严重违章,无名指被电锯切去一节事故案例分析调查报告.docx

事故时间：2009年2月16日14时许

事故类别：机械伤害

伤亡情况：一人重伤

事故经过：

2009年2月16日下午14时许，马鞍山钢铁股份有限公司修建工程公司混铁车修理厂筑炉二组在砌筑混铁车时，因旋转砌筑支撑杆需要加工木头楔，于是周某某叫人打开电锯房门，自己加工木头楔。操作时一块木头被电锯卡住，他用戴手套的右手无名指去勾木块，就在这瞬间右手的无名指被电锯切去一节。

事故原因：

1、直接原因

严重违章。戴手套处理高速旋转设备的异常故障。

2、间接原因

严重违反操作规程。安全意识淡漠。

3、事故性质：

这是一起典型的违章操作所导致的责任事故。

预防措施：

1、平时加强操作规程的学习，工作中按章操作。

2、在电锯操作房悬挂一些安全标志，提示操作人员安全操作。

3、通过这起事故，举一反三的查找我们身边的不安全行为和不安全习惯。

事故类别：机械伤害

伤亡情况：一人重伤

事故经过：

2009年3月12日21时，马鞍山钢铁第二钢轧总厂线棒分厂，线材生产线12架轧线材3号台根据调度计划发出指令：“干完三支钢后停机，更换12架轧机导卫”，并于21时03分27秒发出停机指令。根据事先安排，二级作业长陈某、轧钢工甘某某换12架出口导卫，主操蒋某某、轧钢工郑某某更换12架进口导卫。4人在3号台发出停机指令后，在轧机还处于自转的情况下就上去准备操作。21时04分郑某某走到轧机旁

不慎一脚踏空，身体前倾，双手本能地往前一趴，寻找支撑点，不慎右手臂被尚处于自转状态的轧机绞入，郑连忙呼叫，经过现场工友20多分钟的施救，将郑的右手臂从轧机内抽出，及时护送到市中心医院救治，由于伤情严重，郑的右小臂被截肢。

事故原因及性质：

1、直接原因

郑某某在轧机未完全停稳仍处于自转的状态下，就走到轧机旁准备作业，并且行走时注意力不集中，一脚踏空，导致右手被轧机绞入，是这起事故的直接原因和主要原因。

2、间接原因

线材轧钢作业区安全管理不到位，线棒分厂对职工安全教育不严，对违章作业现象制止不力，是事故发生的间接原因，负有管理责任。

3、事故性质：

这是一起责任事故。

预防措施：

1、在全厂通报“3.12”事故，组织职工进行事故大讨论，举一反三，吸取事故教训，认清习惯性违章的危害性。

2、全面开展岗位“查隐患、查违章”活动，对查出的各类问题，落实整改和考核。

3、修订和完善相关操作规程条款，强化线材3号台停机开机指令，明确责任人。

事故类别：机械伤害

伤亡情况：一人重伤

事故经过：

2009年6月7日攀枝花钢铁有限责任公司煤化工厂备煤车间乙班(夜班6月7日18点--8日8点)在车间办公楼417室集中翻车机、取煤机、配煤一组三个组召开班前会，由乙班班长朱某某和各组组长共同主持，配煤一组(当班组长段某某)当班有朱某某等应到人数15人，实到人数13人，其中陈某某借出、赖某休假等原因未能参加班前会，班前会传达了备煤车间周四行政例会内容、学习了《煤化工厂关于开展第

八个安全生产月活动的通知》，并对当班工作任务进行了分配。班前会结束接班后朱某某独自开展了标准化KYT活动，随后配煤一组就开始按当班取、落、送、装、配煤生产计划进行各项作业。

2009年6月8日凌晨5时20分左右，备煤车间乙班配煤一组斗槽工朱某某告诉集控工李某某开Alll皮带准备取煤，李某某操作打开

A115的翻板，翻板打开后启动皮带，随后堆取煤机司机黄某告诉朱某某堆取煤机已开始在给一系配煤盘10号斗槽取煤了，5时40分左右Alll 皮带突然停了，堆取煤机司机黄某问集控工李某某什么地方的皮带停了(集控室系统皮带运转开停信号显示)，李某某告诉他是斗槽A121皮带停机导致系统联锁停机，停机原因正在检查。5时45分车间调度员刘某某接到朱某某电话说其手臂没有了，刘文刚立即通知班长朱某某、组长段某某到现场查看，确认是5时40分时朱某某在皮带运转情况下，用刮煤耙清扫A121皮带机头托煤板上的积煤时，刮煤耙不慎被运转皮带绞入，导致朱某某右手臂被夹在刮煤耙和机头围子边缘之间被切断，掉入配煤盘10号斗槽煤堆内，7时40分左右找到朱某某被切断的右手臂，后送往医院经医生处置诊断为无法接上，最终致使朱某某右手臂离断伤，构成重伤事故。

事故原因及性质：

1、直接原因

备煤车间操作工朱某某在AI2l皮带运转中用刮煤耙清理刮煤板上的积煤，违反《备煤车间斗槽工岗位作业标准》中5.6.1规定“严禁皮带运转过程清扫皮带及皮带下面的积煤、捅溜子、清理杂物”，违章作业是造成此次事故的直接原因也是主要原因。

2、间接原因

1)落煤小车及其上方A121皮带机头等传动没备没有阻止人机接触的安全屏护设施，且该处托煤板设计不合理，作业人员必须经常清扫煤料，没有从设备本质安全上规避机械绞碾风险，是造成此次事故发生的重要原因。

2)备煤车间乙班班组对职工遵章作业情况检查落实不力，未能及时发现并制止此类违章行为，是造成事故发生的重要管理原因。

3)煤化工厂、备煤车间日常对边偏岗位职工安全制度执行的监管不够，职工的反违章教育、严肃查处警示效果差，是事故发生的另一管理原因。

3、事故性质

经调查组详细、认真地调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。

预防措施：

1、煤化工厂立即将此次事故通报传达到各科室、车间、班组，并组织全厂车间、科室领导、班组长开展安全教育，举一反三，认真吸取事故教训。

2、对皮带系统运行安全进行专题研究，对类似岗位存在的设备、操作及制度规范等问题认真分析，研究整改办法。

3、立即对二、三期配煤斗槽类似岗位开展隐患排查，对该类岗位中存在的隐患进行整改，进一步完善监控措施。

事故类别：机械伤害

伤亡情况：一人重伤

事故经过：

2009年8月8日攀钢集团攀枝花钢钒有限公司冷轧厂精整车间丙作业区纵切丙班上中班(上班时间8月8日17时—9日0时)，8月8日16时45分该班在现场原车间办公楼下重卷/纵切交接班室集中重卷、纵切机组两个作业小组召开班前会，由丙班代班长尹某(当班班长安某某休假)主持，当班应到人数6人，实到人数5人(安某某休假未能参加班前会)，班前会对当班工作任务进行了分配，开展了标准化固化卡，KYT 活动并提出了相关作业安全环保要求。

21时30分左右，冷轧厂精整车间丙作业区精整工尹某在纵切机组区域作业，在生产完规格1.2*1000mm*L后，换规格为1.6*1000mm*L进行生产。此时，该机组卷取工杨某某提出上厕所，于是尹某叫重卷机组主控工付某到纵切机组代杨某某生产操作。当尹某、付某对生产规格为1.6*1000mm*L的带钢完成穿带作业后，尹某在主控台启动了机组开始运行，付某就到机组尾部卷取进行打捆作业。21时35分左右，尹某从主