非小细胞肺癌立体定向放疗进展

非小细胞肺癌立体定向放疗进展
早期非小细胞肺癌的标准治疗仍然为手术切除，但因内科原因不适合手术的患者在很多治疗指南中，立体定向放射治疗（SRT）成为根治性治疗的首选。

经过几十年的发展，SRT在非小细胞肺癌中的治疗中已经取得了较为肯定的效果，本文就将SRT在非小细胞肺癌中的应用中疗效和设备、技术等进行简单综述。

标签：非小细胞肺癌；放疗；立体定向放射治疗；进展
肺癌作为常见的恶性肿瘤，在过去30年中我国肺癌的发病率上升了465，在城市人口中其发病率最高，且死亡率居常见恶性肿瘤的首位。

在肺癌患者中，发病率居首位的是非小细胞肺癌。

早期非小细胞肺癌的治疗方法包括手术、化疗和放疗。

其中放疗成为发展较为迅速的治疗方式[1]。

1概况
自瑞典神经外科专家Lars Leksell 在1951 年提出立体定向放射手术概念以来，立体定向放射治疗（SRT）已经历了50 年的历史发展过程。

所谓SRT 即利用立体定向装置、CT、核磁共振和X 射线减影等先进影像设备及三维重建技术确定病变和邻近重要器官的准确位置和范围，利用三维治疗计划系统确定X（γ）射线SRT的线束方向，精确地计算出靶区与邻近重要器官间的剂量分布计划，使射线对病变实施”手术” 式照射。

SRT与常规的外照射相比具有靶区小单次剂量高、靶区定位和治疗立体定向参数要求特别精确，靶区与周边正常组织之间剂量变化梯度大，射线从三维空间分布汇聚于共同的靶位等特点。

小野集束照射形成的高剂量大梯度变化突出了靶区定位精度的要求，使其成为立体定向治疗的第一要素。

2放疗机理
SRT杀死肿瘤的机理可能与常规分割放疗不同常规分割剂量放疗模式照射后，肿瘤细胞主要通过细胞凋亡来实现；随着分割剂量的递增，肿瘤细胞以肿胀为基础的坏死明显增强，即出现胀亡。

胀亡是一种与凋亡完全不同的死亡方式，具有细胞膜通透性、增加细胞膜完整性破坏。

DNA裂解为非特异性片段！细胞核溶解并伴有炎症反应的特殊形态学特征。

而且作用1～6 h后可发生快速的内皮细胞凋亡，之后2～3d内结构完整的细胞也出现死亡。

3设备与配置
与普通外照射不同，体部立体定向放射治疗必须具备一个立体定位框架（适配器），此适配器是联系影像定位和治疗摆位的核心部件。

在患者被适配器固定的基础上，建立患者与适配器间的坐标系统，进行轴方向的定位。

在患者固定于适配器后，需拍摄（CT/MRI/X光定位片）等放射影像资料，在此放射影像资料上所确定的靶区才会显示在相应于适配器的x、y、z轴坐标系内完成定位。

适配
器的作用为了提高立体定向放射治疗的定位及摆位精度，降低靶区的位移误差。

目前SRT治疗早期非小细胞肺癌中采用的设备和治疗流程主要有以下几种：具备Coheam CT的直线加速器；射波刀为基础的实时追踪治疗；体部伽马刀和直线加速器[2-4]。

4技术要点
减少摆位误差和呼吸运动对放疗的影响是建立SRT技术治疗早期非小细胞肺癌的关键。

4.1在线影像引导放疗（IGRT）的质量保证与控制，主要与所选择的影像引导设备有关。

目前应用于SBRT的影像引导设备，概括起来讲，主要是从成像射线的性质：千伏（KV）级或兆伏（MV）级；用于引导的图像为两维或三维；若用于引导的图像为CT影像，成像的方式为锥形束或扇形束，进行区分”将这些特性进行不同的排列组合，通过具体的机械设施来实现这些排列组合，可以形成具有各自特点，适合于不同的患者的IGRT设备。

但是，所有IGRT技术的质量保证与控制均需要围绕以下几个方面内容展开：加载影像引导设备后与原有治疗计划系统和治疗系统的连接；机械精准程度；所成影像的图像质量；图像配准方法；患者体位校准的精准程度”不同的放疗中心，需要根据自己所拥有的IGRT 设备和其发挥的主要作用，形成适合自己中心的质量保证体系。

4.2目前的呼吸运动干预技术主要包括以下几种形式：在一定时间段内控制呼吸；选择特定呼吸周期给予肿瘤投照；在影像获取手段上进行改进，用以确定个体化IGTV，对呼吸运动本身并不干预；跟踪技术。

呼吸运动干预方式的选择主要与患者的肺功能，肿瘤随呼吸运动的幅度来进行选择。

呼吸运动干预的关键是为适合的患者选择适合的干预措施，兼顾患者的治疗时间和耐受程度。

呼吸干预技术的质量保证体系，主要包括：根据每种呼吸干预技术本身进行的质量保证与控制，干预技术的可重复性，与IGRT技术和治疗系统的衔接。

4.3早期非小细胞肺癌的准确诊断早期非小细胞肺癌的准确诊断就凸显的尤为重要，特别是纵隔淋巴结是否有转移的判断（N分期）。

目前，常用的N分期检查手段包括：胸部CT/PET/CT和纵隔镜检查。

胸部CT诊断肺癌纵隔淋巴结转移的敏感性为61%，特异性79%；FDG一PET/CT诊断肺癌纵隔淋巴结转移的敏感性为85%，特异性90%。

用于PET/CT检查较CT增加了肺癌纵隔淋巴结转移诊断的敏感性和特异性，所以有学者就探讨PET/CT是否可以代替纵隔镜检查这一黄金标准，用于肺癌患者纵隔淋巴结分期检查，从而减少患者的创伤[5-8]。

5疗效综述
Grills等进行的一项肺癌楔形切除与SBRT的对比研究，随访30个月发现，除了局部复发率SBRT低于楔形切除有显著差异外，区域复发、远处转移、总生存率等均无显著差异。

目前针对SBRT 的实践性研究对于剂量分割尚无明确标
准。

Timmerman等的统计显示，在美国应用较多的剂量分割为20～22Gy×3GY，而来自Onishi等的研究表明，日本普遍采用12Gy×4和10 Gy×5f。

CALGB 39904试验前瞻性研究了I期T1N0或T2N0非小细胞肺癌三维适形放疗大分割的剂量爬坡试验。

证实了三维适形放疗大分割的模式3.5Gy×20f，共70Gy，有效率77%，总生存期和无进展生存期分别为38.5和28.6个月[9]。

6结论
SRT治疗不能手术或者是不愿手术的早期非小细胞肺癌患者的临床研究给早期非小细胞肺癌非手术治疗领域带来了新的惊喜，并有应用于可手术早期非小细胞肺癌患者的潜在研究价值。

但是，这项技术是以近年来放疗领域取得重要进展的一些技术为基础的，同时也要注意到这一方法与常规放疗不同所为临床医生带来的挑战，而不是盲目的单纯的增加放疗剂量，而忽略诸多实施要点，不仅不能给患者带来获益，甚至可能造成遗憾。

参考文献：
[1]居小萍，肖作平，王春刚，等.立体定向放射治疗非小细胞肺癌的临床分析[J].中国癌症杂志，2006，16（2）：145-147.
[2]芦东徽，郝文胜，费振乐，等.X刀立体定向放射治疗非小细胞肺癌的临床研究[J].中国肿瘤临床与康复，2007，14（1）：44-46.
[3]任正婷，崔迪，任晔，等.伽玛刀立体定向放疗早期非小细胞肺癌疗效及生存质量分析[J].中华放射医学与防护杂志，2012，32（6）：621-625.
[4]张胜，曹远东，孙新臣，等.老年Ⅰ期非小细胞肺癌立体定向放疗疗效观察[J].东南大学学报（医学版），2013，32（1）：67-70.
[5]安有明，黄润生，吴彩珍，等.立体定向放疗治疗早期非小细胞肺癌[J].临床肺科杂志，2008，13（5）：577-579.
[6]于洪，温凤云，张娜，等.非小细胞肺癌放疗时机和放疗方式的临床决策[J].医学与哲学，2009，30（12）：11-13，43.
[7] 庞晓琳，马燕，刘灵慧，等.非小细胞肺癌患者应用立体定向放疗对其复发率与远处转移率的影响[J].安徽医药，2014（8）：1473-1474，1475.
[8] 王艳阳，傅小龙.早期非小细胞肺癌立体定向放疗研究进展[J].中国癌症杂志，2008，18（6）：466-469.
[9]Timmerman R，Paulus R，Galvin J，et al.Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung cancer[J].JAMA，2010，303（11）：1070-1076.编辑/申磊。