危重患者液体管理45035

方案制定
限制性液体复苏
• 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟 复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血 休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血 压维持一较低水平的范围内（收缩压＜ 90mmHg），直至彻底止血
方案制定
限制性液体复苏的原则
• “限制性”和“延迟”都是相对的 • 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不
CRRT液体管理
肾功能恶化，利尿剂的反应差 全身水肿
如何进行液体管理
系统评估 方案制定 全程监测 随时调整
系统评估
评估内容
• 容量——是否存在容量不足或负荷过重； • 循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态
； • 呼吸——氧和状态、肺功能； • 血液——血液氧输送能力； • 组织灌注——有无灌注不足； • 器官功能——有无重要脏器功能障碍 • 原发病、基础病、及病情评估
发生重要脏器不可逆的损伤 • 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
• 出血未控制的失血性休克 • 非颅脑的创伤 • 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期
输液以维持血压，必要时合用血管活性药物， 将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压， 而不宜延迟复苏 • 老年和原有高血压的患者需谨慎 • 关键是迅速止血和消除病因！
冠心病、心功能III级 糖尿病、糖尿病肾病 高血压病
病例
治疗3天后
血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持 Lac 2-3mmol/L左右
全身水肿 肾功能恶化，利尿剂的反应差
重要内容
危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性
重症患者容易发生液体过负荷
早期往往需要液体复苏 AKI发生率高 心功能不全 呼吸功能衰竭 ……
方案制定
目标导向治疗（GDT Therapy）
• 目的：优化输液量确保组织灌注 • 方法：
监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗
观察治疗效果
容量负荷试验
目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机 体循环状态，以指导液体治疗
Crit Care Med 2008;
Septic shock + ALI实施晚期限制性 液体策略降低病死率
P<0.00 • 早期充分液
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体复苏
• 晚期限制性 液体复苏
病死率下降
Chest 2009;
重要内容
危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性
百度文库
容量状态与容量反应性
容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反映 前负荷压力和容量的指标进行评估
危重病人的液体管理
什么是液体管理？
对静脉输入液体的总量（量）、种 类（质）、速度的管理
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿1.5L/d
△食物
粪0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
病理状态下体液变化特点
性质异常
• 代谢性酸中毒 • 电解质紊乱 • 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
• 炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏；
• 血管内大分子物质漏出到组织； • 血管内胶体渗透压下降； • 血管内液体随同漏出； • 血浆容量减少 • 组织水肿形成
收缩压(mmHg) >80 60～80 <60
红细胞比积 >0.3 <0.3 中心静脉压(mmH2O) <50
失血量(ml)
<500 500～1000
>1000
<500 500～1000
>1000
<1000 >1000
>1000
方案制定
原则：
• 依据评估的结果 • 确定治疗目标 • 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 • 监测 • 个体化方案
病理状态下体液变化特点
第三腔隙积液
• 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； • 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成
浆膜腔积液； • 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于
体液丢失； • 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
危重病人的特点
器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
病理状态下体液变化特点
容量异常
• 失血——送氧能力下降 • 失液——摄入不足、丢失过量 • 失血浆——烧伤 • 水中毒——医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不
足，脏器功能障碍
病理状态下体液变化特点
分布异常：
• 细胞内水肿或脱水 • 组织水肿或脱水 • 低血容量或容量负荷过重 • 第3间隙
容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反映 ，扩容治疗后CO或SV较前明显增加（≧10%— 15%），提示容量反应性良好
重症患者的特点
高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重，多脏器功能障碍
急性心脏事件
病例
治疗3天后
血压需要多巴胺5ug/kg.min维持 Lac 维持在2-3mmol/L左右
评估和监测指标
传统指标 • HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态， 意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性， 也缺乏特异性
现代指标 • 脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸， 呼末CO2
需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出 结论
失血性休克评估
指标
脉搏(次/分) 90～100 100～120 >120
需要量化、精细的液体管理！
液体管理的目的
• 补充体液丢失量，维持有效的血容量 • 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 • 维持水、电解质和酸碱平衡 • 维持体液的正常渗透压 • 供应脑组织需要的能量
病例
患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院 既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常规：WBC 14*10^9/L 血气分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L 诊断：AECOPD、感染性休克