院前急救病历.xls

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院前急救病历(比赛用)

车祸类型
碰撞类型伤员类型 □ 对撞 □ 司机 □ 左侧撞 □ 前排乘客 □ 右侧撞 □ 后排乘客 □ 追尾 □ 行人 □ 翻滚 □ 自行车 □ 抛出 □ 电动车
□ 摩托车
伤情概述（如：A9=头部烧伤）
A 颅脑
肿胀/擦伤 1
B 面部
撕裂伤 2
C 颈部
畸形
3
D 胸部
肢体离断 4
E 腹部
挤压伤 5
F 骨盆
动作
ECG
选择医院依据： □就近原则 □患方选择 □病情需要 □其他原因
患者或家属签字：院前急救医生签名：
接收医院签字：日期：
钝性损伤 6
G 脊柱
穿刺伤 7
H 四肢
枪击伤 8
I 其他
烧伤
9
开始时间
药物治疗药名、剂量、用法
操作
□ 吸氧
□ 止血带
□ 球囊正压通气 □ 肢体固定
□ 鼻咽/口咽管 □ CPR
□ 气管插管
□ 心电监护
□ 环甲膜穿刺术 □ 除颤
□ 呼吸机通气
□ 吸痰
时间
PR
BP
SPO2 血糖瞳孔（左/右）睁眼
语言
主诉/现病史/体检/既往史/过敏史：
诊断：
心肺复苏
目击心脏停止时间
旁观者CPR 旁观者开始CPR时间
□有 □无
循环恢复时间
120医生CPR开始时间
循环恢复时间
开始除颤时间
损伤机制
□ 车祸 □ 冷冻 □ 坠落 □ 机器伤 □ 钝器 □ 运动损伤 □ 烧伤 □ 虫蛇咬伤 □ 化学 □ 其他 □ 淹溺 □ 未明 □ 电击 □ 锐器
浙江省院前急救病历 (比赛用)

卫生院120院前急救病历

患者及亲属意见：□同意；□不同意。
患者签字：亲属签字：与患者关系：医生签字：
年月日时分年月日时分
□4、患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往上级医院。
患者及亲属意见：□同意；□不同意。
患者签字：亲属签字：与患者关系：医生签字：
出诊护士：
出诊司机：
现场人员签字（警察：；亲属：与患者关系：；其他人□1、拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。
患者签字：亲属签字：与患者关系：医生签字：
年月日时分年月日时分
□2、拒绝回医院治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。
送达时间：日时分
主诉：病史提供：（□患者；□亲友；□他人）。
主要病史：
主要体征：
T：℃，P：次/分，R：次/分，BP/mmHg (kPa)
意识：□正常；□模糊；□瞻妄；□昏迷；□丧失。瞳孔：□正常；□扩大；□缩小；□不等。
对光反射：□正常；□迟钝；□消失。皮肤：□正常；□苍白；□发红；□黄染；□青紫；□湿冷。
□11、伤病员因病情危重现场抢救无效，经严格确认符合死亡标准和停止继续抢救法定标准。
患者签字：亲属签字：与患者关系：医生签字：
年月日时分年月日时分
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注！）
年月日时分年月日时分
□7、救护车到达时，病员已离开现场。
患者签字：亲属签字：与患者关系：医生签字：
年月日时分年月日时分

××医院院前急救(转诊)病历

症状变化
患者本人或家属签字：
□严密观察患者生命体征
特殊用药及抢救措施记录：时
□根据医嘱给予患者持续吸氧
间
□建立静脉通路，根据医嘱用
药
诊 □舒适体位，心电及血压监护
疗 □呼吸道通畅，给予人工呼吸
□给予心外按压
□给予伤口止血、包扎
□其他：
T P R Bp
℃
次 /min
次/min
mmHg
Hale Waihona Puke T：____℃，P:____次/分，R:____次/分，BP:____/____mmHg (kPa)
交接时情况
医师：
体检
接诊医院：
时间：
接诊医生：驾驶员：
转检（
出）诊初步印象：
血糖（mmol/L):
院
断心电图印象：
血氧饱和度：
%
病下列情况请患者或家属签字：告知患者或家属病情危重，途中可能出现患者呼吸心跳骤停，生
情命终止；途中患者病情恶化，需转就近医院进一步抢救；途中病情加重，失去抢救机会；患者
记家属要求送往指定的医院，后果自负；其他不可预见情况；录
患者姓转诊
时主诉（主
××医院院前急救（转诊）病历
地
性别：
年龄：到达时间：
址：
____年__月__
现病史（发病情况、主要症状特征、伴发症状、有鉴别意义的阳性、阴性症状、本次发病后曾
经治疗的情况）：
急救
病史
病史途中
须注
提供： □本人
转诊医
科主任或总值班：
□亲友 □他人
T：____℃，P:____次/分，R:____次/分，BP:____/____mmHg (kPa) 体

急救中心(站)院前急救病历

一联
由急救站留存（白）
二联
由接受医院留存（红）
***急救中心（站）院前急救病历
急救站（点）名称： №
00-
患者姓名：性别：年龄：出车时间：年月
日时分现场地址：到达时间：年月日时分主诉病史
病史叙述者电话
体
检
体征：T ℃ P 次/分，R 次/分，BP / Kpa （mmHg ）意识：正常，模糊，谵忘，昏睡，昏迷，丧失
皮肤：正常，苍白，发红，黄染，青紫，湿冷，僵硬
瞳孔：正常，散大，缩小，不等对光反射：正常，迟钝，消失
头颈部：胸部：心：肺：腹部：脊柱、四肢：专科检查：
辅助检查心电图诊断：其他检查：拟诊断
病情
急轻中重
死亡时间
时分不详
死亡地点
家庭现场护送途中其他
急救处理：时间：自时分起到时分止计：时分
药物：口服肌注静脉护送处置：吸氧人工呼吸简易呼吸器呼吸机胸外心脏按压吸痰催吐物理降温心脏除颤（次）心脏起搏心电监护气管插管止血包扎骨折固定口咽管其他病情分类：危重，一般急诊，单纯运输死亡证明：已开，未开是否发生重大突发事件：是，否急救效果：显效，有效，无变化，恶化患方合作：合作，不合作，拒绝患方签字：
离开现场时间：时分病人去向(医院)：医(护)签字：时间：时分送达目的地：
到达时间：时分
病情告知
医生签字：
年月日时分
患方意见
患方签字：
年月日时分
评价：科主任：司机：医生：护士：
填写日期：年月日时分。

急救中心院前急救病历及告知

急救中心院前急救病历及告知一、急救中心院前急救病历1. 患者信息：- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男性- 联系方式：138****56782. 主诉：患者主诉胸闷、气短、心悸，持续时间约30分钟。

3. 现病史：- 病程：患者于今日上午10点开始浮现胸闷、气短、心悸症状，症状逐渐加重。

- 伴有症状：无胸痛、头晕、恶心、呕吐等症状。

- 诱因：无明显诱因。

- 既往史：高血压病史5年，未进行过心脏手术。

4. 体格检查：- 普通情况：患者面色苍白，出汗明显。

- 血压：收缩压160mmHg，舒张压100mmHg。

- 心率：心率100次/分钟，有心律不齐。

- 呼吸：呼吸频率18次/分钟，无明显难点。

5. 辅助检查：- 心电图：显示心电图异常，存在心律失常。

- 血气分析：动脉血氧饱和度降低，动脉血氧分压降低。

6. 院前处理：- 赋予吸氧：赋予患者吸氧，提供足够氧气。

- 静脉通路建立：建立静脉通路，以备急需。

- 赋予硝酸甘油：赋予患者舌下含服硝酸甘油，以扩张冠状动脉。

7. 院前诊断：急性冠状动脉综合征。

二、告知1. 告知患者：- 诊断结果：根据您的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性冠状动脉综合征。

- 病情严重性：急性冠状动脉综合征是一种严重的心血管疾病，需要及时治疗以避免心肌梗死等并发症的发生。

- 治疗方案：我们将即将安排您进行冠状动脉造影和可能的介入治疗，以确定病变部位并进行相应的处理。

2. 告知家属：- 病情严重性：您家属的病情较为严重，需要进行进一步的检查和治疗。

- 医疗措施：我们将尽快进行冠状动脉造影，以确定病变部位，并根据情况决定是否需要进行介入治疗。

- 预后：根据目前的病情来看，及时的治疗可以提高治愈率，并减少并发症的发生。

3. 告知可能的风险和并发症：- 冠状动脉造影可能引起心律失常、血压波动等风险，但我们将会在操作过程中严密监测，以确保您的安全。

- 介入治疗可能存在出血、血管损伤等风险，但我们的医疗团队将竭力减少并发症的发生。

120急救中心院前急救病历、病情告知书

15：其他诊断
救治措施：□体格检查□吸氧□CPR□电除颤□吸痰.□心电监测.□氧饱和度监测□加压包扎□骨折夹板固定□颈托固定
□建立静脉通道：□生理盐水用量□5%葡萄糖用量□10%葡萄糖用量□50%葡萄糖用量□复方氯化钠用量复方甘露醇用量特殊药物用法用量
□口服药物
出诊结果：□现场救治□车到病情已好转未来院□送往医院名称科室：
辅助检查：□血糖mmol/L□心电图
初步诊断：1意识障碍原因：□糖尿病酮症酸中毒□低血糖□脑出血□脑梗塞2.□急腹症3.□急性乙醇中毒4.□急性心衰5.□急性心肌梗死6.□上消化道出血7.□肝硬化8.□溺水9.□电击伤10.□冠心病
11.□车祸伤：12.□急性农药中毒（药物名称）
13□孕产类：14□新生儿
患者家属或现场目击者签名：与患者关系：
医师签名：护士签名：
2、转送途中因交通、天气等不可抗拒因素可能延误治疗；
3、我中心将本着救死扶伤的原则、尽其所能施救，因疾病变化是一个动态过程及存在个体差异、不对救治期望作任何保证；
4、许多抢救操作为有创操作有可能出现副损伤，搬运、转运途中有可能出现病情变化甚至死亡；
5、其它不可预料的意外。
患者及家属意愿：
1、现场救治；
****急救中心院前急救病历
患者类型：□一般急诊□危重孕产妇□危重新生儿
姓名：性别：年龄：住址：
联系电话：出诊地点：
出诊时间：年月日时分
现场情况：主诉：
现病史：
既往史：□无□糖尿病□高血压□冠心病□脑梗塞□脑出血□肝炎□结核□
过敏史：药物□不祥□无
主要体征：P次/分，R次/分，BP / mmHg，SPO2：%（发热病人测体温：℃）意识：□正常□模糊□瞻妄□昏迷瞳孔：□正常□扩大□缩小□不等对光反射：□正常□迟钝□消失皮肤：□正常□苍白□发红□黄染□青紫□湿冷□血染。与诊断相关的必要体检记录（头、颈、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等）：

急救中心(分中心、站)院前急救病历模板

颈部：软，强宜，颈动脉搏动（无、正常）,气管（居中，偏）。
胸部：胸廓（正常、畸形），呼吸运动（对称、不对称），肋骨压痛。
心脏：心率次/分；心音（无、有力、弱、低、遥远）；心律（齐、不齐），杂音（级、无）肺脏：呼吸音（无、低、清、粗）：叩（清、浊、鼓）音：（无、干、湿）罗音腹部：软，韧：平坦，膨隆，（无）压痛、反跳痛，肝脾（大、不大），腹水征（）脊柱四肢：活动（灵活、不灵活）：畸形，压痛，骨擦感：肢肌力级，巴氏征（）
到院时生命体征P:次/分R:次/分BP:/mmHg
病情交接及接诊医生签字：年月日时分
科主任：医师：护士：驾驶风担颗：
填写时间：年月日时
急救中心（分中心、站）院前急救病历
患者姓名性别年龄岁（月、天）出车时间年月日时分
现场地址到达时间年月日时分
病史
主诉：
现病史：
既往史：病史叙述者：
体
检
T:匕（发热时测）P：次/分R：次/分BP：/mmHg
意识：清，谑妄，模糊，浅昏迷，深昏迷，无。瞳孔：等大，等园，不等大，散大，左mm右Inm,对光反射：灵敏，迟钝，消失。皮肤：正常，苍白，潮红，青紫，湿冷，黄染。头部：正常，畸形，头皮裂伤cm,头皮血肿。
其它：辅助检查来自心电图：血糖：（mmol∕L）其它：
初步诊断：
急救处理
病情变化
急救用药
iMτ*
吸氧心电监护吸痰降温骨折固定颈托止血包扎人工呼吸胸外按压喉罩.
口咽管气管插管
电除颤次搬运
其它：
急救效果：显效有效无变化恶化
病情：TS急诊危重单纯运输
离开现场时间月日时分
到达时间月日时分
根据病情送达医院病家要求送达医院

急救病历

20 年4月10日23时30分患者，男，年龄57岁，以“呼吸停止10分钟”代诉于20 年4月10日22时45分入院。

患者饮酒后，突然出现呼吸停止。

急送我院。

既往病史不详。

心电图示；心跳停止呈一直线。

查体；P 0次|/分，R 0次/分，BP0/0mmhg，意识丧失，呼叫不应，全身皮肤发绀，头颅五官无畸形，双瞳孔散大固定，直径约6mm，对光反射消失。

颈软，颈动脉搏动未触及。

胸廓对称，双肺呼吸消失，心音消失，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音未闻及。

四肢无畸形，大动脉搏动消失。

生理反射消失，病理反射未引出。

初步诊断：呼吸心跳骤停。

诊断依据，1.以“呼吸停止10分钟”代诉入院。

2查体：各种生命体征均消失。

诊疗计划，立即向上级医师汇报病情。

副主任医师邵园园副主任医师，指挥抢救。

指示，患者呼吸心跳停止，根据病史及心电图考虑呼吸心跳骤停。

本着尊重生命原则，积极进行抢救。

行心肺复苏，胸外按压，气管插管，接呼吸机，心三联入壶。

参加抢救人员：副主任医师，副主任医师，主治医师，主治医师，医师，护士，护士，护士。

2014年4月11日1时15分患者经积极抢救150分钟，生命体征仍未恢复，再次查体，P 0次|/分，R 0次/分BP0/0mmHg，意识丧失，呼叫不应，。

双肺呼吸消失，心音消失，大动脉波动消失，双瞳孔散大固定，直径约6mm光反射消失。

各种反射消失，各种刺激无反应。

心电图示心电静止。

请示副主任医师，指示，患者经积极抢救55分钟，生命体征未恢复，心电图示心电静止，宣布死亡。

向患者家属说明病情，患者家属同意放弃抢救，并签字。

急救中心(站)院前急救病历

急救中心(站)院前急救病历引言概述：急救中心(站)院前急救病历是指在急救中心(站)进行院前急救过程中，对患者的病情、处理措施和治疗效果等进行详细记录的文件。

它是医务人员进行急救工作的重要依据，也是评估急救效果和后续医疗工作的重要依据。

本文将从五个方面详细阐述急救中心(站)院前急救病历的重要性和内容。

一、患者基本信息1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息的记录1.2 患者联系方式和紧急联系人信息的记录1.3 患者过往病史、过敏史和药物使用情况的记录二、急救现场情况2.1 事发地点、时间和环境的详细描述2.2 事故或疾病的起因和过程的记录2.3 目击者提供的相关信息的记录三、患者病情评估3.1 意识状态、呼吸、循环等生命体征的记录3.2 疼痛评估和伤情评估的详细记录3.3 其他辅助检查结果的记录，如心电图、血氧饱和度等四、急救处理过程4.1 采取的急救措施和药物治疗的记录4.2 治疗效果的观察和评估的记录4.3 需要转院或其他特殊处理的记录五、急救后续工作5.1 医务人员的签名和时间的记录5.2 转院或送达医院的记录5.3 急救中心(站)的联系方式和建议的记录急救中心(站)院前急救病历的编写对于医务人员来说至关重要。

它不仅可以提供患者的基本信息和病情评估，还能记录急救过程中的处理措施和治疗效果，为后续医疗工作提供参考。

因此，医务人员在急救过程中应认真、准确地填写急救病历，并及时转交给后续医疗机构，以确保患者得到及时、有效的治疗和关怀。

总结：急救中心(站)院前急救病历是急救工作的重要依据，它包含了患者的基本信息、急救现场情况、病情评估、急救处理过程和急救后续工作等内容。

医务人员应该认真填写急救病历，以确保患者得到及时、有效的急救和治疗。

同时，急救病历也为后续医疗工作提供了重要参考，有助于评估急救效果和制定后续治疗方案。

120院前急救记录

急救中心（站）院前急救病历站别药物过敏
姓名：性别年龄职业入院次数：
出诊地点：电话：
呼救主诉：
出诊时间：年月日时分到达时间：时分
生命体征：意识状态：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg 患者情况：
初步诊断：
处理措施：
抢救结果：□成活□死亡（到达时已死亡现场抢救无效死亡途中死亡）
返回时间：时分患者去向：□急诊留观□住院
接诊病情记录
T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg 接诊人签字：
出诊医生：出诊护士：出诊司机：
院前急救病情告知记录
1、拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。

医生签字：
患者（家属）签字：
年月日时分
2、拒绝回医院治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。

医生签字：
患者（家属）签字：
年月日时分
3、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。

途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。

发生以上情况您是否理解并同意转送？
患者（家属）意见：
患者（家属）签字：
医生签字：
年月日时分。

院前急救病历

彭州市新兴镇卫生院院前急救病历
病历填写时间：年月日时分
注：此病历由接收医院留存
彭州市新兴镇卫生院
院前急救患者/代理人知情同意书
患者姓名：性别：男/女年龄：住址：
告知时间：年月日时分
患者经检查初步印象为：
患者病情状况：
我院系彭州市120网络医院，承担彭州市120急救任务，我们将在现有条件下尽最大努力对您的病情进行救治。

根据您目前的病情，我院建议将您进一步送至我院进行检查和治疗，在现场施救及转运过程中可能出现：
1、病情危重患者在途中随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止
2、现有病情加重。

3、限于条件，可能对某些疾病无法进行有效的现场施救。

4、其他：
患者/代理人意见：
我们对上述告知内容已经充分理解，经过慎重考虑，我们决定：
1、同意送往该医院救治。

2、同意现场抢救。

3、决定放弃治疗或抢救，并自行承担一切后果。

4、我不同意送往该医院治疗，要求到医院进行治疗。

5、其它：
医师已向我们告知病情、转送过程中可能出现的风险及采取的救治措施。

我同意上述第项意见。

患者/代理人姓名：医生签字：
代理人与患者关系：
签字时间：年月日时分签字时间：年月日时分。

急救中心(站)院前急救病历

急救中心(站)院前急救病历引言概述：急救中心(站)院前急救病历是指在患者发生急危重病症后，在送往医院之前，急救人员对患者进行的一系列急救措施的记录。

这份病历对于医院医生了解患者的病情、做出正确的诊断和治疗决策具有重要意义。

本文将从五个方面详细阐述急救中心(站)院前急救病历的内容。

一、患者基本信息1.1 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

1.2 病情描述：记录患者的主要症状、发病时间、病情变化等。

1.3 家庭病史和过敏史：了解患者的家族病史和过敏情况，有助于医生判断病因和制定治疗方案。

二、现场急救情况2.1 现场环境描述：记录患者发病地点的具体位置、环境条件等。

2.2 伤害原因：如果患者是由于外伤引起的急危重病症，需要详细描述伤害原因。

2.3 现场急救措施：记录急救人员在现场进行的急救措施，如心肺复苏、止血、固定骨折等。

三、生命体征监测3.1 呼吸道管理：记录患者的呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等。

3.2 循环系统监测：包括心率、血压、脉搏等生命体征的监测。

3.3 意识状态评估：记录患者的意识水平，如清醒、昏迷等。

四、药物和治疗措施4.1 药物使用记录：详细记录急救过程中使用的药物名称、剂量、途径等。

4.2 治疗措施：记录急救中心(站)对患者采取的各种治疗措施，如氧疗、静脉输液等。

4.3 治疗效果评估：记录治疗后患者的病情变化和治疗效果。

五、交接班和转运记录5.1 交接班记录：对患者的病情交接给下一个医护人员时，需要详细记录患者的病情、治疗措施和需要注意的事项等。

5.2 转运记录：记录患者从急救中心(站)到医院的转运过程，包括转运方式、转运时间、转运中的监护措施等。

5.3 转院意见：如果患者需要转院治疗，需要记录医生的转院意见和建议。

结论：急救中心(站)院前急救病历是医生了解患者病情、制定治疗方案的重要依据。

在记录病历时，需要准确详细地描述患者的基本信息、现场急救情况、生命体征监测、药物和治疗措施以及交接班和转运记录。

院前急救病历 xls

现病史：
既往史：糖尿病心脏病高血压脑血管疾病其他
皮肤（正常、苍白、发绀、潮红、湿冷、黄染）
头颈部：
胸
部：
肺部：
心
脏：
腹部：
脊柱及四肢：
辅助检查： 1、心电图 2、血糖（ mmol/L）3、CT 4、X线 5、彩超 6、心肌三项 7、D-二聚体 8、BNP
初步诊断：
鼻导管给氧面罩给氧心电监护建立静脉通道包扎止血固定电话医学指导催吐洗胃导尿吸痰急救处理膀胱灌注电除颤 CPR 气管插管气管切开环甲膜穿刺机械通气胸腔穿刺腹腔穿刺物理降温接
出诊医院：
姓名：
荆门市院前急救病历
性别: 男女
年龄：民族：汉族其他婚姻：是否
职业：农民、军人、工人、居民、学生、游客、职员、其他：
药敏史：
现场地址：家庭工地医院学校道路宾馆车站交通工具其他：
主诉：
（患者自述代述
）
急症类型:车祸外伤治安外伤工伤烧烫伤自杀其他外伤/ 猝死心梗高血压脑血管意外其他心血管 / 呼吸系统/ 消化系统/ 泌尿生殖系统/ 造血系统/ 内分泌系统与代谢系统/ 电击伤溺水/ 中暑酒精中毒有机磷中毒 CO中毒其他中毒/ 传染病/精神性疾病/ 妇产/ 儿科急症/ 五官/ 肿瘤/ 其他（重点病种：是否）
意识判断 ①清楚 ②嗜睡 ③模糊 ④谵妄 ⑤昏睡 ⑥昏迷
出诊医生：
出诊护士：
出诊司机：
接诊医生：
接诊护士：
交接时间：
年月日
生药物治疗：
救治结果：有效稳定无变化加重抢救后死亡（现场途中抢救室）

急救中心(站)院前急救病历

急救中心(站)院前急救病历
引言：急救中心(站)院前急救病历是急救医生在接诊和救治病人时记录的重要文书，它记录了病人的基本信息、病史、体征、诊断和治疗过程等内容，对于医生进行有效诊断和治疗起着至关重要的作用。

一、基本信息记录
1.1 记录病人的姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 记录病人的联系方式和家庭地址，便于后续联系和追踪
1.3 记录病人的职业和工作环境等信息，有助于医生分析病因
二、病史记录
2.1 记录病人的既往病史，包括慢性病、手术史等
2.2 记录病人的过敏史和药物过敏情况，避免误用药物引起不良反应
2.3 记录病人的家族病史，了解遗传病风险
三、体征记录
3.1 记录病人的生命体征，包括血压、心率、呼吸等
3.2 记录病人的疼痛程度和症状表现，有助于医生判断病情严重程度
3.3 记录病人的皮肤情况、瞳孔反射等体征，辅助诊断病情
四、诊断记录
4.1 根据病人的病史和体征，医生进行初步诊断，并记录在病历中
4.2 对病人进行必要的检查和实验室检验，记录检查结果和诊断依据
4.3 根据诊断结果，医生制定治疗方案，并记录在病历中
五、治疗过程记录
5.1 记录病人接受的急救措施和药物治疗，包括用药剂量和途径
5.2 记录病人的治疗反应和疗效，及时调整治疗方案
5.3 记录病人的转归和出院情况，为后续治疗和康复提供参考
总结：急救中心(站)院前急救病历是医生进行急救工作的重要依据，准确记录病人的基本信息、病史、体征、诊断和治疗过程，有助于医生快速准确地判断病情和采取有效治疗措施，提高急救效率和病人生存率。

院前急救病历

送达医院医务人员：医院接收医务人员：
病人去向：□住院 □留观 □门诊治疗 □回家 □转院 □其他
本通知书一式两份，医院保留原件。（注：在选择的项目以上“√”表示：无内容须以“－”表示）
瞳孔：□正常 □扩大 □缩小 □不等大
对光反射：□正常 □迟钝 □消失
与诊断相关的体检记录：
院前诊断：
现场治疗措施（在以下项目上用“√”表示）：
□开放气道 □吸痰 □吸氧 □辅助呼吸 □心电监护 □建立静脉通道
□物理降温 □止血 □包扎 □固定 □CPR □电除颤 □颈托固定
□其他
□指端血氧饱和监测 % □医疗急救
病历记录
患者姓名
性别
□男 □女
年龄
岁
民族
急救场所
□家中 □现场
联系电话
出诊地点
救护车到达时间
年月日时分
救护车离开时间
年月日时分
主诉：
现病史：
既往史：
过敏史：□无□有
病史提供人：与患者关系：
体格检查： T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg
神志：□清醒 □嗜睡 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷
□药物治疗：
院前病情转归：□成活 □死亡（□到达时已死亡 □现场抢救无效死亡 □途中死亡）
院前医疗急救医院名称：
院前医疗急救医师签名：
年月日时分
出诊结果：□送往医院 □拒绝送院 □转送上级医院
到达接收医院：□院前医疗急救医院 □
到达时间：月日时分
到达接收医院病情： P 次/分 R 次/分 BP mmHg 神志：

急诊急救病历

急诊急救病历病历编号：EMER-2021-001患者姓名：张三性别：男年龄：45岁联系方式：138********就诊日期：2021年8月15日主诉：剧烈胸痛、呼吸困难现病史：患者张三，男性，45岁，平时身体健康，无明显疾病史。

今日下午17:30左右突感剧烈胸痛，伴有呼吸困难，疼痛向左肩部放射。

疼痛程度逐渐加重，呼吸急促，出汗明显。

家属立即将患者送至急诊科就诊。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史，无药物过敏史。

个人史：患者张三无吸烟和酗酒习惯，平时饮食规律，无不良嗜好。

家族史：患者无家族遗传性疾病史。

体格检查：一般情况：患者意识清醒，面色苍白，表情痛苦，呼吸急促。

生命体征：血压160/100 mmHg，心率110次/分钟，体温36.8℃，呼吸频率26次/分钟，氧饱和度92%。

心肺听诊：心率快速，心律不齐，可闻及S3杂音，无明显杂音、奔马律及心包摩擦音。

肺部闻及少许湿性啰音。

腹部触诊：腹软，无压痛，肝、脾未触及。

辅助检查：心电图（ECG）：显示ST段抬高，T波倒置。

血常规：白细胞计数正常，血红蛋白水平正常。

血生化：心肌酶谱检查显示肌钙蛋白I（cTnI）升高，心肌肌酸激酶（CK-MB）升高，乳酸脱氢酶（LDH）升高。

心肌酶谱动态监测：连续监测心肌酶谱，显示肌钙蛋白I（cTnI）逐渐上升。

胸部X线片：显示心脏形态正常，肺纹理清晰。

初步诊断：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS），可能是非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）。

处理及治疗：1. 立即给予患者氧气吸入，维持呼吸道通畅。

2. 心电监护，连续监测心电图，观察ST段变化和心律情况。

3. 静脉通路建立，给予抗血小板药物（如阿司匹林）和抗凝药物（如肝素）。

4. 给予镇痛药物（如吗啡）缓解患者疼痛。

院前急救病历

药物治疗：
院前病情转归：□好转；□无变化；□加重；□死亡；□到达时已死亡；
□经现场急救无效；□途中死亡。
出诊结果：□拒绝治疗；□现场治疗；□送往医院；□拒绝送医院；□转送上级医院。
现场人员签字（警察：；亲属：与患者关系：；其他人：）
备注：
出诊医生：出诊护士：出诊驾驶员：
□1、拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。
□8、按照相关规定，为了保障及时给其他患者提供紧急服务，救护车不承担运送已经确定死亡的患者，请家属或代理人给予理解并配合我院工作。
患者签字：亲属签字：与患者关系：医生签字：
年月日时分年月日时分
□9、伤病员因病情危重现场抢救无效，经严格确定符合死亡标准和停止继续抢救法定标准。
患者签字：亲属签字：与患者关系：医生签字：
患者签字：亲属签字：与患者关系：医生签字：
年月日时分年月日时分
□2、拒绝回医院治疗的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。
患者签字：亲属签字：与患者关系：医生签字：
年月日时分年月日时分
□3、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品的
限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。发生以上情况你是否理解并同意转送？
□5、经过慎重考虑，拒绝医生建议，决定不送医院。
患者签字：亲属签字：与患者关系：医生签字：
年月日时分年月日时分
□6、救护车到达时，病员已离开现场。
患者签字：亲属签字：与患者关系：医生签字：
年月日时分年月日时分
□7、救护车到达时，病员心跳、呼吸已停止。

急救中心院前急救病历及告知

急救中心院前急救病历及告知一、急救中心院前急救病历急救中心院前急救病历是指急救中心在接收患者之前进行的病历记录。

它是一份重要的文档，记录了患者的基本信息、主诉、病史、体征、诊断和处理等内容。

下面是一份示例的急救中心院前急救病历：患者基本信息：- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：35岁- 职业：教师主诉：患者主诉胸痛、呼吸困难。

病史：患者无过去疾病史，无药物过敏史。

体征：- 血压：140/90mmHg- 心率：100次/分钟- 呼吸频率：20次/分钟- 体温：36.5℃诊断：根据患者的主诉、病史和体征，初步诊断为急性心肌梗死。

处理：- 给予患者氧气吸入，维持通畅呼吸。

- 快速建立静脉通道，给予硝酸甘油、阿司匹林等药物治疗。

- 安排患者进行心电图检查，评估心脏功能。

- 联络心内科专家，准备转运患者至心血管中心进行进一步治疗。

二、告知在急救过程中，告知是非常重要的一环，它涉及到患者和家属的知情权和选择权。

急救中心在进行告知时需要遵循以下原则：1. 真实性原则：告知内容必须真实、准确，不得隐瞒或歪曲事实。

2. 适度原则：告知内容应当适度，不宜过于详细或过于简单。

3. 语言易懂原则：告知内容应使用患者和家属易懂的语言，避免使用医学术语。

4. 重复确认原则：告知内容应进行反复确认，确保患者和家属理解并接受。

以下是一份示例的告知内容：患者及家属告知：根据我们的初步诊断，您的丈夫张三可能患有急性心肌梗死。

这是一种严重的心脏疾病，需要进行进一步的治疗。

我们已经采取了紧急的措施，包括给予氧气、药物治疗等。

现在我们将尽快将您的丈夫转运至心血管中心，由专家进行进一步的诊断和治疗。

请您放心，我们的医护人员将全程陪护，确保您的丈夫得到最佳的治疗和护理。

在转运过程中，我们将继续监测他的生命体征，并及时调整治疗方案。

同时，我们也会与心血管中心的专家保持紧密联系，确保医疗过程的连贯性和协调性。

在治疗过程中，您的丈夫可能需要进行一些检查和治疗，比如心电图、血液检查、介入手术等。