定点医保申请表

负责人：
填报日期：
单位盖章：
备注：1、各药店申报时，需提供药品经营许可证、GSP认证证书、营业执照、社会保险登记证、执业人员资 格证书复印件（加盖药店公章）；2、此表源自文库为药店档案建立依据，必须认真如实填写；3、药店名称填写与 药品经营许可证中名称须一致；4、法定代表人、负责人或经营者为同一人，只需填报法定代表人一栏。5、 执业（中）药师一栏填报必须是在岗、已注册的药师。
基本医疗保险定点零售药店基本信息登记表
药 店 名 称 详 细 地 址 所属乡镇、 街道、社区（村） 药品经营许可证证号 GSP认证 证书编号 营业执照 统一社会信用代码 社会保险登记证编号 法 定 代 表 人 负责人或经营者 人 员 构 成 合计 人 执业（中）药师姓名 执业（中）药师姓名 执业（中）药师姓名 联系电话 联系电话 其中：执业（中）药师 人、其他人员 人 注册证号： 注册证号： 注册证号： 人、药师 是否连锁