康复科评定记录文本表样本

性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX

利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20

病情摘要：

____ 缘患者于_2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不_______

清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查__________

BP195/ 107mmHg后症状再次加重，查头颅_CT示(头颅)左侧基底节区，_左侧半卵圆多发脑梗死，轻度

脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。______________________ 临床诊断：

1. ________________________________________ 脑梗死恢复期_

2._高血压_3级_极高危组

______________________________________________ 3._高脂血症_____________________________

主要问题：

(1)肢体功能障碍_Brunnstrom_分期：右上肢为”期在肘伸直的情况下肩可前屈 90度；手

I期，无任何运动_；右下肢"期_,_坐位屈膝_90度以上，可使足后滑到椅子下。 _____________ (2)改良_Ashworth_痉挛评定：右上肢屈肌肌张力_2级，伸肌肌张力_ 1级，右下肢屈肌张力_0

级，伸肌张力_1+级。 ________________________________________________________________ ⑶Fugl-Meyer(FMA)_运动功能评定_，共100分，右上肢得分_27分；右下肢得分_23分.总分

50分处于n级：明显运动障碍。______________

(4)Rivermead_:运动指数总分_ 15分，患者得分_4分。其中：床上翻身_,卧宀坐转移_,坐位平

衡,独自站立各得_ 1分，其它_ 11项均不能完成。_______________________________________ (5)Berg_平衡量表评定：总分 _56分，患者得分_ 17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站_____

立位上肢前伸，床_-椅转移各得_1分;_独立站立，独立坐，转身向后看各得_____ 3分，闭目站

立得4分;_由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，______

单腿站立均不能完成。_______________________________________________________

(6) ____________________________ 肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3 +级，伸肌肌力_4-级，远

端肌力_0级；右下肢近端

屈肌肌力_4—级，伸肌肌力_5—级，远端屈肌肌力_1级，伸肌肌力—1 +级。_________________ 治疗目标：

短期目标：_1.改善关节活动度，能独立完成坐_-站转移，站立平衡达到_3级_ 长期目标：_1.恢复或接近正常步态________________________________________________________ 治疗计划：

治疗师：XXX _____________

日期：_2008-10-20 _______ 性别：男年龄：68 职业：XXX 文化程度：XX

利手：右手申请医生：XXX 申请时间：2008-11-21

治疗进展情况：

1. ________________________________________________________________________ 通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动__________________

的活动：肘伸直时肩可外展_90度，在肘伸直，肩前屈_30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘_ 伸直、前臂中立位，臂可上举过头。_______________________________________________________________

2. 关节活动范围受限得到改善，—肩关节屈曲由_90度达到_150度.踝关节背曲由_0度到5度。

3. Rivermead_运动指数总分_15分，患者原先得分，_4分。现在_9分，提高了_5分。____________

4. Brunnstrom_运动功能分级，之前右肩臂为”级，手I级，下肢"级。现在肩臂提高到V _________ 级，手出级，下肢V级。

5. _____________________________________ Fugl-meyer_运动功能评估量表总分_100分，患者之前右上肢得分_27分，下肢得分_23 分，总分_50分，处于H级：明显运动障碍。现在患者上肢得分

_58分，下肢得分_27分，

总分85分。比之前提高了 30分，现在处于出级。

尚存在问题：

1. 肩、踝关节活动范围稍受限。___________________________________________________________

2. Brunnstrom_运动功能分级，右肩臂为V级，手川级，手指不能单独伸展，还不能测捏和________

松开手指，下肢V级。___________________________________________________________________

3. Rivermead_运动指数总分_ 15 分，患者得分，_9分。_____________________________________

4. Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100分，患者得分 85分。处于川级，中度运动障碍。

阶段目标：

争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。

下步治疗措施：

1. 患腿支撑负重训练___________________________________________________________

2. 患腿伸髋训练 ______________________________________________________________

3. 患足踝背曲训练 ____________________________________________________________

3. 患侧上下肢协调性训练 ______________________________________________________

4. 在0° ~15_。之间训练膝的控制能力__________________________________________

5. 坐-站转移训练 _____________________________________________________________

6. 站立平衡训练 ______________________________________________________________

7. 重心转移训练 ______________________________________________________________

8. 双杠步行训练 ______________________________________________________________

9. 室内步行 __________________________________________________________________

10. 室内横向步行