康复科评定记录表
偏瘫病人康复评定内容与标准
偏瘫病人康复评定表评定内容与标准华西医院康复科一、身体结构与功能（一）填写部分视觉：正常有视野缺损偏盲全盲语言：正常 Broca失语 Wernick失语混合性失语构音障碍全哑听觉：正常减退耳聋患侧忽略：有无病前的自理能力：完全自理大部分自理完全不能自理病前的移动能力：可走动：无辅助使用拐杖、助行器等不可走动：坐轮椅卧床（二）表格部分1．痉挛评定(改良Ashworth法)改良Ashworth评定法：是评定痉挛最常用的方法，该法简便易行，不需任何仪器。
评定时，检查者徒手牵拉痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况，把痉挛分成0~4共5个级别。
改良Ashworth痉挛评定量表级别痉挛程度0 无肌张力的增加I 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在持续被动运动（ROM）之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放I+肌张力轻度增加：在ROM<50%范围内出现突然卡住，或呈现最小的阻力II 肌张力较明显地增加：在>50%ROM范围，肌张力较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动III 肌张力严重增高：全ROM被动运动困难IV 僵硬；受累部分被动屈伸时呈现僵硬状态而不能动2.感觉功能评定（1）浅感觉①轻触觉：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。
刺激的动作要轻，刺激不应过频。
检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。
检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。
②痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品（叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉。
先检查面部、上肢、下肢，然后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱。
对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。
③温度觉：包括冷觉与温觉。
冷觉用装有5—10 c的冷水试管，温觉用40一45C的温水试管。
新版中医康复科病案首页表
新版中医康复科病案首页表
本文档旨在介绍新版中医康复科病案首页表的内容和填写要点。
简介
新版中医康复科病案首页表是用于记录患者病情和治疗情况的
重要文书。
通过正确填写病案首页表，可以提供全面准确的医疗信息，方便医护人员进行医学评估、研究和统计分析。
填写要点
1. 表格基本信息：填写医院名称、科室、病案号等基本信息。
2. 患者基本信息：填写患者姓名、性别、年龄、身份证号等基
本信息。
3. 主要诊断：填写患者的主要诊断，包括疾病名称、病理类型
等详细信息。
4. 入院情况：填写患者的入院原因、入院时间、入院方式等相
关信息。
5. 治疗情况：填写患者的治疗方案、治疗过程、用药情况等详细信息。
6. 出院情况：填写患者的出院时间、出院方式、病情变化等信息。
7. 随访情况：填写患者的随访记录，包括随访时间、随访结果等内容。
8. 其他信息：填写患者的病程记录、手术记录、检查结果等其他相关信息。
9. 医生签名和日期：医生应在填写完成后签名并注明日期，确保信息的真实性和准确性。
注意事项
1. 填写信息要准确全面，切勿模糊概括或遗漏重要信息。
2. 填写内容应简洁明了，避免使用过于专业或复杂的术语。
3. 所有填写信息应在医生的指导下进行，确保信息的准确性和合法性。
以上为新版中医康复科病案首页表的介绍和填写要点，请医护人员根据实际需求正确填写，并保持信息的真实性和准确性。
如有任何疑问，请及时与相关医务人员进行沟通。
XX医院中医康复科自查、评估分析、反馈、整改持续改进记录表
存在问题
1、有科室人员在病案室内吸烟；
2、破损设备未及时报修或更换；
3、病案室内几天未打扫，灰尘较多；
改进措施
1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习；
2、医务科约谈当事负责人；
3、全院点名通报。
督查人员签字：XX 科室负责人签字：XX 督查时间：202X年 04月26日
对存在问题持续性改进成效评价
2、有可燃、易燃物品与病案资料混存；
3、下班后未及时关好门窗；
改进措施
1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习；
2、医务科约谈科主任；
3、处罚当事人月绩效30元/人。
督查人员签字：XX 科室负责人签字：XX 督查时间：202X年 06月 28 日
对存在问题持续性改进成效评价
明显改进，职能科室将持续督查。
明显改进，职能科室将持续督查。
评价人员签字：XX 科室负责人签字：XX 评价时间： 202X年 04月26日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
XX医院
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科
督导科室：中医科
督查
内容
病案室安全管理制度、规范及执行情况
督查反馈
存在问题
1、有人员不熟悉病案室安全管理制度；
对存在问题持续性改进成效评价
明显改进，但问题仍有出现，职能科室将持续督查。
评价人员签字：XX 科室负责人签字：XX 评价时间：202X年02月28日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
XX医院
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科
督导科室：中医科
督查
内容
病案室安全管理制度、规范及执行情况
康复科质量与安全考核标准
有患者康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价 2分
有加强住院患者医疗安全管理制度和措施 3分
有康复医学科诊疗活动评价指标 2分
有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施 2分
住院患者康复治疗（科室登记）
17分
有住院患者康复治疗的相关规定和流程 3分
住院患者康复治疗由康复医师会诊，制订康复治疗计划 3分
康复专业人员实施康复计划 3分
为须康复治疗的病人提供早期、专业的康复服务 3分
康复治疗记录真实、准确、完整 5分
康复治疗训练人员具有相应资质
12分
康复专业人员及康复设备统一归口管理 3分
检查科室
检查时间
检查人
检查项目
检查内容
扣分原因
康复计划的制订与落实
15分
制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范3分
对每位康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复计划 3分
开展临床早起康复介入服务 2分
执行医患沟通制度，与患者及家属共同落实康复计划 3分
科室对康复计划落实有自查、评价 4分
康复治疗师、护士等有资质 3分
指导社区病人康复，保障康复训练的连续性 3分
科室对以上工作有自查、评价和分析 3分
康复相关医疗文书及预案健全
15分
有康复相关医疗质量管理制度及质控标准3分
有康复意外紧急处置预案与流程并组织演练 3分
有住院患者康复治疗的相关规定3分
有住院病人康复流程 3分
科室人员熟悉上述内容并遵循；科室定期自查评价 3分
对康复治疗训练过程有记载
21分
有康复治疗训练过程记录规范、诊断标准与流程 3分
有综合应用作业疗法、物理疗法、语言治疗法等规定与流程 3分
综合医院康复医学科质量评价综合评分表[1]
![综合医院康复医学科质量评价综合评分表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/5aa61134a32d7375a417808f.png)
医院提供康复医师执业证书及康复治疗师上岗证
5.科研能力、研究课题科研成果及继续教育、教学带教能力附加分
5
（1）科研论文：三级医院：近二年每年度在核心期刊上发表论文至少2篇，记1分；不足2篇，记0分；每增加1篇，加0.25分，最多加1分；每有1篇SCI文章，加1分，最多加2分；
（2）二级医院：达到6名（其中有副主任以上医师1名），记5分；每减少1名医师，扣1分；无副主任以上医师，扣1分；每超过1名或超过1名副主任以上医师，加1分，最多加2分；
该项最多可加2分
医院提供考勤表、职称证书
＋
现场查看（排班表）
2.康复治疗师
10
（1）三级医院：达到15名，记10分；每减少1名，扣1分；每超过1名，加0.5分，最多加2分；
医院提供病历或治疗记录
7.康复工程
2
全部达标，记2分，
每缺1项，扣1分
⑴常用矫形器制作
现场查看
⑵常用假肢制作
8.传统康复治疗(如本院中医科开展此类项目，可不配备，不扣分)
2
(1)开展针灸、拔罐等传统治疗
1
全部达标，记2分；
1-2项，每缺一项，扣1分；
3-4项，每缺一项，扣0.5分；
扣分≥2分，记0分
⑻平衡检测训练系统
⑼等速训练系统
⑽步态分析系统
2.理疗
2
(1)直流电、低中频、高频治疗仪
全部达标，得2分；
（1）三级医院：
每缺一项，扣1分；扣分≥2分，记0分
（2）二级医院：
康复患者康复评估表及康复记录单
康复患者康复评估表及康复记录单姓名家庭地址____区县街道办/乡镇社区/村联系电话身份证号残疾证号卫计部门健康档案号精准康复档案号性别□男□女民族职业□就业□务农□未就业户口类别□ 农业□ 非农婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶文化程度□文盲□小学□初中□高中(专)□大学(专) □大学以上监护人姓名监护人联系电话与残疾人关系□配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□子女□邻里□其它主要生活来源□个人所得□家庭供养□不定期社会救助是否建档立卡贫困户□是□否社会保险保障情况□享受城乡居民基本养老保险□享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受农村合作医疗□得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理享受社会救助和福利情况□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□享受困难残疾人生活补贴□享受重度残疾人护理补贴□均未享受托养情况□居家服务□日间照料□寄宿托养□未托养生活自理程度□完全自理□需他人部分帮助(完全依赖他人帮助残疾等级□一级□二级□三级□四级□未评定主要残疾□视力:（□盲□低视力）□听力□言语:(□失语□发音障碍□其他) □智力□精神□肢体:(□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢 (畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症□关节疾患□其他) 致残原因(遗传□先天 (疾病□药物中毒□有害环境□创伤或意外损伤 (原因不明□围产期因素 (接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其它致残时间(年限) 年_____月精神病首次发病时间_____年_____月现使用辅具 (假肢□矫形器 (助行器□轮椅 (拐杖 (护理床□助听器 (盲杖(防压疮垫□坐厕椅□洗浴椅 (生活自助具 (其它接受过何种康复服务及时间□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□儿童康复机构训练□社区康复服务□护理□假肢、矫形器 (精神病服药□传统医疗、理疗□其它时间:_____ 年___月（ ____/次）使用年限年使用效果□良好□一般□较差辅具来源□自制□自购□残联配发□租借□其它残疾人基本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表检查内容评分标准得分 0分 1分 2分月日月日月日Ⅰ上肢坐位与仰卧位 1 有无反射活动（1）肱二头肌不引起反射活动能引起反射活动（2）肱三头肌同上同上 2 屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（4）肩后缩同上同上同上（5）肩外展≥90度同上同上同上（6）肩外旋同上同上同上（7）肘屈曲同上同上同上（8）前臂旋后同上同上同上 3 伸肌协同运动（9）肩内收、内旋同上同上同上（10）肘伸展同上同上同上（11）前臂旋前同上同上同上 4 伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成 5 脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成 6 反射亢进（18）反射检查至少2－3个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射≤1个，且无反射亢进 7 腕稳定性（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行8 肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成9 手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲（25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展（26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上 10 协调能力与速度（手指指鼻试验连续5次）（31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（32）辨距障碍明显的或不规则的辨距障碍轻度的或规则的辨距障碍无辨距障碍（33）速度较健侧长6秒较健侧长2－5秒两侧差别<2秒 Fugl-Meyer下肢运动功能评价表Ⅱ下肢仰卧位 1 有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动有反射活动（2）膝腱反射同上同上 2 屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行（4）膝关节屈曲同上同上同上（5）踝关节背屈同上同上同上 3 伸肌协同运动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（7）髋关节内收同上同上同上（8）膝关节伸展同上同上同上（9）踝关节跖屈同上同上同上坐位 4 伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站位 5 脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但<90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈仰卧 6 反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射2－3个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射≤1个且无反射亢进7 协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（16）辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍（17）速度比健侧长6秒比健侧长2－5秒比健侧长2秒月日月日 1.进食完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 2.洗澡完全独立5 需部分帮助 0 需极大帮助－完全依赖－ 3.修饰完全独立 5 需部分帮助 0 需极大帮助－完全依赖－ 4.穿衣完全独立 10 需部分帮助 5需极大帮助 0 完全依赖－ 5.控制大便完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 6.控制小便完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 7.如厕完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 8.床椅移动完全独立 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖 0 9.平地行走完全独立 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖 0 10.上下楼梯完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－合计得分评估人二、自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖 41～60分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖 61～99分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖 100分完全能自理，无需他人照护三、Barthel指数评定细则1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
感觉检查记录表
关节位置觉
评分标准
左
右
0分：无感觉
1分：感觉异常
2分：感觉正常
左
右
0分：不能答出关节所在的位置；
1分：4次回答只有3次正确；
2分：每次回答均正确
上臂
肩
手掌
肘
腿部腕足底拇指手指髋膝
踝
脚趾
评估日期：治疗师签字：
贵阳医学院附属医院康复科
上肢感觉检查记录表
姓名：性别：年龄：住院号：
触觉
痛觉/温度觉
本体感觉
两点辨别觉
左
右
左
右
左
右
左
右
C4
肩关节
C6
C5
肘关节
C7
C6
腕关节
C8
C7
手
实体觉
C8
图形觉
T1
重量觉
注：两点辨别觉参考结果，3~6mm为正常；6~12mm为部分异常；超过12mm为严重异常。
评估日期：治疗师签字：
湄潭县人民医院康复科
感觉检查记录表
姓名：性别：年龄：住院号：
检查项目
左侧
右侧
躯干
上肢
下肢
上肢
下肢
躯干
浅感觉
触觉
痛觉
温度觉
压觉
深感觉
位置觉得
运动觉
振动觉
复合感觉
皮肤定位觉
两点辨别觉
体表图形觉
实体觉
重量觉
材质识辨觉
评估日期：治疗师签字：
贵阳医学院附属医院康复科
感觉检查记录表
姓名：性别：年龄：住院号：
轻触觉
评估记录
武汉市第三医院疼痛康复科评估记录入院评估记录姓名：住院号：性别：年龄：职业：临床诊断：评估结果：1.日常生活活动能力（ADL）：分。
2.改良Ashworth痉挛评价量表：3.Brunnstrom分期：上肢：期；手：期；下肢：期。
4.berg平衡：分。
主要问题：1、2、近期目标：远期目标：医嘱:日期：治疗师：武汉市第三医院疼痛康复科日常生活活动能力（ADL）评价表姓名：性别：年龄：（岁/月）临床诊断：项目评分标准得分日期得分日期得分日期大便0=失禁或昏迷；5=偶尔失禁（每周<1次）；10=能控制小便0=失禁、昏迷或需导尿；5=偶尔失禁（每24h<1次每周>1次）；10=能控制修饰0=需帮助；5=能独立洗面、梳头、刷牙、剃胡须如厕0=依赖；5=需部分帮助；10=能自理进食0=依赖；5=需部分帮助（如切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）；10=全部自理转移0=完全依赖（需2人以上帮助）；5=需2人或1个强壮、动作熟练的人帮助或指导；10=需少量帮助；15=能自理活动（步行）0=不能活动；5=在轮椅上独立行动；10=需1人帮助（体力或语言指导）；15=独立步行（可用辅助器）穿衣0=依赖；5=需一半帮助；10=自理（系纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩）上下楼梯0=不能；5=需帮助（体力或语言指导）；10=能自理洗澡0=依赖；5=能自理总分：能力缺陷程度：治疗师：ADL能力缺陷程度：0~20=极严重功能缺陷；25~45=严重功能缺陷；50~70=中度功能缺陷；75~95=轻度功能缺陷；100=ADL自理武汉市第三医院疼痛康复科改良Ashworth痉挛评价量表（Modified Ashworth Scale, MSS）关节或肌群评定日期年月日等级评定日期年月日等级评定日期年月日等级治疗师:0级肌张力不增加被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1级肌张力稍增加被动活动患侧肢体在终末端时有轻微的阻力1+级肌张力稍增加被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2中有轻微的阻力2级肌张力轻度增加被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3级肌张力中度增加被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4级肌张力高度增加患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难Brunnstrom评估量表日期上肢手下肢治疗师：武汉市第三医院疼痛康复科Berg平衡量表记录表评价项目年月日年月日年月日1. 由坐到站 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 02. 独立站立 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 03. 独立坐 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 04. 由站到坐 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 05. 床—椅转移 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 06. 闭眼站立 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 07. 双足并拢站立 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 08. 站立位上肢前伸 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 09. 站立位从地上拾物 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 010. 转身向后看 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 011. 转身一周 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 012. 双足交替踏台阶 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 013. 双足前后站 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 014. 单腿站立 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 总分：/56 /56 /56 /56备注：低于40分表明有摔倒的危险。
康复工作服务记录套表
康复工作服务记录套表一、患者信息
姓名：
性别：
年龄：
联系
二、服务记录
三、总结与建议
在以上服务记录中，患者接受了一系列的康复工作，包括理疗、言语治疗、物理治疗、职业康复训练和心理咨询。
这些服务有助于
改善患者的康复进展和生活质量。
根据观察和评估，患者对康复工作有积极的参与和响应。
然而，仍有部分领域需要进一步加强和关注。
建议在下次康复服务中，重
点关注患者的XXX方面，以进一步提升康复效果。
四、签字
康复工作者签字: ______________________
患者或监护人签字: ______________________。
社区卫生服务中心康复科质控检查标准
开展丰富多彩的康复知识普及和宣传;
专家签名：__________时间：__________
康复医学质控检查表
单位：日期：总分：
考核项目
内容及要求
分值
评价说明
得分
康复场地
有固定的康复训练场地,面积不小于30平方米;
10
康复设施
康复区及训练场地应设在病人便于出入的地方,通行区域应按无障碍设计,地面防滑;
10
人员及培训
至少配置1名康复医师及1-2名专职或兼职经过培训的康复治疗人员,培训时间不少于120学时;
10
设备配置
训练床、训练用阶梯、姿势镜、平衡杠、肋木及挂件、肩梯、站立架、踝关节矫正板、轮式关节旋转运动器、电动起立床、滚筒、可调式OT训练桌、磨砂板及模具、模板钉、手指板、哑铃等;
20
开展业务
功能评定
30
物理治疗作业治疗言 Nhomakorabea吞咽治疗
中医康复治疗
业务管理
康复科工作制度和岗位职责
20
对不能解决的康复病人实施转诊,有记录;
康复科评定记录表样本
运动疗法(PT)初期评定记录表姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20病情摘要：缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。
后有家人送至医院就诊。
查BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。
临床诊断：1.脑梗死恢复期2.高血压3级极高危组3.高脂血症主要问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。
（2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。
(3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。
(4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。
其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。
(5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。
治疗目标：短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级长期目标： 1.恢复或接近正常步态治疗计划：1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。
康复科评定记录表样本
康复科评定记录表样本姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX 利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20病情摘要：患者于2008年8月3日，在家中看电视时突然感到右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时后症状缓解。
后有家人送至医院就诊。
检查发现血压为195/107mmHg。
症状再次加重，头颅CT检查显示左侧基底节区、左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点。
经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住XXX康复科。
临床诊断：1.肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期，在肘伸直的情况下肩可前屈90度；手Ⅰ期，无任何运动；右下肢Ⅳ期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。
2.改良Ashworth痉挛评定：右上肢屈肌肌张力2级，伸肌肌张力1级，右下肢屈肌张力级，伸肌张力1＋级。
3.Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定，共100分，右上肢得分27分，右下肢得分23分，总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。
4.Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。
其中：床上翻身、卧→坐转移、坐位平衡、独自站立各得1分，其它11项均不能完成。
5.Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站、双足并拢站立、站立位上肢前伸、床-椅转移各得1分；独立站立、独立坐、转身向后看各得3分，闭目站立得4分；由站到坐、站立位从地上拾物、转身一周、双足交替踏台阶、双足前后站立、单腿站立均不能完成。
6.肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力级；右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。
治疗目标：短期目标：1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级。
长期目标：1.恢复或接近正常步态。
治疗计划：1.患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
运动疗法()初期评定记录表姓名：住院号：性别：男年龄：68 职业：文化程度：利手：右手申请医师：申请时间：2008-10-20 病情摘要：缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。
后有家人送至医院就诊。
查195∕107.后症状再次加重，查头颅示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。
临床诊断：1.脑梗死恢复期2.高血压3级极高危组3.高脂血症主要问题：(1)肢体功能障碍分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。
（2）改良痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。
(3)()运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。
(4)：运动指数总分15分，患者得分4分。
其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。
(5)平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。
治疗目标：短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级长期目标： 1.恢复或接近正常步态治疗计划：1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。
2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
3．主动横向移动训练；4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。
5．从坐位到站立训练。
6．坐位平衡及站立平衡训练7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。
8．双杠内步行训练。
治疗师：日期： 2008-10-20姓名：住院号：性别：男年龄：68职业：文化程度：利手：右手申请医生：申请时间：2008-11-21治疗进展情况：1.通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。
2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。
3 运动指数总分15分，患者原先得分，4分。
现在9分，提高了5分。
4 运动功能分级，之前右肩臂为Ⅳ级，手Ⅰ级，下肢Ⅳ级。
现在肩臂提高到Ⅴ级，手Ⅲ级，下肢Ⅴ级。
5 运动功能评估量表总分100分，患者之前右上肢得分27分，下肢得分23分，总分50分，处于Ⅱ级：明显运动障碍。
现在患者上肢得分58分，下肢得分27分，总分85分。
比之前提高了30分，现在处于Ⅲ级。
尚存在问题：1.肩、踝关节活动范围稍受限。
2 运动功能分级，右肩臂为Ⅴ级，手Ⅲ级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢Ⅴ级。
3 运动指数总分15分，患者得分，9分。
4 运动功能评估量表总分100分，患者得分85分。
处于Ⅲ级，中度运动障碍。
阶段目标：争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。
下步治疗措施：1.患腿支撑负重训练2.患腿伸髋训练3.患足踝背曲训练3.患侧上下肢协调性训练4.在0°~15 °之间训练膝的控制能力5.坐-站转移训练6.站立平衡训练7.重心转移训练8.双杠步行训练9.室内步行10.室内横向步行11. 单腿站立12.上下楼梯训练治疗师：日期：2008-11-21姓名：住院号：性别：男年龄：68 职业：文化程度：利手：右手申请医生：申请时间：2009-1-12入院日期：2008-10-2O 出院日期2009-1-12入院时主要问题：(1)肢体功能障碍分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。
（2）改良痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0 级,伸肌张力1＋级。
(3)()运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分 50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。
(4)：运动指数总分15分，患者得分4分。
其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。
(5)平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。
治疗训练经过：经过三个多月的治疗，给患者进行患侧1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，2.主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
3．主动横向移动训练；4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。
5．从坐位到站立训练。
6．坐位平衡及站立平衡训练7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。
8．双杠内步行训练。
9.室内步行10.室内横向步行10. 单腿站立 11.上下楼梯训练出院时患者的情况：现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。
能接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动，生活可以自理。
出院指导：1：维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。
2：鼓励患者多与外界沟通，积极康复。
3：在保护的情况下，每天保持适当的运动训练。
4：避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。
日期：2009-1-12签字：作业疗法()初期评定记录表姓名：住院号：性别：男年龄：68 职业：文化程度：利手：右手申请医师：申请时间：2008-10-20病情摘要：缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。
后有家人送至医院就诊。
查195∕107.后症状再次加重，查头颅示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。
临床诊断：1.脑梗死恢复期2.高血压3级极高危组3.高脂血症主要问题：(1)肢体功能障碍分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。
（2）改良痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。
(3)指数评定：总分100分,患者得50分,提示患者中度功能障碍。
(4)功能独立性评定量表：总分126分，患者得50分，提示患者部分依赖。
(5)平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。
(7) 患侧上肢关节活动范围受限（8）患侧上肢稳定协调性差（9）手指精细动作差治疗目标：短期目标： 1.改善上肢关节活动度，2.降低上肢肌张力，3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。
4.能独立完成坐-站转移，长期目标： 1.增强手指精细动作能力，生活完全自理，回归家庭治疗计划：1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。
2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
3．主动横向移动训练；4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。
5．诱发手指的抓握能力6.滚筒训练、木插板训练，降低肌张力7.推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现8.提高动作质量治疗师：ＸＸＸ日期： 2008-10-20作业疗法()中期评定记录表姓名：住院号：性别：男年龄：68职业：文化程度：利手：右手申请医生：申请时间：2008-11-21治疗进展情况：1.通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。
2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。
3动作方面：坐-站转移的稳定性增强。
4.上肢肌张力逐渐恢复正常。
5 运动功能分级，之前右肩臂为Ⅳ级，手Ⅰ级，下肢Ⅳ级。
现在肩臂提高到Ⅴ级，手Ⅲ级，下肢Ⅴ级。
6.指数评定：总分100分,之前患者得50分, 提示患者中度功能障碍；现为90分，比之前提高了40分。
7.功能独立性评定量表：总分126分，之前患者得50分，提示患者部分依赖；现为91分，比之前提高41分，生活能力相对独立。
尚存在问题：1.肩关节活动范围稍受限。
2 运动功能分级，右肩臂为Ⅴ级，手Ⅲ级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢Ⅴ级。
3指数评定：总分100分，患者90分，有轻度功能障碍。
4.手指精细动作差。
5动作质量差。
阶段目标：1.扩大关节活动范围。
2. 促进患侧上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性下步治疗措施：1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围2.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性3.增强手指精细动作及协调能力4.提高生活质量治疗师：ＸＸＸ日期：2008-11-21作业疗法()末期评定记录表姓名：住院号：性别：男年龄：68职业：文化程度：利手：右手申请医生：申请时间：2009-1-12入院日期：2008-10-20 出院日期:2009-1-12入院时主要问题：(1)肢体功能障碍分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下（2）改良痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0 级,伸肌张力1＋级。