2011-4-25患者胡某，左股骨下段骨折术后伴功能受限两月余。
治疗首次评估：左膝主动屈曲30°，伸展0°，左膝屈曲活动受限明显；小腿最粗处周径左侧34cm，右侧36cm，髌骨上10cm周径左侧40cm，右侧42cm左下肢肌肉萎缩明显，活动时VAS：5/10,伸膝肌力3级，屈膝肌力4级，Barthel指数：75分（步行、上下楼不能）。
治疗目标：两周内膝关节主动屈曲达到60°，左下肢周径增加0.5-1cm，缓解疼痛VAS降至4/10，改善步态。
治疗方案：1、关节松动术：髌股关节、股胫关节、胫腓关节，首次治疗针对髌股、股胫关节松动，采用1、2级手法，缓解关节僵硬及疼痛，增加活动范围。
2、低频电治疗：左股四头肌及左小腿，2处方，20min，缓解肌肉萎缩，增加肌肉力量。
3、运动疗法：关节活动度训练及肌力训练为主。
肌力训练早期以膝关节周围肌肉静力性收缩为主，每个动作坚持10s，10次为1组，做10组，每天2-3次。
责任治疗师签名：治疗组长签名：2011-4-27患者治疗后无明显疼痛不适，膝关节主动屈曲增加至40°，继续原治疗方案，松动手法可用3、4级手法，肌力训练增加股四头肌训练椅训练，采用多角度等长训练，增加屈伸膝关节肌力。
责任治疗师签名：治疗组长签名：2011-5-5治疗中期评估：患者左膝主动屈曲达到60°，伸展0°；小腿最粗处周径左侧35cm，右侧36cm，髌骨上10cm周径左侧41cm，右侧42cm，VAS：，VAS：。
康复治疗评定表,记录-康复治疗病历
xx医院康复医学科康复治疗评定表病案号：床号：姓名：_______ 性别:______ 年龄：_______ 职业：________ 联系电话:_________诊断：____________________ ______________ 病程:_______ 利手：左（）、右（）主诉（病史摘要）：基础病/并发症:Brunnstrom运动功能分级: 上肢级、手级、下肢级坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级肌张力： ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级深感觉:_____浅感觉:_____巴氏征:左右踝阵挛：左右ROM/疼痛/肿胀:ADL：MMSE: 单腿支撑时间:左右其它：康复目标：目前要解决的主要问题：康复计划（措施）:病例讨论意见：功能评估：日期:__________ _ 治疗师签名：复查日期：签名：Brunnstrom运动功能分级:上肢级、手级、下肢级坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级肌张力: ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛：左右ROM/疼痛/肿胀: ADL：MMSE: 单腿支撑时间：左右病例讨论意见（目标)：康复计划（措施）：复查日期: 签名:Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级深感觉：_____、浅感觉:_____、巴氏征：左右踝阵挛：左右ROM/疼痛/肿胀：ADL：MMSE：单腿支撑时间:左右病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录。
康复科评定记录表样本
运动疗法(PT)初期评定记录表姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX利手：右手申请医师：XXXX 申请时刻：2020-10-20病情摘要：缘患者于2020年8月3日，在家中看电视突然觉右边肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有病症减缓。
后有家人送至医院就医。
查BP195∕107mmHg.后病症再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经医治后情形好转，现为进一步康复，于入住我科。
临床诊断：1.脑梗死恢复期2.高血压3级极高危组3.高脂血症要紧问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情形下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。
（2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。
(3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。
(4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。
其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平稳,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。
(5)Berg平稳量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。
医治目标：短时间目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平稳达到3级长期目标： 1.恢复或接近正常步态医治打算：1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。
康复评定表
2.康复治疗方案：
3.注意事项：
医师： 治疗师： 责任护士： 患者或家属：
年 月 日
进食
修饰
穿衣
转移
便
小便
总分
四、环境因素和个人因素
环境因素
个人因素
陪人
独居 一个 两个
意识状态
昏迷 嗜睡 警觉
家人态度
消极 一般 积极
配合程度
消极 一般 积极
居住环境
电梯 楼梯 其他
理解能力
消极 一般 积极
经济状况
较差 一般 较好
心理态度
焦虑 抑郁 正常
五、患者意愿及目标
六、评定总结
汉中职业技术学院附属医院中医针灸康复科
康复功能评定量表
一、基本情况
姓名：性别：年龄:科室：床号：住院号：
临床诊断：
二、功能评定
评定内容
年 月 日
年 月 日
年 月 日
肌力评定
上肢
左
右
下肢
左
右
肌张力评定
上肢
左
右
下肢
左
右
平衡评定
三级平衡评定
Berg平衡
三、ADL评定
年 月 日
年 月 日
年 月 日
Barthel指数
康复评定记录模板
康复评定记录模板
评定日期: [填写日期]
患者姓名: [填写患者姓名]
年龄: [填写年龄]
性别: [填写性别]
评定医师: [填写评定医师姓名]
一、一般资料
病史: [简要描述患者病史]
家族史: [简要描述家族病史]
用药情况: [列出患者正在使用的药物]
生活习惯: [描述患者的生活习惯，如饮食、运动等] 社会环境: [描述患者的社会环境，如工作、家庭等]
二、功能评定
1. 躯体功能
肌力: [描述患者各肌肉群的肌力情况]
关节活动度: [描述患者各关节的活动度]
感觉功能: [描述患者的感觉功能，包括痛觉、触觉等]
协调与平衡: [评估患者的协调和平衡能力]
2. 心理功能
认知功能: [评估患者的认知能力，包括注意力、记忆力等]
情绪状态: [评估患者的情绪状态，如焦虑、抑郁等]
日常生活能力: [评估患者的日常生活能力，如穿衣、进食等]
三、结论与建议
结论: [总结评定的主要发现，指出患者的主要问题]
康复目标: [根据评定结果，制定康复目标]
治疗建议: [提出针对性的治疗建议，包括物理治疗、药物治疗、作业治疗等] 预防措施: [提出预防措施，以减少患者再次受伤的风险]。
患者康复效果评价表
患者康复效果评价表姓名性别年龄科别床号住院号
诊断
注：
完全恢复：治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到独立水平。
显著效果：治疗后功能独立状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到2中的有条件的独立水平。
有效：治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。
稍好：治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。
无效：治疗后的功能独立水平于治疗前无变化。
恶化：治疗后功能独立水平较治疗前更差。
康复效率=（治疗后的日常生活活动能力评分—治疗前的日常生活活动能力评分)/治疗天数。
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运动疗法(PT)初期评定记录表姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20病情摘要：缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。
后有家人送至医院就诊。
查BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。
临床诊断：1.脑梗死恢复期2.高血压3级极高危组3.高脂血症主要问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。
（2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。
(3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。
(4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。
其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。
(5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。
治疗目标：短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级长期目标： 1.恢复或接近正常步态治疗计划：1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。
2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
3．主动横向移动训练；4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。
5．从坐位到站立训练。
6．坐位平衡及站立平衡训练7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。
8．双杠内步行训练。
治疗师： XXX日期： 2008-10-20姓名：XXX住院号：XXXXX 性别：男年龄：68职业：XXX 文化程度：XX利手：右手申请医生：XXX 申请时间：2008-11-21治疗进展情况：1.通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。
2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。
3.Rivermead 运动指数总分15分，患者原先得分，4分。
现在9分，提高了5分。
4.Brunnstrom 运动功能分级，之前右肩臂为Ⅳ级，手Ⅰ级，下肢Ⅳ级。
现在肩臂提高到Ⅴ级，手Ⅲ级，下肢Ⅴ级。
5.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分100分，患者之前右上肢得分27分，下肢得分23分，总分50分，处于Ⅱ级：明显运动障碍。
现在患者上肢得分58分，下肢得分27分，总分85分。
比之前提高了30分，现在处于Ⅲ级。
尚存在问题：1.肩、踝关节活动范围稍受限。
2.Brunnstrom 运动功能分级，右肩臂为Ⅴ级，手Ⅲ级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢Ⅴ级。
3.Rivermead 运动指数总分15分，患者得分，9分。
4.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分100分，患者得分85分。
处于Ⅲ级，中度运动障碍。
阶段目标：争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。
下步治疗措施：1.患腿支撑负重训练2.患腿伸髋训练3.患足踝背曲训练3.患侧上下肢协调性训练4.在0°~15 °之间训练膝的控制能力5.坐-站转移训练6.站立平衡训练7.重心转移训练8.双杠步行训练9.室内步行10.室内横向步行11. 单腿站立12.上下楼梯训练治疗师： XXX日期：2008-11-21姓名：XXX住院号：XXXXXXX 性别：男年龄：68 职业：文化程度：利手：右手申请医生：XXX申请时间：2009-1-12入院日期：2008-10-2O 出院日期2009-1-12入院时主要问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。
（2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0 级,伸肌张力1＋级。
(3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。
(4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。
其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。
(5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。
治疗训练经过：经过三个多月的PT治疗，给患者进行患侧1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，2.主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
3．主动横向移动训练；4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。
5．从坐位到站立训练。
6．坐位平衡及站立平衡训练7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。
8．双杠内步行训练。
9.室内步行10.室内横向步行10. 单腿站立 11.上下楼梯训练出院时患者的情况：现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。
能接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动，生活可以自理。
出院指导：1：维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。
2：鼓励患者多与外界沟通，积极康复。
3：在保护的情况下，每天保持适当的运动训练。
4：避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。
日期：2009-1-12签字：XXX作业疗法(OT)初期评定记录表姓名：XXX 住院号：XXXXX 性别：男年龄：68 职业：XX 文化程度： XX利手：右手申请医师：XXX 申请时间：2008-10-20病情摘要：缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。
后有家人送至医院就诊。
查BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。
临床诊断：1.脑梗死恢复期2.高血压3级极高危组3.高脂血症主要问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。
（2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。
(3)Barthel指数评定：总分100分,患者得50分,提示患者中度功能障碍。
(4)功能独立性评定量表：总分126分，患者得50分，提示患者部分依赖。
(5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。
(7) 患侧上肢关节活动范围受限（8）患侧上肢稳定协调性差（9）手指精细动作差治疗目标：短期目标： 1.改善上肢关节活动度，2.降低上肢肌张力，3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。
4.能独立完成坐-站转移，长期目标： 1.增强手指精细动作能力，生活完全自理，回归家庭治疗计划：1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。
2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
3．主动横向移动训练；4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。
5．诱发手指的抓握能力6.滚筒训练、木插板训练，降低肌张力7.推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现8.提高ADL动作质量治疗师：ＸＸＸ日期： 2008-10-20作业疗法(OT)中期评定记录表姓名： XXX住院号：XXXX 性别：男年龄：68职业：XX 文化程度：XX利手：右手申请医生：XXX申请时间：2008-11-21治疗进展情况：1.通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。
2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。
3.ADL动作方面：坐-站转移的稳定性增强。
4.上肢肌张力逐渐恢复正常。
5.Brunnstrom 运动功能分级，之前右肩臂为Ⅳ级，手Ⅰ级，下肢Ⅳ级。
现在肩臂提高到Ⅴ级，手Ⅲ级，下肢Ⅴ级。
6.Barthel指数评定：总分100分,之前患者得50分, 提示患者中度功能障碍；现为90分，比之前提高了40分。
7.功能独立性评定量表：总分126分，之前患者得50分，提示患者部分依赖；现为91分，比之前提高41分，生活能力相对独立。
尚存在问题：1.肩关节活动范围稍受限。
2.Brunnstrom 运动功能分级，右肩臂为Ⅴ级，手Ⅲ级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢Ⅴ级。
3.Barthel指数评定：总分100分，患者90分，有轻度功能障碍。
4.手指精细动作差。