水痘流行病学调查表

水痘流行病学调查表

患者姓名： 性别：男♉♉女♉♉ 年龄♉♉ 托幼机构或学校

户主姓名： 详细住址： 电话：

发病日期： 年 月 日，初诊： 月 日 初诊医师：

初诊单位： 报告日期： 月 日

临床症状： 发热 ℃ 倦怠不安 食欲不振 结膜充血

咳嗽 抽风 其他： 出痘： 月 日，在发热后第 天，持续 天

出痘部位：头颈部 、胸部 、背部 、腹部 、上肢 、下肢 、

其它：

密度：多、少 其它：

临床检验结果 ： 月 日

抗体测定：第一次 月 日 第二次： 月 日

并发症： 肺炎 气管炎 脑炎 化脓性皮炎 ；

既往发病史： 麻疹 年 月 风疹 年 月 猩红热 年 月

幼儿急疹 年 月 流行病学情况：病前 天曾接触过水痘病人或疑似病人，

接触地点：同屋 同班 同楼 邻居 医院、门诊 外出走亲地点（详细地址）：

水痘疫苗接种情况：

被动免疫情况： 年 月 日，接种丙种球单白 毫升

治疗经过：经治单位 门诊、住院计 天

用药：∙

最终诊断：

预后：治愈 月 日，死亡 月 日 时

调查单位：

调查时间： 年 月 日 调查人：