修改病历及首次病程记录ppt课件

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辅助检查
血常规:ＷＢＣ１5×109/L,N92%，L7%。 痰涂片:可见大量革兰氏阳性球菌。 胸片:右肺下野大片致密阴影（门诊辅查） 。
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初步诊断
右下大叶性肺炎
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首次病程记录
2010年3月1日 8：30pm
杨勇，男，28岁，已婚，汉族， 司机，住凯里市北京西路52号。 因“发热并咳嗽、咯痰3天”于 2010年3月1日11：00入院。病 史采于入院当时，患者自述。
修改病历及首次病程记录
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病历书写的基本要求
病历是临床医疗工作的全面记录，它反
映了病人发病、病情演变、转归和诊疗
情况。是临床医师根据问诊、体格检查、
实验室检查和其他检查获得的资料经过
归纳分析、整理写成的。病历既是医疗
质量和学术水平的反映，又是医疗、教
学和科研工作的基病
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病历及修改（范例）
入院记录
姓名：杨勇
性别:男
年龄:28岁
职业:司机
婚姻:已婚
民族:汉族
出生地:贵州省 病史陈述者:患者本人
单位或住址:凯里市北京西路52号
入院日期:2010年3月1日 记录日期:2010年3月1日
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主诉：发热并咳嗽、咯痰3天。
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现病史: ３天前受凉后渐有发热，体温渐行升高 最高Ｔ４０℃，波动在37-40 ℃ 之间，午后晚 间加重，伴寒战、咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈铁
流利，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜无苍白， 无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴 结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染、 充血，瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸 形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形无 异常，鼻腔内无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口唇 无紫绀，伸舌居中，咽部充血，扁桃体无肿大。颈 软、无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动， 气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，未触及震颤， 未闻及血管杂音。
别诊断意义的阴性体征。
５）主要的实验室检查及特殊检查
结果。
６ ）拟诊讨论（包括诊断、诊断
依据与鉴别诊断、依据）
7 ）诊疗计划（包括下一步检查
及治疗）
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首次病程记录（四）
目前存在的问题：
完成不及时 书写不完整 病例特点不简要或重点不突出 拟诊讨论不具体或不规范
诊疗计划不具体或诊疗计划以外 内容
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内容：
１）时间、姓名、性别、年
龄、主诉内容和入院情况（步
入、扶入、抬入病房）。
２）现病史内容与住院病历要
求相同，但要精练。
３）既往史、个人史、家族史
内容，摘要写出有关阳性及有
意义的阴性资料。无特殊时可
以直接写无特殊。
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４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按顺
序记述，主要摘记阳性体征及有鉴
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一、病历特点
1、青年男性，急性起病，受凉后 出现发热并咳嗽、咯痰。
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2、现病史: ３天前受凉后渐有发热，体 温渐行升高最高Ｔ４０℃，波动在3740 ℃ 之间，午后晚间加重，伴寒战、 咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈铁锈色，量较
多，无黄疸、腹泻、呕吐、头痛等，自 服阿莫西林0.5 Tid，效差，症状渐行加 重，并气促、烦躁，今急来我院就诊，
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既往史：体健。无慢支、风湿热
等病史。否认肝炎、结核病传染病 史及密切接触史，无外伤及外伤史， 无输血史。否认药物、食物过敏史。 预防接种史不详。
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个人史：生于贵州省凯里市，
否认疫区居住史及接触史，否认 放射线及毒物接触史，食物无特 别嗜好，无烟酒史。无性病冶游 史。
锈色，量较多，无黄疸、腹泻、呕吐、头痛等， 自服阿莫西林0.5 Tid，疗效差，症状渐行加重， 并气促、烦躁，今急来我院就诊，门诊辅查示 血常规ＷＢＣ１５×109/L,N92%,胸片右肺下 野大片致密阴影，遂以“大叶性肺炎”收住我
科。发病以来，患者精神睡眠欠佳，体重无增
减，纳差，小便量少，大便正常。
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胸廓无畸形，左侧呼吸运动度增强，右下肺叩诊浊
音，语颤增强，右肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼
吸音，无干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无 隆起，心尖搏动位于锁骨中线内第5肋间0.5cm， 未触及震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，未 闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。未见异常周
围血管征。腹平，未见胃肠型及蠕动波，未见静脉
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婚育史：26岁结婚，爱人体健， 夫妻关系和睦。
家族史：父亲56岁死于“肺结 核”。母54岁亡，死因不详。 否认家族中有类似病史及其它传 染病，无遗传病、家族病病史。
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体格检查
体温 37.7℃ 脉搏90次/分 呼吸18次/分 血压110/70mmHg
发育正常，营养中等，体型正常，神志清楚，言语
历也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。
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病历书写的基本要求
1、病历内容要真实：必须客观地、真实 地反映病情和诊疗过程，严禁篡改和伪 造。
2、格式要规范。
3、描述要规范，用词要恰当：要使用通 用的医学词汇和术语，避免使用俗词。
4、书写要全面，字迹要清晰，凡修改过 后必须注明日期和时间，并签全名。
曲张，腹软，腹部无压痛，无反跳痛和肌紧张，未
扪及包块，肝肋下及剑突下未触及，胆囊、脾未及， Murphys征（－），移动性浊音（－），肝区无 叩击痛，双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分，未闻及血 管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形活
动自如，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。
神经系统：双侧肢体肌力，肌张力正常。生理反射 正常存在，病理反射未引出。
门诊辅查示血常规ＷＢＣ１５ ×109/L,N92%,胸片右肺下野大片致密 阴影，遂以“大叶性肺炎”收住我科。
发病以来，患者精神睡眠欠佳，体重无 增减，纳差，小便量少，大便正常。
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首次病程记录（一）
书写原则： 及时 完整 住院医师书写
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首次病程记录（二）
书写要求：
单立一页 一般情况 病例特点（包括病史、查体及辅助检查） 拟诊讨论（包括诊断诊断依据与鉴别诊断） 诊疗计划（包括下一步检查及治疗）
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首次病程记录（三）
格式：
首次病程记录标题居于正中， 记录时间写在该行的顶格处。 （年月日时分)