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入院记录

姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县

性别:男入院日期:2012年03月21日9时

年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时

婚姻:已婚发病节气:春分第二天

职业:无病史陈述者:本人可靠

民族:汉住址:新建县xxxxx

主诉:右侧肢体活动不利二月

现病史:患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋

转,无恶心呕吐,送当地医院,当时测血压:200/100mmHg,查头颅CT示:脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治

疗,病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利,为求进一步康复,故来本院就

诊。

既往史:高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病

接触史否认手术、外伤、输血史,否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。

其他情况:出生于原籍,无不良生活史,无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚,爱人及子女体健,家族遗传病史及先天性疾病史。

体格检查

T :36.5℃ P :85次/分 R: 21次/分 BP:140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清,精神软。舌淡,苔白腻,脉弦。全身皮肤无黄染

及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,

言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,

右Babiski征阳性。

辅助检查:暂缺

初步诊断:

中医诊断:中风

气虚血滞,脉络瘀阻

首次病程记录

2012-03-21 09:00Am

患者xxxxx,男,68岁,农民,江西新建人,右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。

患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋转,无恶

心呕吐,送当地医院,当时测血压:200/100mmHg,查头颅CT示:脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗,病

情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利,为求进一步康复,故来本院就诊。查

体:T :36.5℃,P :85次/分,R: 21次/分,BP:140/80mmHg,发育正常,营养良好,神清,精神软。舌淡,苔白腻,脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸

廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,

左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。

辅助检查:暂缺

辨病辨证依据:

中医辨病依据:根据患者右侧肢体活动不利,伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变

浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ

级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反

射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性等,中医诊断为:中风。

中医辩证依据:根据患者右侧肢体活动不利,伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变

浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ

级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反

射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性,舌淡,苔白腻,脉弦等,辩为:气虚血滞,脉络瘀阻。

病因病机分析:年老体衰,元气既虚,致气虚不能鼓动血脉运行,血行乏力,

脉络不畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉,则见半身不遂,肢体瘫软;血行不畅,

经脉失养,故见肢体麻木;瘀血内停,气虚血不上荣故面色晄白;心脉失养,故

心自悸动;气虚不摄,则自汗,短气乏力,舌淡,苔白腻,脉弦为气虚血瘀之象。

中医病证鉴别:1.中风与痉证痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张

为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后,抽搐时间长,无半身不遂,口眼歪斜等

症状。

2.中风与痿证痿证可以有肢体瘫痪,活动无力等类似中风之表现,痿证一

般起病缓慢,以双下肢瘫痪或四肢瘫痪,或肌肉萎缩,筋惕肉瞤多见,起病时无

神昏。

3.中风与痫证痫症发作时起病急骤,突然昏仆倒地,但痫症为阵发性神志

异常的疾病,卒发仆倒时常口中作声,如猪羊啼叫,四肢抽搐而口吐白沫;痫证

之神昏多为时短暂,移时可自行苏醒,醒后一如常人,但可再发。

西医诊断依据:

(1)50岁以上。高血压病史10余年。

(2)临床症状:右侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋转,无恶心呕吐等。

(3)体征:BP:140/80mmHg

(4)伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫

步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅

感觉存在,右Babiski征阳性。

西医鉴别诊断:本病需与脑出血相鉴别。脑出血常于体力活动或情绪激动时

发病,发作时常有反复呕吐,头痛和血压升高,病情进展迅速,常出现意识障碍,

偏瘫和其他神经系统局灶症状。多有高血压病史,腰穿脑脊液多含血和压力增高。头部CT及MRI可明确诊断。

诊断:

中医诊断:中风

气虚血滞,脉络瘀阻

西医诊断:1.脑梗塞

2.高血压病一级

治则治法:益气养血,化瘀通络

方药:补阳还五汤加减

黄芪30g 当归10g 赤白芍各20g 川芎10g 桃仁10g 红花6g 地龙10g 党参15g 鸡血藤30g 桑枝30g 桂枝10g 怀牛膝6g 独活10g 杜仲15g 桑寄生20g

×7剂服法:水煎服,每日一剂,每次150ml,每日二次。

针灸:肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑,平补平泻

针法,每日一次,留针30分钟。

推拿:治宜益气通络,推拿在脊柱两侧,患侧为主按揉,患肢肌肉以揉捏法

为主,配合四肢关节的屈伸等运动,患侧上肢屈肌,下会伸肌为手法刺激重点,

并用擦法刺激手足阳明经筋皮部为重点,手法宜轻柔,并可根据缪刺方式,在肢

体健侧交叉取穴。隔天一次,十次为一疗程。

西医治疗:

(1)一般治疗:卧床休息,保持安静,避免情绪激动。

(2)降低颅内压,消除脑水肿。抗凝溶栓,扩张血管。

(3)其他对症手段。

辨证调护:

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