康复科评定记录表

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康复科检查表

检查日期：__________ 检查人：__________

检查内容：

1.康复治疗应以有疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范为基础。每个患者都应由康复医师进行明确的诊断和功能评估，并制订康复治疗计划。治疗计划应由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。

2.住院患者的康复治疗应由康复医师会诊，与主管医生共同商定治疗方案，由康复专业人员实施。同时，应选派康复医师和治疗师深入临床科室，建立协作的工作模式。

3.康复科应配备医院康复医学专业人员和专业设备。治疗师、护士及其他技术人员应具备康复资质，实施康复治疗和训练。

4.康复科应有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准，

并制定康复意外紧急处置预案与流程。相关人员应接受上述内容的培训与考核。

5.康复治疗训练过程的记录应符合规范、诊断标准与流程。综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程，并将康复治疗情况记载在病历中。康复患者及家属满意度评价应建立制度与流程，并实施。

检查结果或存在缺陷改进建议：

1.康复科应有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序。同时，科室应对落实情况进行自查、评估、分析、反馈、整改。

2.康复医师、治疗师应向患方说明康复治疗计划/方案，

并制定预期目标。患方应了解康复治疗计划，并参与康复治疗。

3.康复科应严格执行15项核心制度，并确保患者十大安

全目标知晓率≥90%。

4.康复科应落实投诉管理制度及处理流程，并实行“首诉负责制”，有投诉接待处理记录。同时，应建立医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

肿瘤科患者康复治疗记录表

本记录表旨在详细记录肿瘤科患者的康复治疗过程，以便医护人员对患者的治疗效果进行跟踪和评估。请根据患者的实际情况，准确、完整地填写以下内容。

一、基本信息

1. 姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______

2. 住院号：_______ 病床号：_______

3. 诊断：_______ 分期：_______

4. 手术日期：_______ 化疗/放疗周期：_______

二、康复治疗方案

1. 康复治疗类型：_______（如：物理治疗、心理治疗、营养支持、康复训练等）

2. 康复治疗目标：_______

3. 康复治疗计划：_______（详细描述治疗方案，如：频率、时长、强度等）

三、康复治疗过程

1. 治疗日期：_______

2. 治疗项目：_______

3. 治疗剂量：_______

4. 治疗效果：_______（如：疼痛缓解、功能改善、心理状态改善等）

5. 不良反应：_______（如：有无过敏反应、副作用等）

6. 治疗调整：_______（如有无调整治疗方案，调整原因等）

四、康复评估

1. 评估日期：_______

2. 评估项目：_______（如：生活质量、疼痛评分、功能状况等）

3. 评估结果：_______

4. 评估意见：_______（如：是否继续当前治疗、有无新的治疗建议等）

五、医生签名

1. 康复科医生签名：_______ 日期：_______

2. 肿瘤科医生签名：_______ 日期：_______

六、患者或家属签名

1. 患者签名：_______ 日期：_______

中医康复科一级质控护理质量与安全管理持续改进督查记录表怎么写

中医康复科一级质控护理质量与安全管理持续改进督查记

录表怎么写

中医康复科一级质控护理质量与安全管理持续改进督查记录表是中医康复科护理工作的重要组成部分，它对于提高护理质量、保障患者安全具有重要的意义。下面，我们将详细介绍如何撰写中医康复科一级质控护理质量与安全管理持续改进督查记录表。

一、表格的基本结构

中医康复科一级质控护理质量与安全管理持续改进督查记录表应包含以下基本部分：

1.表格标题：明确表明表格的主题，如“中医康复科一级质控护理质量与安全管理持续改进督查记录表”。

2.日期：填写督查记录的日期，以便于管理和查询。

3.督查项目：列出本次督查的主要项目，如护理质量、安全管理等。

4.督查内容：详细记录督查过程中的具体内容，包括护理质量的评估、安全管理的检查等。

5.督查结果：对督查内容进行总结，给出具体的评价结果。

6.整改措施：针对存在的问题，提出整改措施和建议。

7.签名：督查人员和被督查人员的签名，以示确认。

二、表格的关键内容

1.护理质量：主要包括护理技术操作、护理文书、护理服务等方面。在督查过程中，要重点关注护理质量的持续提升和改进。

2.安全管理：涵盖医疗设备安全、药品安全、患者安全等方面。在督查过程中，要重点检查安全隐患的排查和整改情况。

三、表格的撰写技巧

1.明确督查目的：在进行督查记录前，要明确本次督查的目的，以便于有针对性地记录督查内容。

2.详细记录：在撰写督查记录时，要尽量详细、客观地描述督查过程中发现的问题和整改措施。

3.突出重点：在记录护理质量和安全管理时，要突出重点环节，以便于后续的整改和提升。

康复科量表资料

电生理诊断:

电生理诊断在康复医学中主要包括肌电图检查与神经电图检查。

肌电图是应用电子学仪器记录肌肉静止或收缩时的电活动，及应用电刺激检查神经、肌肉兴奋及传导功能的方法，通过此检查以确定周围神经、神经元、神经肌肉接头及肌肉本身的功能状态。

感觉功能测评：

感觉功能测评主要包括感觉障碍评定与疼痛的评定。

感觉障碍包括:①周围性感觉障碍，②根性或节段性感觉障碍，③脊髓型感觉障碍，④脑干型感觉障碍，⑤丘脑型感觉障碍，⑥内囊型感觉障碍，⑦皮质型感觉障碍。

疼痛的评定方法包括：①疼痛部位的评定,②疼痛强度评定，③多因素疼痛调查评分法，④压力测痛法,⑤疼痛日记评分法，⑥六级行为评分法，⑦婴儿和儿童的疼痛评估.疼痛评定需要确定疼痛的原因，判定疼痛的程度以提供制定治疗措施的依据并评价治疗效果。

偏瘫综合功能评价：

偏瘫综合功能评价主要包括：①肌力评定,②肌张力评定，③关节活动范围评定，④步态分析，⑤平衡和协调功能评定，⑥感觉评定,⑦心肺功能评定，⑧日常生活活动能力评定.

脊髓损伤综合功能评价：

脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和功能损害，从而引起损伤水平以下运动、感觉和植物神经功能障碍的临床综合征。

脊髓损伤的综合功能评价包括：①脊髓损伤程度评定，②ASIA残损指数,③脊髓休克评定，④SCI平面评定，⑤感觉评定，⑥运动检查，⑦关节活动度评定,⑧Ashworth，⑨Bsrthel指数，⑩心理功能测评等。

规范化心理测评：

心理测评有助于了解患者的心理变化，准确的掌握其心理状况,对于患者的康复具有重要意义。在康复过程的初期、中期和末期都可以进行心理评定。

中医康复科一级质控护理质量与安全管理持续改进督查记录表怎么写

中医康复科一级质控护理质量与安全管理持续改进督查记

录表怎么写

中医康复科一级质控护理质量与安全管理是保证患者康复治疗效果和安全的关键环节。为了不断提高护理质量，及时发现并解决安全隐患，我们需对康复科的护理工作进行持续改进。本文将介绍如何正确填写中医康复科一级质控护理质量与安全管理持续改进督查记录表。

一、概述中医康复科一级质控护理质量与安全管理的重要性

中医康复科一级质控护理质量与安全管理是对康复科护理工作的全面监督和管理，涉及护理工作的方方面面，包括临床护理、康复护理、心理护理、护理管理等。其重要性体现在以下几点：

1.保障患者安全：通过对护理质量与安全的管理，降低患者在康复治疗过程中发生意外的风险。

2.提高护理质量：通过对护理工作的监督和改进，提高康复患者的治疗效果和满意度。

3.提升护理团队素质：强化护理人员的教育培训，提高整体护理团队的业务水平。

4.促进中西医结合：发挥中医康复护理的优势，推动中西医结合的康复治疗。

康复科病史书写

• 临床诊断
脑梗死、骨折、冠心病等
举例
骨科：右下肢活动障碍：右膝关节置换术后脊髓损伤患者：双下肢截瘫，神经源性膀胱直肠：脊髓损伤 T8平面，ASIA A级脑卒中：右侧肢体偏瘫，运动性失语症，吞咽功能障碍，平衡功能障碍：脑梗死
医嘱+阶段目标+注意事项
治疗记录单
康复评估量表
• 每份病史至少3个评估量表（理疗除外） • 合理选择+常用 • 与诊断、医嘱一致
康复科病史书写及注意事项
康复科病史组成
• 病史
完整病历复诊记录疗效评定
• 治疗记录 • 评定量表 • 知情同意书
完整病史
• 病人基本信息
病史摘要
• 主诉 • 现病史 • 既往史 • 辅助检查
病史摘要-主诉
• 患者本次至康复科就诊需要解决的最主要问题+时间
发热、咳嗽3天（╳）反复胸闷3月（ ╳ ）
左膝关节置换术后1天
• 多个主诉
分别写：颈后痛1月，右膝疼痛1周
病史摘要-现病史
• 与本次主诉密切相关的疾病的发生、发展、演变和诊治经过
颈后痛伴右上肢放射痛1周/右腰腿痛3天患者1周前搬重物后出现腰痛wk.baidu.com并逐渐出现右下肢放射痛，自服镇痛药物后症状无改善，至我科就诊，行腰椎MRI检查示L4/5椎间盘突出。右侧肢体活动不利1周患者1周前突感头晕，随后出现右侧肢体无力，至我院急诊就诊，行头颅CT示：左侧基底节区低密度灶，考虑脑梗死，予行溶栓治疗并收入神经内科病房，患者右侧肢体肌力有所恢复，现请我科进一步康复治疗。左膝关节置换术后1天患者反复左膝关节疼痛3年，X片示：左膝退变，考虑膝骨关节炎，1天前我院骨科予行左膝关节置换术，现为进一步术后康复治疗。长期卧床后四肢乏力3月患者冠心病患者，3月前反复出现肺部感染而致卧床时间逐渐增多，并出现四肢乏力，行走欠稳，现请我科行康复治疗。

XX医院中医康复科自查、评估分析、反馈、整改持续改进记录表

XX医院在202x年x月进行了自查、评估分析、反馈、整改工作。其中，发现了中医科处方书写不规范、病历书写不规范以及中医医师开具西药处方等问题。评估分析发现，这些问题主要集中在病历和处方开据方面。为了解决这些问题，医院采取了及时整改措施，并规定出现类似问题时要进行现金处罚。同时，医务科也对病案室的安全管理制度、规范及执行情况进行了督查，发现了一些问题，如无防鼠、防盗措施，未严格遵守纪律安全操作规程，在异常情况下作业等。为了解决这些问题，医院要求XXX组织《病案室安全管理制度》研究，医务科约谈当事负责人，并对当事人进行了处罚。经过持续性改进，问题得到了明显改进，但医院仍将持续督查。

偏瘫运动功能评定表

天津蓟县海琦医院中医康复科偏瘫运动功能评定表

评

定

内

容

与

标

准

一、基本情况

姓名：性别：年龄：住址：联系方式: 临床诊断：

主要功能障碍：

二、运动功能评定

1.肌力评定

2.痉挛评定（改良Ashworth法）

改良Ashworth评定法：是评定痉挛最常用的方法，该法简便易行，不需任何仪器。评定时检查者徒手牵拉痉挛肌进行全关节活动范围的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情

况，把痉挛分成0-4共5个级别。

改良Ashworth痉挛评定量表

3.感觉功能评定

（1）浅感觉

①轻触觉：让患者闭目，检查者容棉花或者软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。刺激的动作要轻，刺激不应过频。检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。

②痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或者尖锐的物品（叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉。先检查面部、上肢、下肢，然后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱。对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。

③温度觉：包括冷觉和温觉，冷觉用装有5-10℃的冷水试管，温觉用40-45℃的温水试管。在闭目的情况下交替接触患者的皮肤，嘱患者说出冷或热的感觉，选用的试管直径要小。管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以2-3秒为宜，检查时两侧部位要对称。

（2）深感觉

①位置觉：患者闭目，检查者将患者手指、脚趾或一侧的肢体被动摆在一个位置上，让患者说出肢体所处的位置，或用一侧肢体模仿出相同的角度。

康复医学概论第二章康复医学评定评定概论

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15
第四节康复医学与临床医学的联系与区别
学科
服务对象
方法
临床医学康复医学
患者功能障碍者
药物及手术各种治疗技术
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16
第五节康复医学组织机构
❖ 康复中心 ❖ 康复科 (部) 为综合医院的一部分。 ❖ 社区康复 (Community Based Rehabilifation, CBR) ❖ 其他住院康复机构 ①退伍军人医院；
进行投资—效益的估计包括社会、社区、病人及家庭都有必要进行投资--效益分析，以供双向选择。
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11
1、运动疗法最大限度的恢复病人已经丧失了的或减弱了的运动功能，并预防和治疗肌肉萎缩，关节僵硬，以及局部或全身的并发症。
借助或不借器械，按照科学、有针对性、循序渐进的原则。
主动运动和被动治疗两个方面。
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8
1、概念康复医学评估(评定或评价)是用量表或检查的方法去发现患者有无功能障碍以及功能障碍的程度，是康复治疗的基础。
➢由于康复医学的对象是残疾者及其功能障碍者，准确的评估功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为康复治疗计划打下牢固的基础。
➢评估应在治疗前、中、后各进行一次。
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9
2、目的
评估病人问题，拟定治疗目标首先要确定病人有哪些功能障碍，程度如何、需要何种治疗及预期目标。如某下肢截肢病人，早期目标是室内生活自理，逐步为就业谋生，二者各需何种支持。

医学-康复资料-ADL评定表

陕西省博爱医院儿童康复科

日常生活活动能力（ADL）评定表

姓名病案号

评分标准：

满分100分50项

能独立完成每项2分

能独立完成，但时间长每项1.5分

能完成，但需辅助每项1分

两项能完成一项每项1分

不能完成每项0分

陕西省博爱医院儿童康复科

感觉统合核对结果表

姓名病案号

陕西省博爱医院儿童康复科

感觉统合训练计划安排

姓名_________ 性别_______ 年龄_______ 床号_______ 总评定__________ 感统评定_______ 前庭评定_______ 本体评定_________ 触觉评定_________

康复科入院记录

入院记录

姓名：性别：

年龄：婚姻状况：

民族：职业：

出生地：病历陈述者：

入院时间：记录日期：

家庭住址：文化程度：

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：长期居留地：

生活规律：体育运动：文化程度：

业余爱好：

性格：职业特点：职业期望：

吸烟：

饮酒：

药物：

经济状况：居住楼层：第层是否有电梯：

居住环境：外出购物：

婚姻史：

月经及生育史：

家族史：

体格检查

专科情况

Brunnstrom分级：上肢手下肢

Fugl-Meyer运动功能评分

肌力评定（无肌张力明显增高情况下填写）

肌张力：（改良Ashworth法）：上肢（屈肘肌）手（屈指肌）下肢（伸膝肌）

平衡能力：坐位级站立级

步行能力：不能□辅助下行走□独立行走□

ADL能力：完全依赖□部分依赖□完全自理□

10米坐－站步行时间：秒

并发症：□肩痛□压疮□肩关节半脱位□泌尿道感染□肩手综合症□肺部感染□上肢关节挛缩□下肢关节挛缩□深静脉血栓

辅助检查

初步诊断：

功能受限情况：

康复目标

近期目标：

远期目标：

诊疗计划

记录者：

年月日

偏瘫运动功能评定表

天津蓟县海琦医院中医康复科偏瘫运动功能评定表

评

定

内

容

与

标

准

一、基本情况

姓名：性别：年龄：住址：联系方式: 临床诊断：

主要功能障碍：

二、运动功能评定

1.肌力评定

2.痉挛评定（改良Ashworth法）

改良Ashworth评定法：是评定痉挛最常用的方法，该法简便易行，不需任何仪器。评定时检查者徒手牵拉痉挛肌进行全关节活动范围的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况，

把痉挛分成0-4共5个级别。

改良Ashworth痉挛评定量表

3.感觉功能评定

（1）浅感觉

（2）深感觉

①位置觉：患者闭目，检查者将患者手指、脚趾或一侧的肢体被动摆在一个位置上，让患者说出肢体所处的位置，或用一侧肢体模仿出相同的角度。

评估记录

武汉市第三医院疼痛康复科评估记录

入院评估记录

姓名：住院号：性别：年龄：职业：

临床诊断：

评估结果：

1.日常生活活动能力（ADL）：分。

2.改良Ashworth痉挛评价量表：

3.Brunnstrom分期：上肢：期；手：期；下肢：期。

4.berg平衡：分。

主要问题：

1、2、

近期目标：

远期目标：

医嘱:

日期：治疗师：

武汉市第三医院疼痛康复科

日常生活活动能力（ADL）评价表

姓名：性别：年龄：（岁/月）临床诊断：

项目评分标准得分

日期

得分

日期

得分

日期

大便0=失禁或昏迷；5=偶尔失禁（每周<1次）；10=能控制

小便0=失禁、昏迷或需导尿；5=偶尔失禁（每24h<1次每周>1次）；10=能控制

修饰0=需帮助；5=能独立洗面、梳头、刷牙、剃胡须

如厕0=依赖；5=需部分帮助；10=能自理

进食0=依赖；5=需部分帮助（如切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）；10=全部自理

转移0=完全依赖（需2人以上帮助）；5=需2人或1个强壮、动作熟练的人帮助或指导；

10=需少量帮助；15=能自理

活动（步行）0=不能活动；5=在轮椅上独立行动；10=需1人帮助（体力或语言指导）；15=独立步行（可用辅助器）

穿衣0=依赖；5=需一半帮助；10=自理（系纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩）

上下楼梯0=不能；5=需帮助（体力或语言指导）；10=能自理

洗澡0=依赖；5=能自理

总分：

能力缺陷程度：

治疗师：

ADL能力缺陷程度：0~20=极严重功能缺陷；25~45=严重功能缺陷；50~70=中度功能缺陷；75~95=轻度功能缺陷；100=ADL自理

康复科评定记录表样本

运动疗法(PT)初期评定记录表

姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX

利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20

病情摘要：

缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不

清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查

BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑

梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。

临床诊断：

1.脑梗死恢复期

2.高血压3级极高危组

3.高脂血症

主要问题：

(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手

Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。

（2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。

(3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分

50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。

(4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平

衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。

(5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站

立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站

立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，