新生儿低血压与休克课件

新生儿低血压与休克
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新生儿休克定义
任何原因导致的真毛细血管网广泛而深刻的灌注衰 竭，组织中氧和营养物的供应降低到细胞可以耐受 的临界水平以下，并发生代谢产物积聚，生命重要 脏器的低灌注，是一种以微循环障碍为特征的危重 综合症
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新生儿休克的特点
• 病因复杂 • 临床病状不典型，早期症状不明显 • 等到血压降低时病情常不可逆 • 治疗效果不理想，病死率高
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新生儿休克分期
完全代偿期 HR; 尿量; 血压无变化; 重要器官血流再分配（脑，心脏和肾上腺)
interval
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Nuntnarumit et al, Clin Perinatol; 1999
需要治疗的低血压随胎龄降低而增加
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低血压发生的髙危因素
- 早产 - 产前未用激素 - 大的PDA - 高的平均气道压 低血容量
感染
不同原因导致的休克
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心包疾病
- 心包填塞 - 心包积气 - 心包出血 - 心包积液
- 心包炎 窒息导致的心功能不全
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非心脏原因
- 低血容量
- 血液丢失 - 液体漏出血管外
- 贫血 - 败血症 - 严重的神经功能不全 (窒息) - 气胸 - 间质性肺气肿 - 高平均气道压 - 先天性膈疝
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cont. 12
- 肾上腺皮质功能不全 - 代谢性: 低 Ca, Na, Mg, glucose - 酸中毒 - 红细胞增多症 - 代谢性疾病 - 创伤
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何时干预?
- 存在低灌注的临床体征 - 苍白 - 代谢性酸中毒 - K+增加 - 尿量减少 < 0.5 ml/kg/hr - 全身血流量减少的超声证据
大量肺出血
DIC或其它严重的凝血异常性疾病
血浆丢失：毛细血管漏出综合症
细胞外液丢失：脱水，不适当利尿
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心源性休克
新生儿窒息 心肌收缩 毛细血管功能 三尖瓣返流
心肌功能不全 感染 代谢性异常 心肌病（IDMs）
流出道梗阻： 肺动脉、主动脉狭窄或闭索，主动脉瓣膜下狭窄 主动脉缩窄或离断，严重心律失常
Mean Blood Pressure (mm Hg)
55
37-43
50
weeks
45
33-36
weeks
40
27-32
weeks
35
23-26
30
weeks
25
20
0 12 24 36 48 60 72
Age
(h)
* = 90% of neonates will have a mean BP value at or above the lower limit of the confidence
500-750
26
750-1000
28
1000-1250
29
1250-1500
30
保持 BP 在胎龄值以上
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胎龄和生后日龄与血压的关系
Lower Limit of the 80% Confidence Interval of BP iቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ Neonates ( First 3 Postnatal Days)*
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休克的病理生理
低血容量休克
代偿期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加 早产儿可以没有心率增加而表现为低血压和心率减慢
分布异常性休克：
开始表现为心率增快的高动力性状态，尿量和血压正常，水冲 脉，动静脉氧分压差减少
心源性休克：
代偿功能很小，血管阻力的增加可以维持重要脏器的功能，但是 左心室后负荷和心脏作功显著增加。肾动脉血流降低导致钠水潴留， 左心室压力增加，肺水肿。缺氧和酸中毒使心功能恶化 心率增加、低血压、少尿和 酸中毒是心源性休克的主要症状。
- cor triatrium
- 完全性肺静脉异位引流?
- 左室流出道梗阻
- 主动脉狭窄
- 左心发育不良
- 主动脉弓离断
- 严重的主动脉狭窄
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非梗阻性疾病
- PDA 心律失常
- 完全性传导阻滞 - 室上速 心肌异常 - 异常的冠状动脉 ( left coronary artery) - 心内膜弹力纤维增生 - 糖原累积病 - 心肌缺血 - 心肌炎 - 原发性心肌病
流入道梗阻： 完全性肺静脉异位引流，三尖瓣闭锁，三房心 二尖瓣闭锁，
继发性流入道梗阻： 空气、静脉栓塞，气压伤导致的胸腔内压增加
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再分配休克
• 败血症
• 细菌 • 病毒
• 再灌注
• 肠扭转 • 嵌顿性疝
• 填塞
• 气胸 • 乳糜胸 • 过渡通气 • 心包填塞 (Hydrops, central line)
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新生儿休克的病因
1.低血容量休克
循环血量不足
2. 心源性休克:
心肌功能不全
3. 体液重新分配休克:
血管调节功能不全
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低血容量性休克
• 新生儿休克最主要的原因
• 全血，血浆，细胞外液的丢失均可导致
胎盘出血：胎盘破裂或前置胎盘
胎－母输血
胎－胎输血
颅内出血
腹腔内出血
新生儿低血压和休克
新生儿低血压与休克
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新生儿血压测定
1. 正常血压: a) 新生儿仍然没有公认的正常值 b) 依赖于胎龄和生后日龄 c) 潜在的病理生理可影响血压
2. 重要器官的灌注压降低是新生儿最好的定义
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定义
- 心输出量和血管阻力决定血压
- VLBW 正常血压很难确定
Birth Weight (g) 10th centile for mean BP (mm Hg)
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低血压与不良预后
- 脑室内出血的危险性增加 - 脑室周围白质软化的危险性增加
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- 血压和心输出量之间没有明显的相关性
- 低血压正常心输出量 - 正常血压低心输出量
心超对诊断低血压的原因很有帮助
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心脏原因
阻塞性病变
- 左房流出道梗阻
- 二尖瓣狭窄
- supravalvular mitral ring
- 平均动脉压持续低于胎龄值
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措施 补充容量
- 10 ml/kg 生理盐水 - 10 ml/kg 冰冻新鲜血浆
血管活性药物
- 多巴酚丁胺 5-20 ug/kg/min - 多巴胺 5-20 ug/kg/min - 肾上腺素 0.05- 0.5ug/kg/min
氢化可的松 0.5-2.5 mg/kg dose