重症手足口病的临床表现和治疗

【关键词】手足口病；临床特点；治疗；转归 文 章 编 号 ：1009-5519（2011 ）03-0374-03
中 图 分 类 号 ：R72
文 献 标 识 码 ：A
现代医药卫生 2011 年第 27 卷第 3 期
手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，以婴幼儿发病 为主。大多数患儿症状轻微，主要症状表现为手、足、口腔等部 位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓 炎 、肺 水 肿 、循 环 障 碍 等 。2010年4 月 ~2010 年 6 月 ， 我 院 手 足 口 病 病 房 收 治 了 重 症 手 足 口 病 68 例 ， 其 中 死 亡 3 例 ， 现 将 临 床 资 料 分 析如下。
征 发 生 率 低 （1.09%），宫 颈 裂 伤 以 及 子 宫 穿 孔 基 本 不 会 发 生 ， 患
者仅需提前2天服药，一般患者乐于接受。因此，笔者认为米非
司酮+米索前列醇联合人工流产术解决了因疤痕子宫解剖异常
导致妊娠物不易顺利排出以及影响子宫收缩导致流产后阴道
出血时间过长的弊端， 同时降低了直接人工流产导致子宫穿
[6] 王云玲.超声观察疤痕子宫早孕药物流产效果分析[J].中国妇幼医
师 ，2008 （23 ） ：834.
收 稿 日 期 ：2010-09-16
重症手足口病的临床表现和治疗
李海燕，安慧平
（安阳市妇幼保健院，河南 安阳 455000）
【摘要】目的：探讨重症手足口病患儿的早期临床特点、救治经验和转归。方法：对68例重症手 足口病患儿的临床资料进行回顾 性分析。结果：重症手足口病发病季节主要集中在4~7月 份，持续高热伴精神萎靡、呕吐、肢体抖动或震颤、无力、头痛及颈抵抗是神 经系统受损的早期临床症状。主要治疗药物为甘露醇、甲基泼尼松龙、静脉丙种球蛋白，发现肺水肿前兆者及神经系统受累者尽早 给予机械通气。结论：持续高热、精神萎靡、呕吐、肢体抖动或震颤、无力、头痛是重症手足口病的早期临床表现，密切观察手足口病 患儿的精神状态是早期判断神经系统受损的主要指标。
注：其中对照组18例改为药流+人工流产术
3 讨论
随着剖宫产率的上升，疤痕子宫妊娠也随着增加， 剖宫产 后子宫的主要特征是粘连引起的子宫位置改变，如子宫过度前 倾前屈、子宫活动受限及固定复位困难、子宫位置极度后屈或 宫体上吊、平均宫颈长度也明显增长，加之子宫切口疤痕处组 织薄弱且质脆，可以导致早孕时人工流产手术的操作困难及手 术时间延长，更易造成人工流产术中及术后近期并发症，如子 宫 穿 孔 、宫 颈 裂 伤 、术 中 出 血 、 术 后 子 宫 恢 复 不 良 等 [2]。 尤 其 是 剖 宫产术后1年内再次妊娠者，因大部分还处在哺乳期，由婴儿吸 乳动作，对乳房的刺激及周身的应激反应，可使丘脑下部促进 生乳素分泌，抑制垂体促卵泡素及黄体生成素的分泌，卵泡不 发育，因而体内雌激素水平低，子宫肌细胞萎缩，子宫变小，肌 壁薄弱，人流时由子宫薄软，操作时稍有粗暴或器械使用不当， 极易损伤子宫，更增加了手术风险。探讨何种方式终止此类高 危妊娠，提高手术安全性仍是妇产科医生面临的重要问题。
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子 和 血 气 。（2）大 剂 量 丙 种 球 蛋 白 的 应 用 ：总 量2 g/kg，分2 d应 用 。(3)合 理 应 用 糖 皮 质 激 素 ：对 表 现 为 高 热 不 退 、明 显 烦 躁 不 安、肢体抖动及其他交感神经兴奋表现的患儿给予甲基泼尼松 龙2 mg/（kg·次），2~3次/天，治 疗2~3 d，5~7 d停 用 ，对 于 出 现 肺 水 肿 者 给 予 甲 基 泼 尼 松 龙10 mg/kg，2次/日 ， 使 用3 d后 改 为2 mg/（kg·次 ），2次/d，5天 停 用 。（4）抗 感 染 治 疗 ：予 利 巴 韦 林 静 脉 滴 注 抗 病 毒 治 疗 。酌 情 选 用 抗 生 素 治 疗 并 发 的 细 菌 感 染 。 （5） 应 用血管活性药物多巴胺和多巴酚丁胺，根据血压和心功能情况 分 别 调 整 使 用 量 。对 于 心 率 快 血 压 高 者 给 予 米 力 农 。（6）对 于 出 现肺水肿合并休克的患儿控制入量， 液体量控 制 在30~40 mL/ kg。（7）控 制 体 温 ：采 用 物 理 降 温 为 主 ，对 高 热 不 退 者 加 用 布 洛 芬 口 服。
与 单 纯 药 物 流 产 相 比 ，其 完 全 流 产 率 高 （98.92%），流 产 后 阴 道
出血时间短，无需因不全流产及流产失败需再次刮宫给患者造
成二次伤害，减少部分患者因不全流产出现的宫内感染以及妊
娠物残留导致阴道出血淋漓不尽、宫腔粘连、闭经等远期并发
症，但可能增加患者紧张情绪、下腹不适症状、增加宫腔操作导
致子宫下段切口、子宫内膜损伤，可选择在孕囊或胚胎排出后
或宫颈松弛情况下清宫，此时由于子宫收缩、宫腔缩小，轻轻搔
刮宫腔四周，小心前壁疤痕，不会发生子宫穿孔、宫颈裂伤、人
工流产术后综合征等并发症。与直接人工流产相比，观察组患
者宫颈软化，使宫颈富有弹性，顺应性增高，使之易于机械性扩
张，手术易于操作，创伤小，手术时间短，术中出血少，人流综合
9±4
组别
治疗组 对照2组
表3 两组患者手术并发症比较（例，%）
人流
例数
综合征
宫颈 子宫 术中出血
裂伤
穿孔 >200 mL
漏吸
92
1(1.09)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
87
19(21.84) 5(5.75) 1(1.15) 6(6.90)
3(3.45)
术中需 辅助镇痛
4(4.35) 32(36.78)
孔、宫颈裂伤、术中出血、人流综合征等并发症的风险，在临床
上值得推广。指征把握上仍需因人而异，加强疤痕子宫患者流
产前后的管理。
参考文献：
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1 资料与方法
1．1 一般资料：本组68例重症患儿的诊断均符合手足口病 的 诊 断标准。手、足、口、臀部皮疹伴或不伴发热，均有神经系统受累 的 表 现 。男40例 ，女28例 ，男 女 比 例 为 1．41∶1。 年 龄 6 个 月 ~5 岁 ， 平 均 2.26岁 ；≤1 岁 20例 ，~2 岁 36例 ，～3 岁 8例 ，~4岁 3 例 ，~5岁 1 例 。 1．2 诊 断 标 准 ：根 据 卫 生 部 制 定 的 《手 足 口 病 诊 疗 指 南 》2010 年版的诊断标准，重症危重病例是指临床诊断手足口病患儿并 且有出现神经系统受累表现，重症病例表现如：精神差、嗜睡、 易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失 调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑 膜刺激征，腱反射减弱或消失；危重型：出现下列情况之一者： （1）频繁抽搐 、昏迷、脑疝。（2）呼吸困难 、紫 绀 、血 性 泡 沫 痰 、肺 部 罗 音 等 。（3）休 克 等 循 环 功 能 不 全 表 现 。 1.3 重症手足口病早期临床特点：患儿均有发热以及不同程度 的嗜睡、呕吐、肢体抖动、震颤等神经系统受累症状，小婴儿前 囟 隆 起 不 明 显 。具 体 表 现 如 下 ：发 热38~39 ℃ 51例 ，占75%；发 热>39 ℃ 17例 ，占25%；精 神 萎 靡42例 ，占61.8%；呕 吐36例 ，占 53.9%；头痛8例，占11.9%；嗜 睡13例 ，占19.1%；四 肢 抖 动 惊 跳9 例 ，占13.2%；走 路 不 稳4例 ，占5.9%，巴 氏 症 阳 性5例 ，占7.3%。 68例 患 儿 中 ，43例 发 热 与 皮 疹 同 时 出 现 ，6 例 患 儿 到 出 现 神 经 系 统症状时仅在其口腔中发现少许溃疡。其出现神经系统症状的 时间分别为 发 病 后 第 一 天11例(16.1％)，第 二 天21例(30.9％)，第 三天26例(38．5％)，第四天7例(10．3％)，第五天2例(占2.9%)，第 六 天1例(1．4％)。9例 先 出 现 皮 疹 ，第 二 至 三 天 出 现 高 热 ，其 神 经 系 统症状出现的时间分别为发热当天出现神经系统症状7例 (77．8％)， 第 二 天 2 例 (22．2％)。 1．4 实验室检查 1．4．1 脑脊液特点：45例脑脊液外观清亮，3例稍混；白细胞数： (10~19) ×106/L 8例 (11．8％)，(20~199)×106/L 32例 (71％)，(300~ 499) ×106/L 10例(22．2％)，(500~999) ×106/L 3例(6．7％)。脑脊液中 性细胞粒细胞>50％38例 (84．4％)。 蛋白定量有2例危重患儿为 0.8~1.0 g/L， 其 余 蛋 白 定 量 均 在 (0．2 ~0．4)g/L， 氯 化 物 (113．08 ± 2．218)mmol/L ， 葡 萄 糖 (3．11±1．42)mmol/L。 1．4．2 血常规：白细胞计数正常12例，升高49例（11．5~24）×109/L， 7例 计 数 明 显 下 降 ，低 于 正 常 值 范 围 (2．5~3．2)×109/L。 1．4．3 血 糖 ：患 儿 均 予 入 院 后 当 日 即 查 微 量 血 糖 ，血 糖 正 常38 例（3．61~6．11 mmol/L），升高26例（6.12~10.35 mmol/L），降低4例 （1.46~3.6 mmol/L）。 1.5 影像学检查：所有患儿入 院 当 日 即 拍 摄 胸 片 ，肺 纹 理 增 强 15例(22.3％)，支 气管 肺炎 或 肺 炎52例(77．6％)，肺 水 肿1例(1．5％)， 17例 危 重 病 例 于 2~3天 复 查 胸 片 出 现 肺 水 肿 。 1.6 治 疗 方 法 ：一 般 治 疗 为 休 息 ，适 当 限 制 活 动 ，进 食 易 消 化 的食物，危重病例视情况暂时禁食，静脉营养，保证热量的摄 入 。药 物 治 疗 包 括 （1）快 速 降 颅 压 ：甘 露 醇 、速 尿 交 替 应 用 ，3例 危重病例使用甘露醇Q3H，所有患儿每3 d查1次肾 功能 ，检 测 离
倾粘连位和后倾后屈位子宫的宫腔与宫颈外口之间有一定的
角度，当子宫出现节律性收缩时，妊娠物不能顺利排出而造成
药物流产成功率低，尤其是前倾粘连位，因手术造成子宫底与
前腹壁粘连，也影响 了子宫的收缩[6]。
本文根据双向比较， 米非司酮+米索前列醇联合人工流产
术在针对剖宫产术后1年内妊娠终止的安全性及可行性方面，
现代医药卫生 2011 年第 27 卷第 3 期
药物流产的成功率及流产后阴道出血时间长短与子宫位置有
密切的关系，与子宫有无疤痕无关。前倾粘连位和后倾后屈位
子宫药物流产效果欠佳，有的虽能完全流产，但由于子宫屈度
的关系，流产后阴道流血时间较长，其原因在于药物流产是阻
止妊娠发展， 引起子宫节律性收缩而达到终止妊娠的目的。前
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表2 两 组 手 术 情 况 比 较
疼痛情况（例） 组 别 例数 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ
宫颈松弛（例） 手术时间 术中出血量 术后出血时间 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ (x±s,min) (x±s,mL) (x±s,min)
治疗组 92 0 88 4 0 82 6 4 0 3±1.5 30±15
8±4百度文库
对照2组 87 0 0 69 18 0 2 37 48 10±3.5 50±15
米非司酮为抗早孕药物，能引起子宫收缩，能明显增高妊 娠 子 宫 对 前 列 腺 素 的 敏 感 性 ，同 时 有 软 化 、扩 张 宫 颈 的 作 用[3]， 正常宫颈由结缔组织、平滑肌、血管和弹力纤维组成，其感觉神 经丰富，特别是压力感受器丰富，其20%是由结缔组织构成 ，胶 原纤维为其主要成分，前列腺素可使胶原分解酶活性增加，引 起 胶 原 纤 维 分 解 ，组 织 排 列 松 弛 。米 索 前 列 醇 为 前 列 腺 素E1衍 生物，对宫颈的软化是由于刺激了宫颈纤维组织释放多种弹性 蛋白酶，从而降解胶原纤维，软化宫颈，使宫颈富有弹性，顺应 性增高，使之易于机械性扩张。宫颈扩张引起的疼痛和不适是 任何女性下生殖道侵袭性操作带来痛苦的首要原因。米索前列 醇软化宫颈，使子宫颈易于扩张，也就相应大大减少了患者的 痛 苦[4]。理 论 上 米 非 司 酮 配 伍 米 索 前 列 醇 终 止 妊 娠 成 功 率 90% 以 上 ，剖 宫 产 术 后 半 年 内 ，哺 乳 期 为 其 终 止 妊 娠 适 应 证[5]。但 实 际 上 通 过 本 次 调 查 ，成 功 率 67.37%，与 许 多 学 者 研 究 结 果 一 致 ，