术前评估和准备分析

10/29/2018
术前评估与准备
禁食时间
（1）成人择期性手术：麻醉前12小时开始禁食，在4小时内禁饮，如末 餐进食为脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小时，禁饮2小时。 （2）严重创伤病人、急腹症病人、产妇：由于其胃排空延迟，应按“饱 胃”病人对待。 （3）小儿：研究认为，术前2小时进清液并不增加误吸的危险，建议： ≤36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮2～3小时。 ＞36个月者禁食8小时，禁饮2～3小时
3 4 53
术前评估与准备
Goldman评分
根据分值分为四级
1级
• 0-5分 严重并发症1%~7%，心血管并发症风险＜ 0.2% • 6-12分 严重并发症7%～11%，心血管并发症风险 2%左右
• 13-25分 严重并发症14%～38%，心血管并发症风 险5%左右
2级
3级
4级
• ≧26分 严重并发症30%～100%，心血管并发症风 险56%
决策图
• 主要指标—推迟或取消手术 • 次要指标 活动耐量＞4METs—中危手术—进行 一般指标 高危手术 活动耐量＜4METs 无创检查
低风险
高风险 冠脉造影 根据检查情况和治疗结果决定
术前评估与准备
循环系统
冠心病术前准备
增加心肌氧供的途径：保持收缩压、血红蛋白含量、血氧饱和度
目标：减少心肌氧耗、降低心率、室壁张力和心肌收缩力 主要方法
术前评估与准备
呼吸系统
择期手术呼吸系统控制标准
呼吸衰竭：尽力改善肺功能。 急性上呼吸道感染：易并发肺炎、肺不张、支气管痉挛，治 疗一周好转后进行，限期手术尽量在区域阻滞内进行。 支气管痉挛发作期：不宜手术，予治疗后进行。
术前评估与准备
呼吸系统
常规改善肺功能的措施
停止吸烟——降低碳氧血红蛋白
术前评估与准备
常州市中医医院麻醉科 许旭东
常州市中医医院简介
三级甲等中医院
重点专科：国家级2个，省级4个，市级6
个 年开展麻醉10000例 麻醉科研究方向：老年患者的麻醉处理和 并发症防治；多模式镇痛；神经阻滞；中
西医结合疼痛治疗。
术前评估与准备的几个方面
患者病情
手术 麻醉
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术前评估与准备目的
降低手术死亡率——术前优化患者的健康状况 提高生存质量 ——制定最恰当的围术期管理实施方案 尽快恢复功能——改善围术期及远期预后
降低围术期费用
术前评估与准备
提供一个机会
调整风险的机会
比如：降低心动过速患者的心率
降低斑块紧张性 控制高血压
围术期戒烟
强化营养 增强免疫力 减轻血管炎症 训练增强患者的耐力/体能
循环系统
高血压
未经控制的高血压加剧术中血流动力学波动，后果可能相当严重
关键是看有无重要脏器损害 当血压低于180/110mmHg时，一般不延期手术 充分镇静镇痛：手术前晚或手术日晨应予以口服安定类药物镇静
术前评估与准备
循环系统
冠心病病人能否手术
• 临床预测指标
术前评估与准备
循环系统
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术前评估与准备
麻醉方法
——手术是个系统工程
患者病情
手术种类：肿瘤？择期OR限期？急诊？时间与创伤？
麻醉医师水平 硬件和软件条件 手术室利用率 全麻和区域麻醉？
复合麻醉？
术前评估与准备
知己知彼，百战不殆 患者安全的重要保证 麻醉科医生水平的体现
急诊手术 心脏扩大 心力衰竭病史 ECG提示的心绞痛（或心绞痛、心肌缺血史） ECG显示ST段改变或者T波低平倒置、异常QRS波形 明显的二尖瓣杂音
术前评估与准备
循环系统
可以避免和调整的术中因素
不必要的使用升压药 低血压 低体温 红细胞压积过高或过低 手术时间过长
18
术前评估与准备
β-受体阻滞剂—降低心肌收缩力和心率
血管扩张剂—降低室壁张力 钙通道阻断剂
阿斯匹林、他汀类药物
术前评估与准备
内分泌系统
糖尿病
免疫力下降：白细胞、粒细胞功能受损 脑缺血损伤程度的决定性因素 代谢紊乱 血管损伤，特别是冠脉病变 应激反应受损和自主运动神经功能异常
抑制心肌收缩力
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术前评估与准备
肝功能异常
术前准备
①增加营养
②改善凝血功能
③纠正低蛋白血症 ④纠正贫血 ⑤消除腹腔积液，改善呼吸功能 ⑥术前1～2d予抗生素治疗 ⑦纠正水、电解质平衡紊乱与酸碱失衡。
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术前评估与准备
血液系统
红细胞压积
病情评估 最低 HCT
ASAI-II 级
18%
确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。
9.40-50.7
Ⅵ
术前评估与准备
呼吸系统
术后肺部并发症危险因素
慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸腹部手术 PaO2<60mmHg PaCO2>45mmHg
吸烟史
哮喘史，支气管肺部并发症 肺活量<60%，通气储备<70%，(FEV1.0/FVC%)<60%或
4、术中继续输注5%GS，速度不小于125ml/h/70Kg。 5、患者回到恢复室后监测血糖浓度，调整治疗方案。
术前评估与准备
内分泌系统
糖尿病——术前血糖控制
B计划
1、术前晚间测定餐前血糖浓度，备好15ml 50%葡萄糖。 2、静脉输注5%GS，速度为50ml/h/70Kg。 3、输液泵持续泵入正规胰岛素（50U入250mlNS）。 4、输液泵速度：胰岛素（U/h）=血糖浓度（mg/dl）/150。
5、每4小时测一次血糖，控制血糖浓度在100～200 mg/dl 。
6、术中输注不含糖的液体。
术前评估与准备
内分泌系统
甲状腺功能亢进
最重要——防止甲亢危象
手术机会
药物治疗至症状控制，情绪稳定。 基础代谢率控制在±20%范围内； 心率控制正常，80 bpm左右；
T3、T4正常？
体重增加，恢复正常。
术前评估与准备
循环系统
术前可纠正
近期发生的心肌梗死
严重的心力衰竭（如湿啰音、第三心音奔马律、颈静脉怒张）
严重心绞痛（3～4级） 非窦性心律：房早，室性早搏>5次／分 慢性肾功能不全 BUN﹥50mg/dl 或血钾﹤3.0mg/dl
术前评估与准备
循环系统
术前无法改变
衰老
主动脉严重狭窄
避孕药——持续服用至手术日晨 滴眼药——持续服用至手术日晨
治疗烧心或反酸药——持续服用至手术日晨
麻醉性镇痛药——持续服用至手术日晨 抗癫痫药——持续服用至手术日晨
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术前用药指南
哮喘用药——持续服用至手术日晨
激素（口服或吸入）——持续服用至手术日晨
他汀类药物——持续服用至手术日晨 阿司匹林——通常继续，整形手术和视网膜手术前停7天
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术前评估与准备
肝功能异常
术前评估
一般不延迟或取消手术
项 目
血清胆红素(umol/L) 血清清蛋白(g/L) PT(s) 腹腔积液 肝性脑病 手术耐受
A
<34.2 >35 <3 无 无 良好
B
C
34.2～51.3 >51.3 30～35 <30 3～5 >5 有、易控制 有、不易控制 轻度 严重 一定限制 极差
50%FVC<15ml/kg
MVV小于预计值30%，手术禁忌
术前评估与准备
呼吸系统
术前需行肺功能测定
年龄≥70岁 病态肥胖 胸外科手术 上腹部手术
吸烟、咳嗽史
任何肺部疾病
术前评估与准备
呼吸系统
简单肺功能试验
屏气试验 平静呼吸后屏气时间<15秒，或深呼吸数次，再深呼吸后屏气时间 <20秒，有显著心肺功能不全。 吹气试验 尽力吸气后尽力呼气，呼气时间>5秒，阻塞性通气功能障碍。 吹火柴试验 火柴点燃举于距病人口部15cm处，让病人吹灭，如不能被吹灭，可 以估计病人的FEV1.0/FVC%<60％，第1秒用力肺活量＜1.6L，最大 通气量＜50L。
术前评估与准备
循环系统
非心脏手术相关风险
心脏风险 高（经常＞5%） 外科操作 急诊手术，特别是老年患者 血管大手术 外周血管手术 手术时间长且伴大量体液转移和/或失血 中（通常﹤5%） 颈动脉内膜切除术 头颈手术 腹腔和胸腔手术 矫形外科手术
前列腺手术 低（通常﹤1%） 内镜操作 体表手术 乳腺手术 白内障手术
COX-2抑制剂——持续服用至手术日晨
NSAIDS——通常继续，整形手术和视网膜手术前停7天 维生素、铁剂、雌激素——手术当日停药
外用药——手术当日停药
口服降糖药——手术当日停药 万艾可或类似药物——术前36小时停用
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术前用药指南
华法林——术前停药4天 波立维——术前7天停药 草药和非维生素类补品——术前7天停用 单胺氧化酶抑制剂——术前停药3周
清除气道分泌物——雾化和物理治疗
治疗支气管痉挛——气雾剂，激素
提高患者运动能力和耐力——教育和指导有效咳嗽
术前评估与准备
循环系统
危险因素
主要 次要 ①糖尿病 ②吸烟 ③高脂血症 ④肥胖
①充血性心衰
②不稳定型心绞痛 ③陈旧性心肌梗死（ ＜6个月） ④高血压 ⑤心律失常 ⑥曾接受过心脏手术
ASAIII 级
Hale Waihona Puke Baidu
24%
冠心病或其他血管功能不良
30%
创伤及潜在多器官功能衰竭
35%
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术前评估与准备
血液系统
凝血功能
手术禁忌 最低血小板计数为50×109/L 延长时间：PT>3秒，APTT>10秒 准备 血小板：10U提高36×109/L，一般2～3U/10Kg
新鲜冰冻血浆：包含所有凝血因子
手术时机：空腹血糖维持在6.1-7.2mmol/L，最高 不超过11.2mmol/L，无酮血症，尿酮体阴性。
术前评估与准备
内分泌系统
糖尿病——术前血糖控制
A计划
1、术前午夜开始禁食水，放一杯橙汁备急用。
2、术晨6点开始静脉输注5%GS，速度125ml/h/70Kg。
3、开始输液后，皮下注射半平日清晨剂量胰岛素。
… …
术前评估与准备
ASA评分
分级 I II
III
标
准
死亡率(%) 0.06-0.08 0.27-0.40
体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 心、肺、肝、肾等轻度病变，但代偿健全
IV V
病变严重，功能减低，尚在代偿范围内。体力活动受 1.82-4.30 限，但尚能应付日常工作 病变严重，功能代偿不全。丧失日常工作能力，经常 7.80-23.0 面临生命威胁 病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术非常危险
疾病病理变化？
呼吸道感染的先兆？
天气和药物关系？
隐匿性感染灶？ 恶性高热？
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术前用药指南
抗高血压药——持续服用至手术日晨
利尿药——持续服用至手术日晨
地高辛——持续服用至手术日晨 抗抑郁药、精神病治疗药——持续服用至手术日晨
甲状腺用药——持续服用至手术日晨
总结
问题：麻醉科医生是否需要提前介入术前准备？
Thank you
血浆凝血因子制剂：冷沉淀，凝血酶原复合物等
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术前评估与准备
电解质
慢性的低钠、低钾 钠：130～150mmol/L
钾：3.0～5.7mmol/L
急性的电解质异常，伴有心血管、神经系统症状，即使是 轻度的，也需纠正
10/29/2018
术前评估与准备
发热
热度并不是延期手术的理由，关键是原因
⑤高龄
术前评估与准备
标准 1、病史 a、年龄>70岁 b、6个月内发生过心肌梗死 2、体格检查 a、舒张期奔马律、颈静脉怒张 b、主动脉瓣显著狭窄 3、ECG a、室性早搏>5次／分 b、非窦性心律或房性早搏
Goldman评分
分值 5 10 11 3 7 7 3
4、一般情况：PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg，K﹤3.0mg/dl，或 HCO3﹤20mEq/L，BUN﹥50mg/dl 或Cr﹥3mg/dl，异常AST，慢性肝 病，非心脏原因长期卧床 5、手术 a、腹腔、胸腔或大动脉手术 b、急诊手术 总分