定点医保申请表

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中医院定点申请书模板

尊敬的医疗保障局领导：您好！我是一家致力于传承和发展中医药事业的中医院，为了更好地服务广大患者，提高医疗服务质量，现向贵局申请成为医保定点医疗机构。

现将我院的基本情况、医疗服务、管理制度等向您汇报，以便您更好地了解和支持我们的申请。

一、医院基本情况我院成立于XX年，位于XX市XX区，占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米。

医院秉持“中医为主、中西医结合”的办院方针，以“仁爱、敬业、精医、创新”为院训，始终坚持中医药的传统疗法与现代科技相结合，为患者提供优质的医疗服务。

二、医疗服务1. 诊疗科目：我院设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等20多个临床和医技科室，涵盖了中医药的各个领域。

2. 医疗设备：医院拥有先进的医疗设备，如CT、MRI、DSA、超声波、心电图等，为临床诊断和治疗提供了有力支持。

3. 中医药特色：我院充分发挥中医药优势，开展针灸、推拿、拔罐、敷贴等多种中医特色疗法，注重个体化治疗，疗效显著。

4. 人才队伍：医院拥有一支高水平的医疗团队，包括国家级名老中医、省级名中医、市级名中医等，为您提供专业的医疗服务。

三、管理制度1. 医保管理制度：我院严格按照国家医保政策规定，建立健全医保管理制度，确保患者就诊流程便捷、费用透明。

2. 财务管理制度：医院实行严格的财务管理制度，确保资金安全、合理使用。

3. 统计信息管理制度：我院建立健全统计信息管理制度，确保数据准确、完整。

4. 医疗质量安全核心制度：医院严格执行医疗质量安全核心制度，确保患者安全、医疗质量。

四、信息化建设我院高度重视信息化建设，已建立完善的患者信息管理系统、医疗质量控制系统等，实现与医保信息系统的有效对接，为患者提供便捷的医保服务。

五、申请材料1. 定点医疗机构申请表2. 医疗机构执业许可证复印件3. 承诺书4. 医疗机构评审合格的证明材料5. 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料6. 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量情况7. 医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等8. 医院信息系统技术和接口标准相关资料敬请领导予以审批，我们将严格按照国家医保政策规定，为参保患者提供优质的医疗服务，为医保事业的发展贡献力量。

职工医疗保险申请表

哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表填报单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：注：1、此表一式三份，保险经办机构、定点医疗服务机构、申报单位各一份2、申报时需提供《母子健康手册》原件，《结婚证》原件及复印件；二胎的需另提供《准生证》原件及复印件。

3.、生育职工选定定点医疗机构后，因特殊情况确需转院，须由定点医疗机构向社会保险经办机构提出转院申请，办理转院手续。

4、表格下载及申报流程可登录哈尔滨市劳动和社会保障局网站（bbb）5、差额事业单位需另提供《单位人员编制手册》。

（一）本市生育职工待遇申领流程1、早期妊娠诊断后，到居住地所在区妇幼保健站建《母子健康手册》2、填写《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》一式三份，并加盖单位公章。

携带《结婚证》原件及复印件、《母子健康手册》原件（二胎生育需另提供准生证原件及复印件）到市医保中心一楼4、5号窗口办理定点医疗机构生育登记备案。

3、登记备案后发生的产前检查及生育医疗费，按定额在定点医疗机构结算。

4、生育结算后由企业生育代办员携带《哈尔滨市企业职工生育保险待遇支付帐户登记表》、《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》单位留存件到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。

（二）异地或急诊生育待遇申领流程1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份、并加盖单位公章。

2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、费用明细、《婴儿出生证明》原件及复印件、《结婚证》原件及复印件，二胎另需提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件，到市医疗保险管理中心一楼4、5号窗口申报生育保险待遇。

3、符合生育待遇申领资格的，收取报销材料后二十个工作日内将生育医疗费、津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。

（三）本市实施计划生育手术待遇申领流程1、填写《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》，并加盖单位公章。

定点医保申请书范文

定点医保申请书范文尊敬的医保局领导：您好！我谨代表[单位名称]，向贵局提交定点医保申请书。

我们单位自成立以来，一直秉承以人为本的服务宗旨，致力于提供高质量的医疗服务，深受患者好评。

现根据《中华人民共和国社会保险法》及相关规定，特向贵局申请成为定点医疗保险服务机构。

一、单位基本情况[单位名称]成立于[成立年份]年，位于[详细地址]。

单位拥有一支专业素质高、服务意识强的医疗团队，包括[医生人数]名医生和[护士人数]名护士。

我们配备了先进的医疗设备和设施，能够为患者提供全面、专业的医疗服务。

二、医疗服务范围本单位提供的医疗服务包括[具体服务项目]等。

我们严格遵循医疗操作规程，确保医疗质量和安全。

同时，我们注重患者隐私保护，为患者提供温馨、舒适的就医环境。

三、医保政策执行情况我们单位高度重视医保政策的执行，严格按照国家和地方医保政策规定，合理收费，确保患者利益。

我们设有专门的医保管理小组，负责医保政策的宣传、解释和执行监督工作，确保医保政策得到有效落实。

四、申请理由1. 我们单位具备完善的医疗服务体系和专业的医疗团队，能够为患者提供高质量的医疗服务。

2. 我们严格执行医保政策，合理收费，保障患者利益。

3. 我们注重医疗服务质量，不断提升医疗服务水平，赢得了患者的信任和好评。

4. 成为定点医保服务机构，有助于我们更好地服务患者，提升医疗服务质量，促进单位的持续发展。

五、承诺与保证1. 我们将严格遵守国家和地方医保政策规定，合理收费，确保患者利益。

2. 我们将加强医保政策的宣传和解释工作，提高患者对医保政策的了解和认识。

3. 我们将加强医疗服务质量管理，不断提升医疗服务水平，为患者提供更优质的服务。

4. 我们将积极配合医保局的监督检查工作，接受社会各界的监督，确保医保政策得到有效执行。

我们真诚希望贵局能够批准我们的定点医保申请，我们将以更加优质的服务，为患者提供更好的医疗服务，为医保事业的发展做出我们的贡献。

珠海市医疗保险特定病种联网结算定点申请表_

申请人或代办人签名：
定点服务机构盖章：
本人已全面阅读此表格及备注项，并理解和接受此表格中的相关规定。
申请人签名：
年
月
日
备注：1、享受我市门诊特定病种待遇的职工医保参保人（含伤残军警）应在市内医疗保险定点医院、门诊中选择1-3家机构（其中至少一家应为社区卫生服务机构）作为本人门诊特定病种就医联网结算定点机构； 2、参保人选定门诊特定病种结算机构以后，原则上同一个社保年度内不能变更所选定的定点，但属如下情形的：①工作单位或住址变动；②新增病种需到相应专科医疗机构或高一级医疗机构就诊的；③所选病种定点服务单位被暂停、解除或终止医疗保险服务的。参保人可凭相关资料到新定点医疗机构直接变更选定定点服务机构的手续。 3、参保人选定门诊特定病种结算机构以后，可于一个社保年度开始前3个月内（每年的4 、5、6月）到新的门诊特定病种费用结算机构办理变更手续，未办理变更手续的，视为继续选定原机构。 4、参保人未经核准，在非自己选定的定点医疗服务机构所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付；自门诊特定病种费用发生之日起，参保人超过2年申请待遇的，其费用基金不予支付。
珠海市医疗保险门诊特定病种联网结算定点申请表
参保人姓名代办人姓名参保类型申请类别身份证号身份证号联系电话联系电话 □二档
□一档 □新增定点
新增定点结算机构名称：申请人或代办人签名：
□变更定点
新增定点
定点服务机构盖章：
变更原因取消定点结算机构名称：
□工作单位或住址变更

社区服务站医保定点申请书

社区服务站医保定点申请书
尊敬的医保主管部门：
我们是XXX社区服务站，现向贵单位申请成为医保定点医疗机构。

我们将严格遵守相关法律法规,为社区居民提供优质便捷的医疗服务。

一、机构基本情况
机构名称:XXX社区服务站
机构地址:XX区XX路XX号
医疗机构等级:社区卫生服务中心
开办时间:XXXX年X月X日
现有医护人员:X名执业医师,X名执业护士
医疗服务项目:基本医疗、慢性病管理、健康体检、预防保健等
二、硬件设施
1.诊疗区域面积约XXX平方米,设有X间诊室、X间急救室、X间留观室、X间医技室等。

2.配备X台医用X光机、X台B超仪、X台心电图机、X台体检仪等先进诊疗设备。

3.药房面积XXX平方米,常备上百种常用药品。

4.环境卫生达标,设施设备齐全,能够满足社区居民日常医疗需求。

三、服务承诺
1.严格执行医保政策,为参保居民提供优质高效便民服务。

2.合理控制医疗费用,杜绝不合理检查治疗和高价药品。

3.保证服务质量,持续提升医疗水平和服务态度。

4.与其他医疗机构加强协作,为居民提供多层次、连续性医疗服务。

本站具备成为医保定点机构的各项条件,热忱期待获得贵部门的认可。

如有需要,我们随时欢迎实地考察。

XXX社区服务站
XXXX年X月X日。

基本医疗保险定点医疗机构申请书【范本模板】

编号苍南县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期:苍南县人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心（站)、卫生院(所)、医务室等。

三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。

五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时,要附以下材料:1。

医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件;2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明;3。

法定代表人或主要负责人的身份证及复印件;4。

科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件;5。

卫生部门的书面意见；6。

药监、物价部门监督检查合格的证明材料;7。

药品经营品种、医疗服务项目及价格清单（附提供盘片）;8。

计算机设备及网络设备清单；9。

内部管理各项规章制度;10.上两年度业务收支和服务量情况;11。

营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分);12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;13。

人力资源和社会保障部门所需的其他材料。

六、栏目如填写不下，请另附页。

说明：所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的”社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件（申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。

所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。

证件提交人经办人签收年月日年月日。

医保定点医疗机构医保医师申请表

医师姓名
身份证号
最高学历毕业院校
学习专业
医师职称获得时间
工作单位
医保定点医疗机构医保医师申请表
姓名拼音
性别
填表日期：
出生年月
联系电话
帖相片处
电子邮箱
执行资格类别
最高学历
执业医师编号（资格）
单位机构编码
医师职称
注册医师证编号（执业）
现பைடு நூலகம்职务
工作简历
近两年奖惩情况
定点医疗机构意见
社保局审定意见
年月日注：1、执业资格类别：①执业医师②执业助理医师 2、本表一式两份，一份由定点医疗机构留存，一份由社保经办机构留存。
年月日

诊所定点医保申请书范本

诊所定点医保申请书范本尊敬的医保局领导：您好！我代表XX诊所全体工作人员，向贵局提交我们的定点医保申请。

我们希望能够加入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的行列，为参保人员提供优质的医疗服务，同时确保患者在医疗保险范围内的权益得到充分保障。

以下是我们诊所的申请理由和条件：一、诊所基本情况XX诊所成立于XX年，位于XX市XX区，占地面积XX平方米。

我们诊所是一所集医疗、预防、康复、健康教育为一体的综合性医疗机构。

我们拥有一支专业的医疗团队，包括内科、外科、妇产科、儿科等多个专业领域的医生，共计XX名医护人员。

此外，我们还配备了先进的医疗设备和设施，以提供高质量的医疗服务。

二、医疗服务能力XX诊所具备完善的医疗服务能力，我们提供日常门诊服务、急诊服务、住院服务以及各类手术治疗。

我们的医疗服务涵盖了各个年龄段的人群，为患者提供全面、专业的医疗咨询和治疗方案。

同时，我们注重医疗质量和医疗安全，严格执行国家医疗标准和规范，确保患者的安全和满意度。

三、医疗保险需求作为一家医疗机构，我们深知医疗保险对于患者的重要性。

我们希望加入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，以便为参保人员提供更加便捷和优惠的医疗服务。

通过与医疗保险机构的合作，我们可以为患者提供更加全面和透明的医疗服务，减轻患者的经济负担，提高患者的满意度和信任度。

四、申请条件根据贵局发布的相关规定，我们具备以下申请条件：1. 我们持有卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》和工商行政管理部门颁发的《营业执照》。

2. 我们拥有一支专业的医疗团队，包括内科、外科、妇产科、儿科等多个专业领域的医生，共计XX名医护人员。

3. 我们配备了先进的医疗设备和设施，能够提供高质量的医疗服务。

4. 我们严格执行国家医疗标准和规范，注重医疗质量和医疗安全。

5. 我们希望能够与医疗保险机构建立合作关系，为参保人员提供便捷和优惠的医疗服务。

五、申请承诺如果我们能够成功成为城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，我们将承诺以下几点：1. 我们将严格遵守医疗保险相关规定，确保患者在医疗保险范围内的权益得到充分保障。

医保定点机构申请书

医保定点机构申请书申请单位基本信息申请单位名称：组织机构代码：法人代表姓名：联系电话：邮政编码：地址：申请单位类型：•医疗机构•药品生产企业•医学检验机构•其他申请内容定点服务范围•诊疗项目：•药品、医用耗材：•检查检验项目：•其他服务：相关资质文件请将以下文件上传至指定网站上，我们将会在审核期间进行查阅：•申请单位资质证明或执业证明；•医务人员聘用协议及医师执业医师证、资格证书；•药品经营许可证、药品生产企业生产许可证；•检验检测机构检验检测资质证书；•等级评定证书、质量控制手册、操作规程等文书材料；•其他必须提供的文件材料。

审核结果通知审核完成后，我们将会把审核结果通知您，审核结果的说明以及处置意见将会同时给出。

申请费用•审核费用统一收取，申请者应当在线缴纳申请费用；•记账账号和在线缴费方法，将会在审核结果通知中告知。

申请方式申请单位应当按照以下步骤进行申请：1.登陆医保定点机构申请网站，输入单位基本信息以及申请内容；2.上传相关资质文件；3.在线缴纳申请费用；4.等待审核结果通知。

流程说明•医保定点机构审核流程分为初审、实地考核和终审；•初审：对申请单位提交的文书材料进行初步查看，一旦发现重大问题，将不予受理；•实地考核：负责人根据初审结果，对定点服务范围进行实地检查；•终审：结合初审和实地考核结果进行审批，审核结果将会在15个工作日内通知申请单位。

注意事项•申请单位应当认真履行义务，确保所提供的信息真实、准确、完整；•定点服务的范围应当与所持有的相关资质及执业范围相符；•对虚假申报的单位，将会作出处置；联系我们如果您对医保定点机构申请有任何疑问，请联系：电话：************邮箱：*******************。

广州医保个人定点申请书

尊敬的广州医疗保险管理局：您好！我是广州市的一名医疗保险参保人员，我想申请个人医保定点医院。

在此，我谨向您说明我的申请理由和情况。

首先，我想谈谈我对医保定点医院的选择标准。

在我看来，一家优秀的医保定点医院应当具备以下几个条件：专业化的医疗团队、先进的医疗设备、优良的医疗服务、合理的医疗费用以及便捷的就医流程。

基于这些标准，我选择了以下两家医院作为我的个人医保定点医院。

第一家医院是中山大学附属第六医院。

该医院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复和保健为一体的大型综合性医院，拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗团队，以及先进的医疗设备。

我曾经在这家医院就诊，感受到了医院高品质的医疗服务和合理的医疗费用。

因此，我希望将其定为我的个人医保定点医院之一。

第二家医院是所在社区的基层医疗机构。

作为一名社区居民，我认为基层医疗机构在提供便捷、高效的医疗服务方面具有优势。

这家基层医疗机构位于社区中心，交通便利，医疗设施齐全，拥有一支专业的医疗团队。

在这里，我可以享受到家门口的医疗服务，节省就医时间和成本。

因此，我希望将这家基层医疗机构也定为我的个人医保定点医院之一。

其次，我想说明我选择这两家医院的原因。

首先，中山大学附属第六医院是一家知名的三甲医院，医疗水平较高，可以满足我在重大疾病治疗方面的需求。

其次，基层医疗机构则可以为我提供日常保健和轻微疾病治疗的服务，方便快捷。

最后，这两家医院均具备合理的医疗费用，可以让我在享受优质医疗服务的同时，减轻经济负担。

在此，我真诚地希望广州医疗保险管理局能够批准我的申请，让我能够在中山大学附属第六医院和基层医疗机构享受到优质的医保服务。

我将严格遵守医疗保险相关规定，合理使用医保基金，为医疗保险的可持续发展做出贡献。

最后，感谢广州医疗保险管理局对我的关心和支持，期待您的回复。

此致敬礼！申请人：（签名）年月日。

零售药店申请医保定点协议管理申请表

单位承诺
本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。
法定代表人签字：单位公章：
年月日
注：本表无需手工填写，在申报单位提交全部申请信息后，在网报系统自动生成，申请单位法定代表人签字、盖单位公章即可。
药店负责人手机号
是否配有专（兼）职医保管理人员
是否具备与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度
是否建立药品进销存信息系统
是否建立医保/非医保专区，并有明确标示
是否经营中药饮片
是否具有符合医保协议管理要求的信息系统
执业药师
人
执业中药师
从业药师
人
从业中药师
人
其他药师
人
其他中药师
人
已设主要管理制度、
台账名称
零售药店申请医保定点协议管理申请表
零售药店名称
成立日期
统一社会信用代码
法定代表人
姓名
联系方式
身份证号
企业负责人
姓名
联系方式
身份证号
实际控制人
姓名
联系方式
身份证号
药品经营许可证号
发证机关
发证日期
有效期
截止日期
经营方式
经济类型
经营范围
注册地址
仓库地址
营业地址行政Байду номын сангаас划
经营药品
品种数量
药店负责人姓名
医保目录内药品数量

转定点医疗申请报告

尊敬的市医保局：我单位根据《关于推进民办（社会办）医疗机构纳入医保定点工作的试行意见》（以下简称《试行意见》）的相关规定，现向贵局申请将我单位转定为医保定点医疗机构。

以下是我单位的基本情况及申请转定的理由和所需材料。

一、单位基本情况我单位全称为XXX医院，成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的大型综合性医院。

医院占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，设有床位XX张。

医院拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗团队，现有员工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人。

二、申请转定的理由1. 符合《试行意见》要求根据《试行意见》规定，民办（社会办）医疗机构符合以下条件的，可申请成为医保定点医疗机构：（1）具有合法的医疗机构执业许可证；（2）具有健全的组织机构和管理制度；（3）具有与开展医疗服务相适应的场所、设备和人员；（4）具有符合规定的医疗服务价格和收费标准。

我单位自成立以来，一直严格按照《试行意见》的要求，加强内部管理，提高医疗服务质量，努力满足人民群众的就医需求。

现将我单位符合《试行意见》的相关情况说明如下：（1）具有合法的医疗机构执业许可证。

我单位持有《医疗机构执业许可证》正副本，证件齐全，合法有效。

（2）具有健全的组织机构和管理制度。

我单位建立了完善的组织机构和管理制度，确保医疗服务的规范、有序进行。

（3）具有与开展医疗服务相适应的场所、设备和人员。

我单位拥有符合国家规定的医疗场所、设备和人员，能够满足各类患者的就医需求。

（4）具有符合规定的医疗服务价格和收费标准。

我单位严格按照国家和地方政策规定，制定医疗服务价格和收费标准，确保患者权益。

2. 优化医疗服务，提高患者满意度随着我国医疗改革的不断深化，医保定点医疗机构在医疗服务体系中发挥着越来越重要的作用。

我单位申请转定为医保定点医疗机构，旨在优化医疗服务，提高患者满意度，为更多患者提供优质、高效的医疗服务。

3. 促进医院发展，实现社会效益和经济效益双赢申请转定为医保定点医疗机构，有利于我单位扩大服务范围，提高医院知名度和美誉度，进一步促进医院发展。