最新中医中风住院病历.pdf
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入院记录
姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县
性别:男入院日期:2012年03月21日9时
年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时
婚姻:已婚发病节气:春分第二天
职业:无病史陈述者:本人可靠
民族:汉住址:新建县xxxxx
主诉:右侧肢体活动不利二月
现病史:患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋
转,无恶心呕吐,送当地医院,当时测血压:200/100mmHg,查头颅CT示:脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治
疗,病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利,为求进一步康复,故来本院就
诊。
既往史:高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病
接触史否认手术、外伤、输血史,否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。
其他情况:出生于原籍,无不良生活史,无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚,爱人及子女体健,家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查
T :36.5℃ P :85次/分 R: 21次/分 BP:140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清,精神软。舌淡,苔白腻,脉弦。全身皮肤无黄染
及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,
言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,
右Babiski征阳性。
辅助检查:暂缺
初步诊断:
中医诊断:中风
气虚血滞,脉络瘀阻
首次病程记录
2012-03-21 09:00Am
患者xxxxx,男,68岁,农民,江西新建人,右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。
患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋转,无恶
心呕吐,送当地医院,当时测血压:200/100mmHg,查头颅CT示:脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗,病
情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利,为求进一步康复,故来本院就诊。查
体:T :36.5℃,P :85次/分,R: 21次/分,BP:140/80mmHg,发育正常,营养良好,神清,精神软。舌淡,苔白腻,脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸
廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,
左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。
辅助检查:暂缺
辨病辨证依据:
中医辨病依据:根据患者右侧肢体活动不利,伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变
浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ
级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反
射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性等,中医诊断为:中风。
中医辩证依据:根据患者右侧肢体活动不利,伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变
浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ
级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反
射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性,舌淡,苔白腻,脉弦等,辩为:气虚血滞,脉络瘀阻。
病因病机分析:年老体衰,元气既虚,致气虚不能鼓动血脉运行,血行乏力,
脉络不畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉,则见半身不遂,肢体瘫软;血行不畅,
经脉失养,故见肢体麻木;瘀血内停,气虚血不上荣故面色晄白;心脉失养,故
心自悸动;气虚不摄,则自汗,短气乏力,舌淡,苔白腻,脉弦为气虚血瘀之象。
中医病证鉴别:1.中风与痉证痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张
为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后,抽搐时间长,无半身不遂,口眼歪斜等
症状。
2.中风与痿证痿证可以有肢体瘫痪,活动无力等类似中风之表现,痿证一
般起病缓慢,以双下肢瘫痪或四肢瘫痪,或肌肉萎缩,筋惕肉瞤多见,起病时无
神昏。
3.中风与痫证痫症发作时起病急骤,突然昏仆倒地,但痫症为阵发性神志
异常的疾病,卒发仆倒时常口中作声,如猪羊啼叫,四肢抽搐而口吐白沫;痫证
之神昏多为时短暂,移时可自行苏醒,醒后一如常人,但可再发。
西医诊断依据:
(1)50岁以上。高血压病史10余年。
(2)临床症状:右侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋转,无恶心呕吐等。
(3)体征:BP:140/80mmHg
(4)伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫
步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅
感觉存在,右Babiski征阳性。
西医鉴别诊断:本病需与脑出血相鉴别。脑出血常于体力活动或情绪激动时
发病,发作时常有反复呕吐,头痛和血压升高,病情进展迅速,常出现意识障碍,
偏瘫和其他神经系统局灶症状。多有高血压病史,腰穿脑脊液多含血和压力增高。头部CT及MRI可明确诊断。
诊断:
中医诊断:中风
气虚血滞,脉络瘀阻
西医诊断:1.脑梗塞
2.高血压病一级
治则治法:益气养血,化瘀通络
方药:补阳还五汤加减
黄芪30g 当归10g 赤白芍各20g 川芎10g 桃仁10g 红花6g 地龙10g 党参15g 鸡血藤30g 桑枝30g 桂枝10g 怀牛膝6g 独活10g 杜仲15g 桑寄生20g
×7剂服法:水煎服,每日一剂,每次150ml,每日二次。
针灸:肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑,平补平泻
针法,每日一次,留针30分钟。
推拿:治宜益气通络,推拿在脊柱两侧,患侧为主按揉,患肢肌肉以揉捏法
为主,配合四肢关节的屈伸等运动,患侧上肢屈肌,下会伸肌为手法刺激重点,
并用擦法刺激手足阳明经筋皮部为重点,手法宜轻柔,并可根据缪刺方式,在肢
体健侧交叉取穴。隔天一次,十次为一疗程。
西医治疗:
(1)一般治疗:卧床休息,保持安静,避免情绪激动。
(2)降低颅内压,消除脑水肿。抗凝溶栓,扩张血管。
(3)其他对症手段。
辨证调护: